司徒醫生手記（6）：他汀肌肉痛
一年多前，我看過一個六十歲的病人。
他是一位 診所經理，很聰明又理性。
總體來說身體還不錯，唯一的問題是膽固醇非常高。服藥引起肌肉痛。
他說自己三十歲體檢時，總膽固醇接近 300 mg/dL，LDL 約 190 mg/dL，甘油三酯也接近 300 mg/dL。
當年在亞利桑那，他的內科醫生給他開了 pravastatin。膽固醇很快降到正常。但血檢發現 CK 升到三百多 U/L。
醫生有些擔心，於是停藥，改成 cholestyramine（膽酸結合劑）。這個藥能降一點。總膽固醇大約 250 mg/dL，LDL 140 mg/dL 左右。這個水平顯然還是太高。心血管風險太大了。
之後二十多年，他幾乎試過所有常見的降膽固醇藥：Lipitor、Lescol、Crestor 等。也會診了多位專家。
情況大致相同：吃藥 12 到 24 小時 後，就開始出現症狀。有時手腕痛，有時 跟腱（Achilles tendon）痛，有時像 plantar fasciitis。
有時半夜突然被痛醒，小腿或跟腱出現 抽筋（spasm）。
後來心髒科醫生建議他來看神經科。
檢查其實都正常：
神經肌電圖正常，CK 正常，甲狀腺功能正常，肝腎功能正常，B12 正常。
我又加做了兩個比較專門的檢查：
anti-HMGCR antibody
anti-SRP antibody
這是為了排除 statin-related immune myopathy。
結果也都正常。
我又看了一下時間關係。
每次吃藥 一兩天就開始痛。這其實有點奇怪。因為那時 LDL 還沒有真正降下來。所以很難說是“膽固醇降低”本身造成的症狀。
我當時想：免疫性的問題基本排除了。心理因素也解釋不了半夜痛醒。剩下的可能，是 細胞能量代謝。statin 有時會影響 線粒體功能。
而這個病人還有一個特點：幾乎不運動。
於是我給了他一個很簡單的建議：每天晚飯以後，出去走 十分鍾。
他說一個人走路有點無聊。
我說，那就 養隻狗。
一個月後他回來複診。他說：現在腳不痛了。
而且 Crestor 5 mg 一周可以吃兩次。
我有點意外。
過一陣他又回來。他說現在可以 一周三次。複查 LDL 已降到 98 mg/dL。
對於 primary prevention 來說，這個數字已經可以接受。
這時我又注意到一件事。他的 Vitamin D 是 28 ng/mL，稍微偏低。於是補充了 Vitamin D。
兩個月後複查，情況更穩定。
這個病例讓我印象很深。
他汀引起的肌肉痛，其實很常見。
很多病人吃幾次以後就放棄了。
我把這個病例寫出來，並不是要證明什麽，更不是一篇學術研究。
隻是一個想法：有時候在準備放棄一種治療之前，能不能再多想一步？能不能從機理上想一想：問題到底在哪裏。
一點運動，一點維生素 D，－點鎂、一點Q 10有時就能改變很多事情。
對我來說，這也是一個很有成就感的病例。一個六十歲的人，LDL 從 190 mg/dL 降到 98 mg/dL。如果長期維持下來，他未來十年發生 心血管事件或中風的風險，大約可以減少 三四成。
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