回益生菌：關於beta阻斷劑的前世今生

來源: 惡俗老狼於 2014-10-07 06:51:23 [檔案] [博客] [舊帖] [給我悄悄話] 閱讀數 : (44105 bytes)

本帖於 2014-10-07 06:59:37 時間, 由普通用戶惡俗老狼編輯

回益生菌：關於beta阻斷劑的前世今生

引言：本文討論關於beta在圍手術期的應用，關於Poldermans數據造假的問題暫不討論。

1.   益生菌兄的中文翻譯與原文有較大出入，有吸引眼球之嫌。
原文提到：“Cole and Francis calculated that this guideline。。。may have been responsible for as many as 800,000 deaths over 5 years in Europe. ”
也就是說其結論是基於根據某篇論文（後麵再詳細討論這篇論文）的數據來推算，或許可能造成5年多達80萬人死亡。
注意關鍵詞有兩個：一個是calculated（推算），一個是may have（或許可能）。而不是您所說的：“。。。。應用指南，5年造成多達80萬人死亡。”

2.   《福布斯》這篇評論引用的Cole和Francis論文，雖然是meta-analysis(綜合分析性論文)，但實際上，它在很大程度上是基於一篇論文（詳見下麵的討論）。
這篇meta-analysis分析了關於beta阻斷劑在圍手術期應用的9篇論文數據（以及被打假的Poldermans的兩篇論文），病人總人數達1萬多人。
但是詳細看一下這9篇論文，不難發現，其中最有意義的一篇論文（POISE trial），病人總數量占到8千，也就是說占到這篇文章分析9篇論文中病人總量的80%以上。這就不可避免地造成這篇綜合分析結果會很大程度上向這一篇論文傾斜。
而正是POISE trial這篇論文提到圍手術期beta阻斷劑會增加中風風險及死亡率。

3.   關於POISE trial。
這是一篇2008年發表於《柳葉刀》雜誌的關於圍手術期beta阻斷劑的論文。這在當時是一篇震撼醫學界“三觀”的論文。因為圍手術期用beta阻斷劑，在很多醫生眼裏就像聖經或紅寶書一樣神聖不可動搖，但這篇文章改變了醫生對此的看法。
圍手術期beta阻斷劑的作用是：降低心率，減少圍手術期心梗發病率，從而降低死亡率。
但是POISE trial發現，圍手術期beta阻斷劑雖然確實降低了圍手術期的心梗發生率，但與此同時，它又增加了圍手術期中風的發生率，造成總死亡率的增加。
對於POISE trial的質疑和批評：在此臨床試驗中，一個是beta阻斷劑的用量太高，另一個是開始得太晚，為了達到有效控製心率，而造成不必要的低血壓，進一步導致中風發病率及死亡率的上升。

4.   目前醫學界對於beta阻斷劑在圍手術期應用的共識。
目前醫學界的主流認識是:在圍手術期合理應用beta阻斷劑，有利於降低圍手術期心梗，從而降低死亡率。
那麽什麽是“合理”呢？這個還沒有一個統一的指南。一般認為最好在手術前1周-1月開始服用beta阻斷劑，以心率降低到60-70以下為準，如果出現低血壓等副作用，需要及時調整或停藥。（注:POISE trial是所有病人統一劑量，手術前2-4小時開始服用，持續30天）。
這有點像關於ICU病人嚴格血糖控製會增加死亡率一樣：一般醫學界認為，ICU病人良好的血糖控製，有利於其康複。但臨床試驗表明：如果血糖控製太嚴格（80-108之間），反而會導致低血糖的大量發生，而導致死亡率增加。

總之，所有（藥物）治療措施都是雙刃劍，如果太苛刻地追求“完美”---追求其效果的最大化，反而有可能導致陽盛陰至，物極必反。
雖然現在圍手術期beta阻斷劑的應用仍然是主流，但越來越多的醫生開始反思其應用的“合理性和科學性”，越來越多的相關文章也在不斷湧現。但是除非有一個設計非常合理的臨床試驗證明beta阻斷劑確實有害，它在圍手術期的應用不會因為某一兩篇論文造假而有太大改變。