2017 (9)
醫學遠比科學複雜
科學研究的是世界各種現象的本質及變化規律，其結果具有高度的普遍性。醫學研究的不僅是疾病的本身（或其本質），而且要研究疾病這種現象的載體、即有著不同生活經曆和生理體驗的活生生的人，要研究人體各種機能的本質和進化規律。因此，醫學不僅重視事物高度的普遍性，而且重視人體結構、功能及疾病的異質性或稱獨特性。醫學是通過長期大量不間斷的理論探索和實踐檢驗，最終形成最大可能適合人體保健、康複和各種疾病診療的知識體係。
因此，醫學要遠比科學複雜。表現在人群的異體性，人體的異質性和疾病的異現性。就以疾病為例，據經典醫學書籍記載，現有病種已達40000種之多，加之不同疾病有不同的分期和分型，而且又發生在不同人群或不同個體身上，這就構成了醫學的更為複雜性。
醫學關乎生命。什麽是生命？從哲學上講，生命本身不是物質，而是物質的特殊表現形式。但生命相對於它所承載的物質而言更加難以捉摸，生命現象是目前人類最難解釋的奧秘。醫學研究的對象恰恰是特有這一高級生命形式的人類及其組成形式，而科學研究的對象則並非是如此高級的生命形式、甚至是無生命的普通物質。科學研究再複雜，最終的定律是“物質不滅”，而醫學除了物質不滅外，更要回答為何“生死有期”。
科學可以按照已奠定的、精確的理論基礎去分析甚至推測某一物質的結構和功能變化，但醫學目前由於對生命本質的無知，故多數的理論和實踐還是盲人摸象，霧裏看花。顯然，在生命起源奧秘沒被揭示之前，所有關於生命現象本質的解讀和認識都是狹義、片麵和主觀的，充滿了隨意性。對生命的思考和解讀，中醫和西醫充滿分歧，甚至南轅北轍，其實這並不奇怪，實際上是觀察角度不同所致。
西醫的整個體係是建立在科學基礎之上的，所以常有醫學科學的提法。中醫的整個體係是建立在實踐經驗的歸納分析和總結之上的，所以不常有中醫科學的提法。二者各自都有優勢和局限性，西醫和中醫辨爭的焦點就在這裏。雙方對科學和經驗的重要性都無異議，可對經驗之科學或科學之經驗，則認識迥異，這恰恰說明了醫學和科學的區別。中醫從整體辯證去看，用經驗解決了醫學的一些問題，但解決不了醫學的全部問題。西醫從分析還原去看，用科學解決了醫學的一些問題，但解決不了醫學的全部問題。
醫學，特別是臨床醫學，說到底是做兩件事，一是治病；一為救命。二者相互關聯，但也有些差別。治病是“治”物質，是以物質換物質，或以物質改變物質；而救命不是“救”物質，救命是在調節物質表現的特殊形式，以確保這種形式的正常存在。這就是我們中醫所說的整體中的平衡，或西醫所說的內環境的穩定Homeostasis。
醫學與科學的異同
如果說科學是無所不能的，但醫學是有其局限性的，它不是萬能的，醫生是人不是神。所以，人類對醫學和科學的要求應該是不一樣的。關於醫學與科學的異同，我想從17個方麵談談如下觀點。
一、個體與群體
醫學在發源初期，是從一個又一個人體診療的實踐中獲得個別成功案例，然後逐漸應用到更多個體（即群體），由此逐漸積累匯成經驗。
進入現代醫學階段，無論對疾病的流行病學調查，還是做臨床藥品或療法的試驗，隻要經過倫理委員會批準，就可以放到人群中去直接研究。但這種從小樣本中得到的結果，放大到大人群中去應用，難免會發生不良後果，甚至是災難，原因是它沒有考慮到如下的情況。
1. 異質性導致同病不同症。同樣是感冒，甲為發熱，乙為頭痛，丙為咳嗽。既然是一種病都開一種藥就好了，其實不然，我們得根據不同的人開不同的藥，這叫同病異治。
2. 異質性導致同病不同害。同是幽門螺杆菌HP感染，按道理應全部根除。可HP可分CagA陽性株和陰性株，前者與胃癌相關，胃癌發生率比陰性者高2倍，應於根除。而後者在正常人多見，而且根除後近端胃癌發生增多，所以HP感染無症狀者不應根除。
3. 異質性導致同病不同果。同是乙肝病毒感染，按理皆應抗病毒治療。但有的可以自動清除，達到自愈；有的終身帶毒，但不發病；有的很快發病，且向肝硬化進展，甚至發生肝癌。
