病人1, 90多歲大爺。過去史：高血壓和房顫，沒有其他病，身體健康。因為房顫， 在心血管醫生那裏隨訪。心血管醫生告訴他女兒，要經常查心率和血壓。幾個女兒真的這麽做。 有一天，發現病人的心率在31到40之間。病人沒有症狀,血壓正常。打電話問心血管醫生，醫生告訴他們馬上到急診室。到了急診室很快入院,收到ICU。
早晨我去看病人。 屏幕上心率就在34左右上下波動，血壓160/90左右。病人正在吃飯,看起來很正常。
心動過緩是不是需要安裝起搏器，取決於病人是否有症狀，或者血壓是否正常。可以說這個病人沒有安起搏器的指征。不過，心率那麽低，不安起搏器,醫生、病人和家屬都會提心吊膽。心血管醫生已經決定要安起搏器。我也認為應該安。病人周末來醫院，在ICU等了兩天，星期一才安了起搏器。
病人家屬問為什麽等那麽久。我說:因為沒有症狀，因為血壓正常，不是急症。
安了起搏器，等了一天，準備讓病人出院。她女兒不幹了，說要讓理療師檢查以後，沒有問題才出院。我想，你這老頭子來以前沒問題，現在也不可能問題。 本來想拒絕她的要求。想了一下，算了吧，就讓理療師來檢查吧。理療師來得很快，很快給我來短信，說病人沒問題。我告訴護士，讓病人出院
護士又來短信，說家屬還是不肯讓病人出院。 說病人在醫院拉不出尿。 心血管Nurse practitioner (NP)告訴他們，病人有急性腎功不全。這一家人麻煩還真不少。
過了半小時，到ICU去給他們解釋。
1 病人的肌酐是1.4。 以前是0.99。 從理論上說，病人有急性腎功不全。 可是他這個年齡，肌酐1.4完全在正常範圍。一個女兒說，心血管護士告訴他們，心動過緩，會引起腎功不良。我說，心動過緩，隻有引起血壓下降，才引起腎不良。
2 病人如果以前可以拉尿，出院以後也可以拉尿。他拉不出尿的原因，就是因為在醫院，房間太小，人太多，又隻能在床上拉尿， 或者用尿壺拉尿。回到家，這些問題都沒有了，他就可以自己拉尿了。一個女兒又問： 他拉不出尿，是不是腎髒有問題？我說，他腎髒沒有問題。 他拉不出尿和腎髒沒有關係，和腦袋有關係。
說完了我就走了。我想如果他們堅持不走，我隻能讓醫院去處理，我也不想麻煩。醫院要留他就留。
過了兩個小時，我問了護士，病人走了沒有？
護士說走了，謝謝。
美國，加拿大還有其他西方國家，叫做entitled society。有的病人，或者家屬，認為他們有資格要求這，要求那。 大部分時候，醫生醫院都會讓步。 因為醫生和醫院從這種讓步，沒有什麽經濟損失，可能還有經濟利益。 而且盡量不要得罪病人。醫院醫生態度好，但是不等於醫療質量好。
病人 2，男性，將近30歲，沒有過去史。一天刮腿上的毛，把皮膚切傷。過了兩天，局部發紅發腫。 去看門診,開了兩個抗菌素，磺胺藥Bactrim和頭孢菌素 Keflex。吃了兩天藥，沒有好轉，來到醫院。急診室注射萬古黴素和cefepime，這是第四代頭孢菌素， 很強的抗菌素。又過了一天，還是沒有好轉，又來到醫院。這一次被收進醫院。 開始注射抗菌素萬古黴素和Zosyn,這是一個強效青黴素。
第二天我接手，看完入院誌。 我認為這個病人的蜂窩組織炎沒有改善，不是因為抗菌素效果不好，而是時間不夠。病人用一般的口服抗菌素就行。不過，入院的時候已經找了傳染科會診，就讓傳染科定吧。
下午，護士告訴我，病人的心率在40左右。
我想，這倒是個真正的問題。看了一下遙測心電圖（Telemetry），病人心率大部分時候在50多，有時候跌到40多。血壓完全正常。
再到病房去問病人，問他有什麽症狀，如頭重腳輕，胸痛，出汗。什麽都沒有。問他是不是愛鍛煉，他說他可以說是個運動員。我告訴他，他的心率有時候比較慢，大部分時候都比一般人慢，可能是因為他經常鍛煉的原因。
又過了一天，病人的蜂窩組織炎改善了很多。這一次傳染醫生倒是爽快， 把靜脈注射的抗菌素改為口服克林黴素。
我決定讓病人出院，可是心動過緩應該怎麽處理？最簡單省事的辦法，就是找心血管會診。不過心血管一來，就是不安起搏器，也會做一大堆檢查：超聲心動圖、壓力試驗、心髒MRI。 臨走還要安一個心電監視器，監視心電圖一個月。我認為這些毫無必要。 可是我也不想完全不管。我告訴病人買一個蘋果表，蘋果表可以隨時監測心率，還可以記住心電圖。雖然不是正式的心電圖監視器，但也夠了。
病人3：將近90歲的大娘。 過去史：心衰射血分數25%，房顫，高血壓和糖尿病。曾經電極複律幾次，很快又轉回房顫。
在一個心血管醫生那裏隨訪。心血管醫生把她送到這個醫院。說病人房顫，心率快，需要射頻消融，安起搏器。此外，病人下肢水腫，需要靜脈注射利尿劑。還需要治療下肢蜂窩組織炎。好像一大堆問題。
病人轉來以後，我去收病人。病人說不出有什麽症狀加重。呼吸困難一直有，但是沒有加重。說她下肢水腫，治了很久都沒有好轉。 下肢感染，用了幾次抗菌素，都沒用。
