病人男，將近80歲。過去史：食管炎、下肢靜脈血栓、慢性肺阻、高血壓和骨質疏鬆。一天，右上腹部疼痛，來到醫院。化驗脂肪酶升高。 CT 發現膽囊結石，胰腺腫脹。此外肺髒下部浸潤。
收入院，入院診斷： 1胰腺炎。 治療簡單，禁食輸液鎮痛。2 肺炎。上了一個抗菌素 Zosyn。這是大炮級抗菌素，廣譜強效。我一般避免使用，除非真的有應用指征。但是現在已經用的很濫了。
我接手時，病人已經住院三四天。看了一下入院誌和逐日誌。這種病人簡單，大概過一兩天就可以出院
查房： 病人看起來急性病容， 臉紅，有一點焦急不安。肺上沒有什麽囉音， 呼吸的聲音好像很弱。服部有一點脹， 但是沒有壓痛和反跳痛。
病人已經開始吃流質飲食。看來確實是一個簡單的病人。查完病人，說了幾句就準備離開。病人的太太和女兒也在病房。他女兒說，她現在最關心的是病人的肺髒。病人呼吸困難嚴重，而且需要氧氣三升。 病人以前在家裏沒有這種情況。他女兒是另一個醫院的護士。我說，根據我看到的資料，病人有肺炎，可以引起呼吸困難和低氧血症。不過，我不想輕易下結論，我得再仔細查一查，看是不是其它原因。
查完房， 把幾個重病人處理完，然後查這個病人。病人的胸片，雙肺下部有一點浸潤。可以說有肺炎，但是肺炎很輕微， 不應該引起低氧血症。CT沒有發現肺動脈栓塞。再把CT看了一看。 有幾塊小的片狀浸潤，還有一個1.5厘米左右的空洞，好像有一點早期纖維。這個病人可能有一點早期肺氣腫，低氧血症有可能發生。但是病人住院以前不需要氧氣，早期肺氣腫可能不是原因。再仔細看看肺髒， 好像有彌漫性的毛玻璃浸潤。這個病人會不會有隱源性組織性肺炎？翻來覆去看了兩次，並不是很像。但是找不到其他原因, 就按照隱源性組織性肺炎治療吧。這種肺炎我以前講過，和自身免疫有關。治療就是上皮質激素。下醫囑地塞米鬆， 10毫克靜脈注射每天兩次。
第二天早晨查房，病人說他感覺好多了。病人看起來還是急性病容， 臉還是那麽紅， 但是顯得有精神。病人太太和女兒還是在病房，坐在同一個地方。兩個人非常高興。我也高興，一槍命中，神槍手啊。病人仍然需要氧氣三升， 沒有改善。我想， 也許是症狀首先改善，低氧血症改善要慢一點。
第三天和第二天一樣， 病人精神好，還是需要氧氣三升。
我是不是搞錯方向了？一個藥用了幾天，症狀沒有改善，我就懷疑診斷和治療是不是正確。一個藥用了一天，症狀就奇跡般地改善，我也懷疑。這個病人，兩個疑點都有，更要懷疑。
病人診斷是肺炎，用抗菌素Zosyn。這個抗菌素可以殺死大部分細菌，但是對於非典型微生物如支原體沒用。肺炎一般是肺炎球菌感染，還可能有非典型微生物感染。後者更常見於老年病人。治療一般是用Rocephin 針對肺炎球菌, doxycycline 或者Zithromax 針對非典型維生物。病人隻用了Zosyn，也許非典型維生物沒有被殺死。肺炎沒有得到很好的控製, 因此低氧血症沒有改善。
那麽， 病人為什麽感覺很好呢？皮質激素有可能讓人感覺好，精神好。我以前遇到過類似的病人， 用了皮質激素以後，症狀馬上改善。但是過了幾天，低氧血症仍然沒有明顯改善，症狀又逐漸惡化。我決定給病人加抗菌素doxycycline 。
又過了一天， 病人還是需要三升氧氣。我究竟是什麽地方判斷錯了？也許病人的肺髒本來就這麽糟， 隻是以前他自己和家屬都不知道而已。不過，隻有排除了其他所有可能， 才能說是這個原因。
照常規，病人氧飽和度超過90%，護士應該下調氧氣，直到完全去掉氧氣。我想起，有的護士比較懶，或者說不那麽警覺。 病人一旦給了氧氣，想不到要逐漸下調。我決定自己把病人的氧氣去掉，看看病人的反應。第五天查房，我讓護士給我一個氧氣儀。 到了病房，把氧氣關掉。 然後看氧飽和度。有氧氣的時候，病人的氧飽和度是96%。去掉氧氣以後，下降到92%。隻要超過90%，就可以接受。護士說，要等10分鍾才算數。我說：我哪有時間等10分鍾。她說，氧飽和度低於90%， 測氧儀要發警報，我用不著在病房裏等。這樣好。我離開病房繼續查其他病人。過了20多分鍾，還是沒有警報。這個病人根本不需要額外的氧氣。
我瞎忙乎了幾天。病人的胰腺炎早就好了， 肺炎也應該是早就好了。出院吧，皮質激素不要開了，抗菌素也不要開了。
醫生要預防自己給自己編籮筐往裏麵跳,避免診斷治療慣性,避免膚淺的思維。