4. 異質性導致同藥不同效。同是高血壓或心動過速，用倍他洛克治療，有人用25mg就見效，但有人用250mg卻沒效果。因此對高血壓，盡管是同一種疾病應該選用不同的藥品治療。
二、體外與體內
醫學是直接為人體服務的。從邏輯上講，或按科學的要求，任何試驗和療法都應在人體內進行才最真實。但我們不能這麽做，因為涉及到倫理和人道問題。因此，任何療法在進入人體前，都應該在人體外得到證實。人體外的實驗包括實驗室研究和動物體內實驗。
實驗室研究是將生物體內的器官、組織、細胞或細胞中的某些成分，置於人工的環境，觀察人為的幹預因素對其功能活動的影響。這種實驗容易控製條件，也容易深入到分子水平，有助於揭示生命現象中最為本質的基本規律，或最原始的基本規律。但由於研究對象脫離了整體，所處的環境也發生了很大變化，試驗結果與體內的真實情況相比可能發生很大差異。
動物試驗可視為體內試驗，但隻是在動物體內的試驗。但動物有別於人類，與人體內試驗相比，依然是體外試驗，即在人體以外的試驗。在動物中獲得的東西放到人體未必可獲同樣的結果。一個藥品在動物體內有效，未必在人體內有效。即使是人體內的試驗，也存在明顯的異體性或異質性。
三、外環境與內環境
人體處於自然界這種外環境中，需要與地球共生，需要與地球不斷交換物質。一旦受到地球的不利影響，人體在適應中不斷找到平衡，如果這種平衡被打破，就會出現健康問題。
自然環境對人體而言是外環境，它變化的複雜性，將嚴重影響人體內環境的適應性和協調能力。人體就像一部複雜的機器，各部件的功能可以通過神經、體液、免疫、內分泌等來進行整體調節以萬變應萬變，確保自己的生存與繁衍，確保整體結構和功能的不變。
如果自然環境在短時間內變化太快太激烈，或者人體內環境的調節和適應能力跟不上，就會生病甚至死亡。
人體內環境與自然外環境間的平衡，需要中介者來協調。可稱為中介者的有很多，目前最受關注的是人體微生態。微生態可以說是大自然的使者，更是人類的朋友，它們直接進入人的體腔，並與人類共生，互相進化、適應、互相依存。影響人體內環境與外環境平衡的因素也有很多。比如，PM2.5帶有大量對健康有影響的細顆粒物質，不易被呼吸道纖毛阻擋，沉積在肺泡影響氣體交換，甚至進入血液循環損害血紅蛋白的攜氧能力，加重心血管係統負擔，甚至誘發肺癌。
四、結構與功能
除生命科學外，其他自然科學研究的多為非生命物質。醫學研究的是生命的特殊物質或與生命相關的物質，它不局限於研究物質的結構，更重要的是研究物質的功能。
1. 結構構型的多樣性決定了生命功能的複雜性。生命活動結構和功能的最小單元是細胞。細胞通過細胞膜與外界不停地進行合成和分解代謝。無論是細胞膜、細胞核或細胞器都有著十分複雜而獨特的構形，就是這樣的構型及相互間的密切配合，形成了各種各樣的生理功能。
2. 有機體結構的構型是動態變化的。人體各層次、各部分的結構，特別是其構型是發揮各自獨特功能的基礎，這些結構構型的變化形成了各種功能的多樣性，而這些變化的動態性又形成了機體內部與外部環境間的適應性及適應的協調性。結構、構型及變化的動態性又受上一層次的調控來完成，它們相互聯係，相互轉化，共同完成整體功能的需要。
3. 生物體具有對自身結構的自組織能力。是否有自組織能力是生命與非生命的區別或分水嶺。生命組織係統對其結構具有自組織能力。其中包括自我組織、自我修複和自我更新，這種自我組織功能是生命生理活動和適應內外環境的基礎。生命結構與功能具有特殊性，我們不能借用自然科學的一般理論簡單地套用在醫學上來解釋生命現象。
如果隻根據生命本質的某些規律得出的結論，雖然從科學上講符合生命本質，但從醫學上講這隻是觸摸到生命本質的組成部分，而不是生命本質的全部內涵。
總之，醫學必須遵循生命的本質規律，才能滿足生命的需要，生命活動的本質並不像科學那樣隻由一種規律所支配或決定，它是由多種規律有機地支配，因此需要多種認知工具，如西醫、中醫、自然科學、人文科學，從各個角度去全麵認識生命現象，隻有這樣醫學難題才能得到真正解決，生命健康才能得到真正保障。