查體：肺上有一點囉音，不是很多。下肢水腫2++，不算嚴重。另外下肢紅腫熱痛，是有蜂窩組織炎，但至少有一年的曆史。看了看急診室的監視器，典型的房顫，心率100-120之間。胸片有點輕度肺水腫。腦鈉肽5000多，和她以往的水平差不多。
病人的女兒在病房。我告訴她：心率最高是120，稍微高一點。根據最近幾年的研究，心率低於110和低於80，結局沒有區別。治療應該是用藥物控製心率，沒有必要射頻消融，安起搏器。
群友1：病人心動過速，如果按心血管醫生建議安起搏器有用不？
清醫：送他來的心血管醫生，是想切斷心房心室（房室結）之間的聯係，心房繼續房顫，但是不影響心室。心室用起搏器刺激搏動收縮。隻有心率很快，而藥物無法控製時才需要這個手術或者操作。這個病人還沒有達到這個程度。
她女兒問：“你是住院醫師，不是心血管醫生，對不對。”
“對。”
“我們要看心血管醫生。” 她女兒說。
“好。我會找心血管醫生會診。”
病人家屬這麽要求，我也不能按照我的判斷來治療。就讓心血管醫生折騰吧。
心血管醫生會診：首先上速尿靜脈滴注，每小時5毫克。另外，作超聲心動圖。過了一天，又作經食道心髒電擊複律。把房顫轉回竇性節律。第三天，肌酐從1.9上升到2.3. 心血管醫生趕快把速尿停了。這是心血管醫生典型的作法，一來就上大劑量利尿劑，往往引起肌酐升高。肌酐一高，趕快把利尿劑完全停止。 總是走極端，不是極左就是極右。
這種病人，上利尿劑，至少一開始劑量不要太大，逐漸調整劑量。劑量太大，把血管裏的液體排出去了，血管外組織中的液體（水腫）來不及回流進血管，導致低血壓，腎髒功能下降。欲速則不達。另外，病人就是肌酐升高，不等於就是腎髒功能下降。利尿多了，血液濃縮，肌酐也會升高。就是真的腎髒功能下降。隻要不是太嚴重，也應該繼續上利尿劑，隻是劑量小一點而已。
心血管醫生寫道：計劃射頻消融，安起搏器。但是病人下肢蜂窩組織炎，要等蜂窩組織炎治好後才能作。
群友2：醫療費用就這樣上去了
清醫：成千上萬的美金，就這麽浪費了。也沒有浪費，醫院醫生的錢包鼓了。
病人住院第三天早晨，我想：心血管醫生折騰完了。這個病人也該出院了。給心血管醫生打電話說：
1 病人主要問題是心衰。 射血分數25%，再怎麽治也治不好。下肢水腫再怎麽利尿也消不了。最多就是減輕一點。
2 房顫電擊複律隻管幾天，又會轉回房顫。再電擊也沒多大用。
3 病人下肢蜂窩組織炎永遠不會治愈。要等到治愈才安起搏器，永遠等不到。
4 射頻消融，安起搏器，對心衰沒有幫助。病人沒有安起搏器的指征。
群友2：消融不能持久正常？
清醫：射頻消融治療房顫，是燒肺靜脈周圍，比藥物好。但不是每個病人都有效。這個病人不一定有效。
射頻消融如果有效，恢複竇性節律，對這個病人的心衰有一點治療作用。因為心房可以貢獻15%左右的心輸出量。把房顫變為竇性節律，可以增加一點心輸出量。就是增加15%的心輸出量，也隻是稍微改善一點。
心血管醫生計劃的不是這種射頻消融。而是把房室結切斷，隔斷心房心室的聯係。然後安一個起搏器。讓心室根據起搏器自行起搏。這種治療，不會增加心輸出量，對心衰沒用。
病人沒有安起搏器的指征。前麵已經說了。
我說：病人沒有必要呆在醫院，不管在醫院還是門診，治療都一樣。這個心血管醫生同意。
到病房，準備告訴病人和家屬，讓病人出院。一進門，就看見病人在哭。護士正在紮針抽血，紮了幾次不成功。正準備換一個地方紮。我告訴護士：別紮了，取消那些實驗室檢查。
這裏幾乎每個病人，都是每天查血象（CBC),電解質肝功腎功。影響病人睡眠，說不定就引起日落綜合征。讓病人痛苦，引起貧血。我經常取消這些實驗室檢查，第二天不知道誰又加上了。這個病人一直是心血管醫生在治療，自然是天天抽血。
病人兒子在病房。告訴他我準備讓病人出院。出院後在她的心血管醫生那裏隨訪。
查完房。下醫囑讓病人出院。寫了一個詳細的出院誌。目的是讓病人家屬，知道現實是什麽，不要抱不切實際的希望。這不是他們的錯。是醫生一會兒作這個治療那個治療，這個檢查那個檢查。每次抱著希望來，帶著失望走。同時也讓讀我的出院誌的醫生，包括家庭醫生和心血管醫生，看看我的分析。也許有誰能夠改變他們那些無效的治療。 這個希望也是不現實的。沒有誰會讀我的出院誌。
群友1：當病人也難。
清醫：確實難。遍地庸醫。
下午，心血管nurse practitioner（NP）又開了檢查。說要等檢查結果出來後才讓病人出院。病人一個女兒又不高興了。說我耽誤了病人的化驗。我告訴心血管nurse practitioner,讀一讀我的出院誌。目的是讓她不要阻擾病人出院。又告訴護士，讓她告訴病人家屬：病人的化驗結果會上升下降，但是治療都一樣。
病人出院，我開了速尿60毫克每天兩次。溫和的劑量。病人終於出院。病人來自另一個地方。折騰了幾天，終點又回到起點。
