病人1： 50多歲、女。過去史高血壓和腎結石。一天，右側腰痛，來到醫院。根據入院誌，病人右側腰痛，恥骨上方痛半天。化驗：尿常規陽性，白細胞 18。CT 發現右側輸尿管和膀胱接口的地方，有一個3mm 的石頭。右側腎髒有一點腎積水。
急診室馬上找泌尿科。泌尿科馬上安了支架。我有時候搞不清楚為什麽要安支架。輸尿管結石，特別是這種小結石，把石頭取出來就完了。輸尿管沒有狹窄，安支架幹什麽？安支架收一次錢，取支架再收一次錢。
病人當天被內科收入院。診斷是：
1.複雜性尿路感染（意思是包括了腎盂腎炎）
2.嚴重敗血症
上了一個藥Zosyn,這是個廣譜強效的抗菌素。不少醫生的習慣，隻要是嚴重感染，或者以為是嚴重感染，就要上這種大炮級抗菌素。上什麽抗菌素，應該根據可能是什麽細菌而定，而不是根據病情輕重而定。
掃完入院誌，我想：這個病人究竟有沒有尿路感染，該不該上抗菌素？ 隻有問了病人才知道，入院誌沒有給我足夠的線索。
查房再問病史。病人入院當天下午，突然發生右側腰部疼痛，疼痛又放射到恥骨上方。到了急診室。泌尿科醫生安上支架後，疼痛就消失了。發作以前病人正常，沒有發燒發冷，沒有尿急尿頻尿痛。
這個病人是典型的腎結石絞痛。結石從輸尿管上方向下移動，移動的過程中刺激輸尿管，引起劇烈疼痛。估計結石一直往下掉，掉到膀胱。結石掉出去一段時間後，輸尿管受到的刺激損傷恢複，於是疼痛消失。泌尿科醫生安支架，和疼痛消失，也許隻是偶然同時發生，沒有因果關係。
這個病人沒有尿路感染，更沒有敗血症。白細胞升高怎麽回事？急性病變，都可能引起白細胞升高。
我把抗菌素停掉。再觀察一天，沒有意外就讓病人出院。等一天，主要是因為馬上讓病人出院，太傷人情。 此外要看看泌尿科有什麽意見。
第三天：查了一下計算機。病人白細胞降到14。 血培養沒有細菌。尿液是泌尿科從腎盂那裏取的尿液，培養陰性。泌尿科醫生說他們等幾個星期後，再看病人。估計是要取支架。
出院吧。
病人 2：男、60 多歲。一天，腎髒科醫生打電話，要我收這個病人。他說： 這個病人慢性腎功不全，現在惡化，肌酐將近700 mmol/L。 需要住院開始透析。肌酐這麽高，而且是慢性腎功不全逐漸惡化，看來有透析指征。
病人入院後，都是腎髒科醫生在管，沒我什麽事。每天說聲Hello就完成任務。
出於習慣把病人資料看了一下。病人過去史糖尿病，糖化血紅蛋白 8.2%，不算太高。高血壓，入院時血壓150/80，也不算太高。病人兩年前，肌酐是190 左右，也是稍微高一點。什麽原因，使他兩年內腎功急劇惡化，到了要透析的地步？
去看病人。先問高血壓，血壓過去幾年基本正常。又問糖尿病，家中血糖，平均8-9，比較高，但是這種血糖不至於導致腎功如此迅速惡化。病人最近兩年沒有換什麽藥。很少吃消炎鎮痛藥，沒有用過慶大黴素一類抗菌素。吃喝正常，沒有脫水。問了半天，找不到腎功急劇下降的原因。
給腎髒科醫生發了個短信，問他是什麽原因，導致病人兩年，從肌酐190， 發展到了腎衰？他回答說：兩年時間並不短，糖尿病就可以導致腎衰。他的回答，與其說是在分析原因，不如說是為他自己辯護。我本想告訴他： 病人的糖尿病並不太嚴重，不至於引起腎衰。算了吧，說了也沒用。
入院第三天，腎髒科醫生讓病人出院。
美國加拿大常規， 病人腎小球濾過率低於60 ，就要推薦給腎髒科醫生。主要的目的，就是要防止病人發展成腎衰。或者至少延長發展到腎衰的時間。腎小球濾過率低於60 就要推薦給腎髒科醫生，這個標準我認為太鬆，很多病人實際上沒有腎髒毛病。但是，如果腎髒功能在不斷惡化，腎髒科醫生就應該花功夫找原因，糾正原因，防止或者延緩惡化。搞不清楚上麵這個病人，腎髒科醫生這兩年在幹什麽。估計他什麽也沒有幹。每次病人去看他，對病人彬彬有禮，然後打發了事。肌酐升高不是問題，沒必要操心。透析就是了。每增加一個長期透析病人，腎髒科醫生就增加一筆源源不斷的收入。慢性腎功不全病人，被腎髒科醫生忽視，發展成了腎衰，還是運氣好的。急性腎功不全病人，找腎髒科會診。腎髒科醫生不是想方設法保護病人的腎髒，而是輕率地透析，然後長期透析，報廢病人的腎髒。有多少病人，這麽倒黴？
這隻是我的猜測而已。
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