五、局部與整體
古希臘哲學家希波克拉底說“對於一個醫生來說，了解一個患者，比了解一個患者患什麽病重要”。
人體是由同一個受精卵發育分化而成的整體，不像機器那樣是由不同的零部件組合而成。
在臨床醫學中，一個人病了，有時是局部影響到全身，死亡是因全身因素而致。但有時是全身疾病在局部的表現。醫生通常急於找到局部的病變，由此施治有時是錯誤的，甚至經常是錯誤的。曾經有眼科的醫生告訴我，眼病真正由眼部的組織結構或功能異常引起者隻占15%，85%是由全身因素引起的，如果我們隻關注眼部疾病，那就是在用15%的能力給100%的病人治病。
試想，我們把來院病人看病後的結果都複審一遍，那麽從整體出發完全正確的又有多少呢？因此，我們在局部看到的現象，盡管是科學的，但隻有整合到整體中得出的結果才真實，才叫醫學。
六、微觀與宏觀
自從列文虎克發明顯微鏡後，西醫學的研究就逐漸從宏觀向微觀發展，開始從係統、器官、組織、細胞、亞細胞、分子、直至誇克，因為人們要找到生命的真諦，也想找到疾病的本質。
但是，任何事物都是在某個層次或水平上發揮功能或作用的，微觀也許是物質的本質，但生命隻能在一定層麵上表現出來。因此，太細未必能說明生命的本質問題。同樣，太細未必能揭示疾病的真正病因。病人是完整的整體，其生理表現或病理表現隻大多發生在宏觀層麵上，所以我們一定要關注層次和層麵，隻有這樣可能抓住主要矛盾，治愈疾病。宏觀與微觀，二者相互聯係，又相互影響，宏觀表現的是趨勢，在大方向上影響微觀的走向，同時又受微觀狀態的影響。
七、靜態與動態
對物體來說，一般用變化來描述或分析；但對生物體特別是人體則用進化來描述和分析。變化可以發生在瞬間，而進化是長期變化的結果。進化當然包含變化，但絕不僅僅是變化，其內涵要複雜得多，再者，進化不隻包含一種變化，那是多種變化共存並相互影響的結果。
人體的成長，生命的延續是一個動態的過程，疾病的發生發展更是一個動態的過程。大家都知道，人類的疾病譜，通常都是隨著時間和環境的變化而變化的。上世紀50~60年代，我國的主要疾病是感染性疾病；到了上世紀80~90年代，心腦血管疾病急驟增加，目前是以惡性腫瘤發病居多。同樣，一個疾病的發生發展也是動態的過程，從潛伏期、發病期、恢複期，循序漸進，有的人可能在潛伏期就自愈了；有的可能進入發病期，盡管治療最後還是死了；但有的可以貫穿疾病全程。在靜止到動態這個過程中，總是存在相生相克。相生為主，相互向好的方向轉化，疾病就好了；相克為主，比如癌基因與抑癌基因，相互間的矛盾，克占了上峰，病人可能就死了。如果相生相克，各不相讓，始終進行，病人體內處於一種拉鋸狀態，就會形成遷延不愈的慢性病。
八、瞬間與長期
將時間不斷分割，到不能再分割時，我們就叫瞬間。長期則為很多瞬間的延續。從科學角度講，瞬間與長期都是時間的計量單位，科學追求的結果是希望瞬間越來越短的結果，那樣的結果越來越正確，離真理越來越近，因在瞬間所見到的是盡可能排除了影響因素，盡可能固定為最有限的條件中的結果。如果時間一長，各種因素就會侵入其中，原來瞬間“純潔”的狀態就會雜亂開來，原來瞬間的結果就會被衝淡而不複存在。
但醫學研究的對象正好是這種狀態隨著時間的推移，原始狀態必然會發生變化。在醫學，長期的結果並不是瞬間結果相加之和，因為各瞬間結果並不一致，也不一定是各瞬間結果循序演變而來，這就增加了醫學基礎和臨床實踐推測最終結果的難度。病情從診察時看到的瞬間表現，向長期發展會變幻莫測，見多了，就有了經驗，這就是老醫生為何臨床經驗多，因為他經曆多。
我們平時看到的X光照片上的異樣，病灶，病理切片上的異型細胞，或是心電圖上的異常T波，那都是我們見到的瞬間現象，它可能代表某個病的本質，但有時什麽也代表不了。如果我們隻關注瞬間的現象用定形療法給人治療，有可能鑄成大錯。我們在醫學研究和實踐中一定要注意疾病的發生是瞬間現象還是長期表現；一定要注意治療的效果是藥物的瞬間作用，還是長期的療效。
九、直接與間接
人體對周圍環境的反應，或人體內部相互間的調節，通常都是以直接或間接兩種方式進行，在醫學多以間接形式為主。比如，說分子間的反應或調節，那是兩個點之間形成一條線，但數幹條線可形成一塊板，若幹層板就形成一個整體。點與點之間的反應或調節那是直接方式，而線與線之間，或板與板之間的反應或調節，那可就是一種間接的方式。
科學比較習慣線性關係，總想確定一個分子甚或一個細胞就會一個事。醫學卻不是這樣的。
回顧這10多年MDR的研究活動，我們一直在想找到基因、蛋白或miRNA與耐藥這種表型的直接關係，但結果沒找到，也找不到，因為可能就不存在。它們之間是一個十分複雜的間接關係。隻有認識了這種間接關係，我們才能在正確的研究道路上前進。
因此，用科學的方法或直接的方法去研究醫學中存在的大量的處於間接關係的問題是不可取的、是難以成功的，甚至得出的結果和結論是錯誤的。因為直接反應的多為醫學的表象，而間接反應的通常才是醫學的本質。
十、必然性與偶然性
自然科學追求常理，即必然性。但醫學實踐除了關注必然性外，還充滿了偶然性，這是因為醫學的研究對象和研究目的都具其獨特性。
1. 醫學教科書或專著記錄的數以萬計的疾病中，多數病因不詳，近年發生的許多新發傳染病，醫生見所未見、聞所未聞，偶然出現，有時讓醫生甚至政府管理部門防不勝防。
2. 疾病的表現特征可隨人群變化、環境變化、社會變化而變化。比如，乙肝病毒基因每年按25%突變，這種突變就是偶然性，原來用抗病毒藥物可以治好，變了的病毒用藥無效。
3. 一個新疾病發生，盡管我們認識不了，但要救命，就得治療，這種治療恰似摸著石頭過河，結果有的治好了，有的沒治好，其實治好沒治好都可視為偶然性。
4. 臨床上經常發現病態千奇百怪、病毒千變萬化、病人千差萬別，用大家認可的常見的治療方法，應該治好卻有治不好的（例外），用大家認可的常規麻醉方法或手術療法應該治活卻有治死了的（意外），這些例外或意外就是醫療過程中的偶然性。
醫學中這種必然性和偶然性的相互交織、相互依存構成了醫學的混沌性，有人說醫學就是混沌之學。自然科學癡迷於對事物的量化，盡可能精確地描述和研究事物，其結果可達100%或0%。但在臨床醫學領域，100%的結果和0%的結果都是錯誤的，也就是不存在絕對的yes和no。總存在精準以外的現象和結果，這就是混沌觀。如果簡單地用線性量化的科學思維方法來指導醫學實踐，則難以得到常在的必然性結果，反倒成了經常的偶然性。
十一、生理與心理
生理指生物體整體的生命活動和各器官的功能。心理是人腦對客觀物質世界的主觀反應。在人體，生理與心理相互影響，超過了一方的承受力就會導致生理上的疾病或心理上的疾病。
1. 生理疾病對心理的影響。病人的身體因疾病可發生變化，他的心理（或情感），也會對疾病發生反應。由於病人的心理受到了疾病的影響，他的態度和行為也會相繼發生變化。
2. 心理障礙誘發軀體疾病。人類的心理活動是多種多樣的，有的有助於健康，有的有損於健康。不良心理不僅可以影響生活，重者還可導致疾病。比如麵對壓力、危險、矛盾會產生焦慮、恐懼和憤怒等情緒，通過交感—腎上腺等活動引起心血管反應，血壓和血糖升高，進一步可發展成冠心病、腦卒中或糖尿病等。
3. 同樣的疾病作用不同的人，其心理活動是不一樣的，同樣的心理障礙對不同人的身體打擊也是不一樣的。不同病人在不同的醫生，甚至同一醫生對同一病人在不同時間的診斷乃至處理都可能不同，完全憑經驗辦事，有時根本沒有科學那樣的標準，而世界衛生組織要求的健康的標準不僅局限在軀體，而且要包括心理健康，這就是醫學的難處。
4. 醫生的心理對病人的影響。醫生自己也是有思想有獨立心理活動的人。醫生的心理活動，包括對疾病的認知，對病人和疾病的態度，對預後的預測及與病人的交流能力等都會影響病人的預後。目前醫療環境，醫患關係緊張其實有很多都是由於醫生的溝通和少數病人的心理障礙造成的，解決這道難題的根本辦法是醫生要將生理與心理整合成雙刃劍，才能在複雜的生理與心理疾病的處理中遊刃有餘。
十二、客觀與主觀
自然科學追尋事物本質的客觀反應，這種客觀反應在相同條件下是永恒不變的。但醫學除了追求生命物質的客觀反應外，還涉及到對事物的看法，即主觀反應。這個主觀反應既來自病人，還來自醫生。而且這種主客觀反應可以相互轉換，構成了其間的複雜性。解決這個問題，怎麽辦？
1. 用醫生的客觀性克服病人的“主觀”性。同一刺激在不同病人的感受和忍受程度是不一樣的，這是病人的主觀感覺。比如同是急性闌尾炎，絕大多數表現為轉移性右不腹痛，但嬰幼兒表現可能是啼哭，拒奶甚至嗜睡，老年人對疼痛感覺遲鈍，甚至化膿穿孔，生命垂危還不感覺疼痛。
這就要求醫生，麵對病人錯誤的“主觀表現”一定要保持冷靜的客觀性，用醫生的客觀性克服病人的主觀性。
2. 用醫生的主觀性克服病人的“客觀”性。這裏所指的醫生的主觀性是主動觀察。行醫如斷案，考驗的是醫生的知識和經驗，受醫生閱曆的影響。盡管我們都學過內科、外科、檢驗科??但在“書裏”和“書外”的世界是完全不一樣的，書裏的知識是死的，而我們每天見到的病人是活的，其表現千奇百怪、千變萬化，很多症狀和體征隻有親自見過才能真正理解，才能明白書中描述的內涵。科學追求嚴謹，甚或可用嚴謹的公式表示，1+1=2是永恒不變的真理。但醫學是模糊的，病人來到醫生麵前表現的是一種疾病狀態。
十三、數據與事實
人體、疾病、環境的複雜性加上時間的變化相互耦合、相互作用，可以產生海量數據。醫學上得到這些數據易，但正確分析解讀這些數據難。因為用科學的方法研究這些數據並與人體生理和病理相聯係具有天生的高難度和高複雜度。
從宏觀層麵，隨著醫學檢驗技術，成像技術的引入和醫院信息化水平的提高，各種檢驗數據、X射線、超聲波、CT和磁共振圖像、組織標本、電子健康檔案、醫療服務記錄等從方方麵麵記錄了每個患者各種健康相關信息。
這些浩如煙海、極為複雜的數據，從不同角度為疾病的研究和診療提供了信息支撐和輔助決策，但同時也給醫學工作者，特別是臨床醫生帶來了不盡的困擾和挑戰。
醫學工作者在用醫學數據診療疾病或從事研究時一定要綜合判斷，慎思而為，因為數據可能反映事實也可能偏離事實，從而誤導醫生的判斷，主要表現在以下幾個方麵。
1. 錯判因與果。人們在作臨床流行病學數據分析時，通常把一些發生在某個疾病之前的因素看成誘因甚至病因。有時同一疾病將輕者看成因，將重者看成果。但從整個醫學角度講，這並不盡然。在實際情況下，有些數據就難以清晰地顯示哪些因素是誘發疾病的，哪些因素是疾病導致的，經常會出現常識導致的誤判。
比如新英格蘭雜誌發表過一篇文章，說糖尿病與胰腺癌存在相關性。常識會使我們武斷下結論，是糖尿病引起了胰腺癌。但事實上，數據中的很多糖尿病患者都是近期發病的，就是說發生在胰腺癌後麵，是胰腺癌引起了糖尿病，是胰腺癌繼發性地破壞了胰腺中產生胰島素的胰島β細胞導致了糖尿病，所以胰腺癌是因，糖尿病是果。
2. 誤信偽數據。紛繁複雜的醫學數據中有真實數據，但也包含了放大的數據，甚至髒數據。這些數據混在一起容易導致過吻合、偽相關和微陽性等結果。2014年JAMA的文章，他們將已發表的隨機臨床數據與Meta分析進行對比，發現35%的Meta分析得出的結論與原始研究文章的結論不同，而這些研究結果直接影響到臨床試驗的評價。
3. 偏差時時有。數據分析的結果和事實之間可能存在偏差，這些偏差有可能是人為造成的，也可能是係統偏差，例如有人發現喝咖啡與胰腺癌發病之間高度相關，可能是胰腺癌的病因。但深入分析發現，對照組中有很大一部分病人患有胃潰瘍，因怕病情加重，幾乎不喝咖啡，所以二者其實並無關係。
4. 假象處處在。基礎醫學研究產生數據越來越快，數據是越來越大。基因芯片剛問世時，一次實驗可測幾萬個基因的表達水平或突變位點，大家都用其檢測肺癌發生和轉移的基因，結果全世界都大失所望。事實證明這隻是基因組學研究繁榮下的一種假象。靠單一組學數據是無法全麵提示疾病機製的，必須結合多種數據構建多因素分析模型，才能從更多係統層麵上挖出疾病數據，從而給出靠譜的判斷。
十四、證據與經驗
科學是對世界各種現象的描述，並對其變化規律進行總結。科學研究是將物質嚴格控製在一定空間和一定時間條件下進行的，因此，科學知識具有普遍性，科學方法具有客觀性，科學理論具有嚴謹性。科學研究追求最為重要的是證據，沒有證據就沒有也不能進行科學理論的總結。
醫學除了上述要求外，強調得更為重要的是在與不同患者交往過程中的經驗總結。這種經驗可能缺乏普用性，甚至缺乏科學要求的嚴謹性，因為它因人而異、因地而異、因時而異。
科學強調客觀存在的證據，而醫學除此之外，還強調主觀獲取的經驗。因此，按科學的辦法學醫從醫都會遇到困難。因此，目前所形成的所有經驗都因人、因地、因時而異。知證據者不一定有經驗，有經驗者必知證據。
1. 獲得醫學經驗難於收集證據。收集證據是科學家驗證科學假說最為重要的一步。但要獲得醫學經驗就沒那麽容易了。醫生要通過長期觀察或與病人反複交流才能對病因作出初步判斷；然後通過對患者的望聞問切或視觸叩聽追尋疾病的蛛絲馬跡；然後通過一定的醫療設備的檢查來印證自己的判斷；再通過對疾病的嚐試用藥並觀察病人的反應來評估治療效果。
2. 整理醫學經驗難於分析證據。我國培養一名醫學博士至少需要11年，明顯長於其他專業的學生，而培養一名優秀的醫生則需要畢業後永久的學習和積累經驗。醫學經驗源於醫生同病人的交流和自己的總結，將自己的工作或經驗記錄下來已經很難，整理自己的經驗歸納成為規律讓別人也可借鑒更是難上加難。
3. 應用醫學經驗難於應用證據。在科學研究中，將收集到手的科學證據歸納總結，得到的科學規律可以應用到任何同類事物上。但在醫學研究中，總結的醫學經驗能否或如何應用到其他病人身上，這可是令醫生頭疼的難題。大多數病人適用於某種藥物，能否把這種藥物用到全部患同樣疾病的人身上呢？答案是否定的。
比如近年研製出來的腫瘤靶向藥物，西妥昔單抗可與EGF受體結合，從而抑製酪氨酸激酶（TK）阻斷細胞內信號傳導途徑，與化療藥同用，達到提高結腸癌的治療效果。遺憾的是隻有22.9%患者有效，對近80%的患者不僅無效，如果盲目用藥反而增加經濟負擔。
4. 循證醫學可出經驗但不一定管用。循證醫學作為一種科學方法是無可厚非的，但將其引入醫學出現了不少問題。循證醫學的核心是靠證據，可這個證據是不同醫生從不同病人在不同地方和不同時間獲取的，盡管有隨機方法將其校正，事實上是很難確保所取證據的均一或均衡性。如果用這些不一致的證據相加再用百分比求出的結果很難成為醫生的經驗。
經驗對醫學是十分重要的，遵循經驗是目前醫學解決問題的主要方法。人類如果要完全依靠證據去戰勝疾病，那麽目前能夠治愈的疾病少得可憐。在醫學上，好多經驗性的東西到現在還說不清楚，但有效，有用，這就是醫學與科學間的差別。
十五、因果與相關
科學通常強調事物的因果關係，醫學高度關注因果關係，同時又強調相關關係。在醫學實踐中，因果與相關兩種關係難辨彼此，容易混淆。一般來說相關關係包括了因果關係，但相關關係決不是因果關係。
在醫學實踐中，確有不少因果關係，但存在最多的還是相關關係。比如在教科書中，幾乎每一種疾病都列出了數種甚至十種以上的病因。本來一種疾病，如果病因明確，應隻1~2種，這就是因果關係。為什麽舉出10多種呢？其實很多是相關關係。但隨著研究的進展，有的相關關係可能會被確定為因果關係；有的會被排除之；有的相關關係又會不斷地被納入其中。
但由於醫學的複雜性和個人有限的認知能力，很容易有時是很願意把相關關係看成因果關係。醫學的因果關係可能有，但不一定都有傳遞性。
因果關係和相關關係都是事物中各因素間的聯係。就醫學來講，因果是局部的，相關是整體的；因果是直接的，相關是間接的；因果是暫時的，相關是長期的；因果是狹義的，相關是廣義的。在醫學研究和醫學實踐中處理因果關係比較容易，因為是真刀真槍，有的放矢。但處理相關關係是困難的，因為是目標不明，霧裏看花。治療疾病是處理因果關係，把病人看好。而處理好相關關係可以加強保健，使健康人不得病，少得病，或得病輕；處理好相關關係還可以加速康複，使病人治愈後盡快恢複健康，或完全恢複健康。
十六、科學與倫理
科學除了考慮自身對其他領域的影響甚至危害之外，一般不受到其他因素的影響和限製。但醫學的研究對象是人，人除了自然屬性外，還有社會屬性和思維屬性。換言之，科學研究的對象是靜止的（固定的非生命體）和均一的，而醫學研究的對象是動態的（活的生命體）和複雜的，而且不允許對其有任何明顯的傷害甚至致殘，無論是生理的或心理的。因此，必須要以道德規範作為導向，並受到約束。任何一項人體內的實驗都必須經倫理委員會批準，才能進行。
科學經常遇到雙刃劍，同時又被視為雙刃劍。科學的進步，一方麵為人類文明帶來巨大的幫助，比如糧食增產，蛋肉增多，使人均壽命延長；另一方麵又為人類文明帶來巨大挑戰甚至是危害，比如營養過剩導致冠心病、糖尿病猛增。
醫學本身的進展中也充滿了科學與倫理間的矛盾。表現在某時某事從科學上的要求是嚴格的，正確的，且滿足了科學的要求，但從倫理上卻行不通，甚至從人道主義上是殘酷的；某時某事在科學上是合格的，但在倫理上是不合理的，於是在醫學上是不合法的。
因此，做醫生難、做傑出的醫生更難。他們的創新要受到倫理的影響，要受到倫理委員會嚴格限製，這種限製幾乎到了苛刻的程度，同時他們還要受到國家藥審或法律的影響，甚至受到宗教神學的影響。
十七、理論與實踐
理論與實踐的相互結合是醫學發展不可或缺的環節，也是醫學實踐必須經曆的過程。醫學實踐的進行必須有正確的理論來指導，而理論的正確必須由實踐來檢驗。醫學特別強調實踐，可以說比任何一門科學都強調實踐的重要性。醫學理論是從臨床實踐中抽像出來形成的，它代表人體的基本規律，可以用來指導實踐，且具有普遍意義。
但是，醫學理論對醫學實踐決不是通通有效的。醫學的難度通常表現在那些偏離這些基本規律的個體或疾病的診斷處理，這也會時常暴露出臨床醫生水平的差異。觀察和掌握一般規律，我們可以用之形成共識或指南。但後者隻是基本要求或常識，隻是對一般基層醫生或一線的青年醫生有用。但到大醫院來就診一般是小醫院或年青醫生已用通用指南治過而沒治好的，也就是經過指南治療篩選出來的病例，如果我們還用一般的指南去重複治療，肯定效果不好。這些病例是指南以外的，我們可稱其例外的病例，也是最容易發生意外的病例，這就需要我們用更加高級的實驗嚐試和獨道經驗去解決病人的問題，繼之再形成新的指南，更適合疑難病人的指南，然後加以推廣。
其實，醫學與科學的不同，還不止這17個方麵，比如，還有表像與實質、治愈與自愈等。
所以說，醫學就是科學這一觀點，這是我堅決反對的。科學的巨大進步，把科學推上了至高無上的地位，導致了科學主義的出現。但醫學自從戴上科學的帽子後，其實好多問題不僅解決不了，反而導致醫學與人的疏離，甚至越來越遠。
正是這種普識與概念，導致時下醫學實踐出現了難堪的現狀：我們不僅在用科學的理論解釋醫學，用科學的方法研究醫學、用科學的標準要求醫學、也是在用科學的規律傳承醫學。最終的結果，醫學的本質將被科學修改；醫學的特性將被科學轉變，複雜的醫學將被單純的科學取代，醫務工作者將成為科研工作者；醫學院將成為科學院；病人不再是醫生關懷嗬護的人群而將成為科學家實驗研究的對象。這將是一種難以接受甚至難以承受的事實。這既不是醫學發源的初衷，更不是醫學發展的目的。
鑒於此，我認為將來的醫學實踐，包括醫學教育，應高度關注如下幾個問題。
1. 用科學的理論幫扶醫學，但不能用之束縛醫學。科學的理論是世界各種事物的普遍規律，有其普遍性。人體存在於世界之中，是世界的一份子，當然也受這種普遍規律的規範和影響。但這並不盡然，如果把科學發現的理論死搬硬套地納入醫學體係，必將影響醫學研究和醫學實踐，不是誤導之，便是束縛之。
2. 用科學的方法研究醫學，但不能用之誤解醫學。應用科學的研究方法，或科學的計算方法，我們曾破解了很多醫學上的奧秘，也極大地促進了醫學的進步。但是，在曆史上，由於應用科學研究方法不當或者是對其結果解讀不當，或更多的是由於科學研究方法或計算方法的局限性，惹出過不少醫間笑話，甚至是嚴重後果。因為用科學的方法觀察到的結果，多數是個體的、體外的、結構的、微觀的??，而醫學實踐遇到的實況卻是群體的、體內的、功能的、宏觀的??，二者相差甚遠。
3. 用科學的數據（或技術）助診疾病，但不能用之取代醫生。最近幾十年臨床醫學的發展最矚目的兩個方麵是科學或基礎醫學的成果用到了臨床領域：一個是檢驗醫學；一個是影像醫學。一個從細胞深入到了分子基因；一個從一維發展到了四維影像，從而使醫學診斷水平大為提高。但同時引發了大量年青醫生難抑的依賴性，嚴重影響高水平醫學人才的培養。
4. 用科學的共識形成指南，但不能用之以偏概全。應該說所有療法，或所有藥品都是經過科學的方法研究出來的，其療效都是經過科學的方法計算出來的，但決不是所有療法或所有藥品對所有的人都是有效的。因為我們用科學的療法治療病人，判別療效多數依據數據、證據、因果、必然性??而醫學實踐遇到的實況卻是依據事實、經驗、相關、偶然性??二者相差甚遠。因此，我們不要過度迷信用科學方法製定的那些指南，更不能以偏概全。
結語
醫學與科學屬於兩個不同的“範示”（Paradigm），有不可通約性。科學確定的是一種世界觀和自然觀，而醫學確定的是一種生命觀和健康觀。科學需要“仰望宇宙之大，俯察品類之理”；醫學需要“縱觀人類之盛、細尋治病之策”。醫學的有些做法不一定科學，但隻要生命尚存、健康尚在就行。二者相當於兩股道上奔馳的列車，一列不能涵蓋一列，一列更不能取代一列。盡管有時有交集，但通過交點或交接地帶後就需要在各自的方向上繼續奔馳，最終達到一個共同的目標——為人類利益服務。但是，由於兩條軌道在寬度、材質上有差別，列車各自使用的動力模式不一樣，速度也不相同，因而需要各走各的道、不能交換，更不能重走在一條道上，否則就到不了共同的終極目標。
既然，醫學具有特殊性和複雜性，它既不像純粹的科學，但它又離不開科學。那它們究竟是什麽關係呢？我個人認為，就像降落傘與跳傘員的關係。科學像降落傘的傘罩，醫學像跳傘員，怎麽才能實現平安著陸呢？①首先要把傘罩打開，充分發揮傘罩的麵積帶來的浮力，打不開抱成一團會摔死人；②傘罩打開了，全部部位都去抓，那抓不過來，也不必要，但抓少了，隻抓住一個部位也會被摔死；③成功著陸最重要的是那17根繩子，就像我在前麵講的17種關係。這17根繩子把傘罩與跳傘員聯係起來，聯結起來，最後就平安著陸了。
最近，我們一直在提倡整合醫學，英文叫Holistic Integrative Medicine，HIM。整合醫學就像這17根繩子，把個體與群體、局部與整體、瞬間與長期、生理與心理這17種關係，與至今科學發現的浩如煙海的數據和知識，從整體出發，為整體需要，有選擇地，有機地整合成新的醫學知識體係，並用之醫學實踐。
我曾經在《整合醫學初探》、《整合醫學再探》、《整合醫學縱論》和《Holistic Integrative Medicine》等四篇文章中反複說過：“整合醫學不僅要求我們把現在已知各生物因素加以整合，而且要將心理因素、社會因素和環境因素等也加以整合”；“不僅要求我們將現存與生命相關領域最先進的科學發現加以整合，而且要求我們將現存與醫療相關各專科最有效的臨床經驗加以整合”；“不僅要以呈線性表現的自然科學的單元思維考慮問題，而且要以呈非線性表現的哲學的多元思維來分析問題”。“通過這種單元思維向多元思維的提升，通過這四個整合的再整合，從而構建更全麵、更係統、更合理、更符合生命規律、更適合人體健康維護和疾病診斷、治療和預防的新的醫學知識體係”。最終使人類的健康能真正得到保證和保障，進而真正地“認識我們自己”，這就是本文和本人的所思、所想和所願。
