“阿爾茨海默病手術”被叫停背後：處於臨床研究早期探索階段

“阿爾茨海默病老人術後變計算小能手”“阿爾茨海默病可以手術治療了”……去年以來，關於阿爾茨海默病可用“頸深淋巴管/結—靜脈吻合術”治療的新聞屢屢在社交媒體引起關注。

7月8日，國家衛健委網站發布兩份通知，禁止將“頸深淋巴管/結—靜脈吻合術”（LVA）應用於阿爾茨海默病（AD）治療，禁止將“空腸回腸吻合術”應用於2型糖尿病治療。

▲國家衛健委官網截圖

LVA這項具有爭議的“新技術”，去年以來曾野蠻生長。據媒體報道，有超百家醫院以常規收費手術的形式開展。紅星新聞調查發現，有的醫院已開展數百台，全國總開展例數已有四位數。開展該手術的多為地市級醫院，一些縣級醫院和私人醫院也在開展。有團隊甚至將其拓展到治療帕金森病。

收費方麵則“高低各不同”，有的醫院低至一兩萬元，有的醫院卻高至20萬元。這項手術還被當成“新技術應用”進行宣傳報道，有些報道中曾提到“100%有效”。

▲圖據視覺中國

叫停：

技術處於臨床研究早期探索階段

對於叫停LVA的原因，國家衛健委表示，已組織專家對該技術進行評估，該技術應用於AD治療尚缺乏相關臨床前研究的直接證據，該技術處於臨床研究早期探索階段，適應證及禁忌證尚不明確，其安全性、有效性和經濟性缺乏高質量循證醫學證據和衛生經濟學證據。

上述兩份通知落款時間都為6月28日，但在各地下達的速度不一。國家衛健委公開發布通知前，紅星新聞谘詢各地醫院相關科室，江蘇、河南、貴州、浙江、陝西等地都表示LVA手術治療AD已被叫停，但北京等地有醫院表示還沒接到通知。

不過，臨床應用區別於臨床研究，國家衛健委為“頸深淋巴管/結—靜脈吻合術”留出了繼續進行臨床研究和將來重新應用的空間。其表示，將根據臨床研究情況，適時對該技術臨床應用再次組織論證。

關於叫停理由，接受紅星新聞記者谘詢的醫生表示，這或與該手術在全國開展出現的一些亂象有關。

貴州省遵義市第一人民醫院一位神經外科醫生認為，是“做的科室太多太亂，還有收費問題”。西安交通大學第一附屬醫院陸港院區血管外科主任祿韶英認為，是有民營醫院違規操作，盲目誇大療效。內蒙古醫科大學附屬醫院一位神經外科醫生則認為，有些縣級醫院“亂做”，這項手術要求高，一般醫院做不了。

現狀：

已有百家醫院開展，多為地市級醫院

LVA其實是一項“老手術”，技術本身成熟，此前用於治療淋巴水腫。

紅星新聞在國內外臨床試驗注冊網站上查詢到，已有幾十項國內醫院注冊的LVA用於治療AD的臨床試驗。實際開展手術的醫院已超過百家，有的已經開展數百台，全國總開展例數已有四位數。

紅星新聞搜集到的這項手術的網絡報道中，常規開展該手術的多為地市級醫院，甚至有一些縣級醫院和私人醫院。今年以來，北京天壇醫院等越來越多神經科的頂級醫院開始加入。

從主導科室來看，最先開展的多是熟悉這項手術的顯微外科、手外科、整形外科，後來，神經外科乃至神經內科也開始主導開展。

數月前，一名外科醫生向紅星新聞表示，這些臨床常規應用是超適應症的“非法”行為。上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔頜麵-頭頸腫瘤科副主任醫師任振虎則提到，有的醫院是直接“老術式新用”，有的按“新技術臨床應用”流程經醫院審批開展LVA手術治療AD，有的走的是臨床試驗，這也是最合規路徑。

祿韶英告訴紅星新聞，他嚴格履行醫院的重大新技術新項目和臨床試驗的申報流程，醫院組織專家討論，也通過了醫院的倫理審查。

不過，即便是臨床研究，也需在所在醫療機構的全過程嚴格監管下進行，對受試者需要取得知情同意，並有許多注意事項。

國家衛健委此次通知，對於LVA開展臨床研究設置了嚴格的前提條件——要在“具備充分相關臨床前研究證據後”，地方各級衛生健康行政部門“指導有條件的醫療機構”進行，並且要“加強臨床研究設計”，經過“倫理委員會充分論證”，“科學、規範”開展。

據民營醫院杭州求是醫院院長謝慶平的團隊去年9月所述，該團隊應用LVA治療帕金森病、漸凍症和腦中風後遺症等其他神經退行性疾病的患者。

亂象：

有民營醫院收費超20萬元

在LVA在全國開展的同時，各地相關的培訓班也辦了起來，通常由地區的一些三甲醫院主辦。

“淋巴管非常纖細，淋巴管靜脈吻合屬於較為尖端的超顯微外科。”任振虎向紅星新聞指出，這是一項有較高難度的技術，即使有外科基礎，也需要一段時間的練習。對於眾多醫院學習引入這項手術，他認為那些速成的培訓班十分可疑；市麵上真正規範進行LVA的，可能不超過10%。

據冰點周刊報道，有的醫生因為缺乏高倍數的顯微鏡，也不具備精細吻合能力，便把手術方案從淋巴管改為淋巴結吻合。

根據國家衛健委官網的通知，評估認為該技術處於臨床研究早期探索階段。按照相關規定，臨床試驗是不能收費的，但這項手術去年以來在各地醫院都以常規收費手術的形式開展，甚至以臨床試驗之名收費開展。

紅星新聞了解到，該手術公立醫院的收費普遍在5萬元以下，低的隻需一兩萬元，民營醫院收費較高。據《中國新聞周刊》報道，杭州求是醫院一台LVA手術和住院的整體費用高達21萬元。

一些醫院把這項手術當成一項新技術應用宣傳報道。例如，鄭州一家醫院舉辦了多次線下推介活動，稱這項“革命性新技術”“已在臨床常規有序開展”，稱患者手術後症狀“均得到明顯緩解和改善”。

上述報道中，有的明確是臨床試驗技術，有的則當成常規手術報道。紅星新聞注意到，某些醫院近日已刪除相關報道。

監管：

對臨床應用實行負麵清單管理製度

2018年修訂的《醫療技術臨床應用管理辦法》（下稱《辦法》），將原有的三類管理製度改為醫療技術臨床應用負麵清單管理製度，設立禁止類技術目錄和限製類技術目錄，進一步明確兩個目錄外臨床應用的醫療技術為醫療機構自我管理。

禁止類技術包含四種情形，包括安全性、有效性不確切的醫療技術，存在重大倫理問題的醫療技術，已經被臨床淘汰的醫療技術，以及未經臨床研究論證的醫療新技術。

對於承擔主體責任的醫院，《辦法》要求醫療機構實施嚴格管理，應當建立本機構醫療技術臨床應用管理製度，並提出了詳細要求，例如對已證明安全有效，但屬本機構首次應用的醫療技術，應當組織開展論證。

對於安全性、有效性不確切的醫療技術，《辦法》明確，醫療機構不得開展臨床應用，這也是列入禁止類技術目錄的情形之一。但同時，由於負麵清單管理的性質，明確禁止的技術需由國家衛健委列出。

不過，自2018年後，國家衛健委並未發布禁止類技術目錄，隻以此次禁止應用通知的形式發布新增的禁止類技術。

疑問：

這項手術到底有沒有效果？

那麽，這項手術到底有沒有效果？

做了手術的有多少人有效，國內各團隊給出的估計差別很大，開展這項手術的醫院給出的數據往往很高。

不少醫生質疑所稱“有效”是否嚴謹，現在開展長期隨訪的病例很少。更多醫生的共識是，目前大部分手術開展時間不長，嚴謹的研究必須觀察長期效果。

在社交媒體上，很多患者家屬對LVA手術的效果讚不絕口，但也有人言辭激烈地表示該手術長期毫無效果。

任振虎指出，現代醫學講求證據，確立了臨床試驗的金標準。標準的臨床試驗，以雙盲、安慰劑組對照、隨機為原則。相對於藥物的臨床試驗，手術的臨床試驗開展難度大得多，如藥物的安慰劑往往好製作，但作為安慰劑的“假手術”實施難度很大；同時，往往缺乏來自企業的資金支持。

紅星新聞此前采訪多名神經科專家，有的表示“觀察到的效果確實很好”，有的認為從原理上站不住腳。

任振虎獨立發明一種集合LVA等多種術式的“疏爾術”治療AD，是最早一批在中國臨床試驗注冊中心網站上注冊臨床研究的醫生。基於目前研究分析，他對這一手術的效果持謹慎樂觀態度，他的實驗組有更多患者長期表現出“按下暫停鍵”。

任振虎與許多質疑者持相同觀點，他認為從根本原理上來說，退行性病變不可能逆轉。他解釋，術後短期內“逆轉”的患者存在，但在專業人員看來不能稱之為有效，可能是麻醉、手術創傷等帶來的短期效果，其本身的效果要長期觀察，阿爾茨海默病論治療效果要超一年，是國際共識。

任振虎認為，研究論證要一步一步來，要紮實、嚴謹，沒有證據就大規模臨床推廣應用，是胡來。一項新的藥物或療法，臨床前，需要先從基礎研究證實原理，繼而進行動物實驗；再進行分期的臨床試驗。經過高質量證據積累，進入權威指南或專家共識，才能由各醫院推廣。

正如國家衛健委指出，LVA相關臨床前研究的直接證據尚缺乏，目前臨床研究的相關證據質量也不高。此前，包括祿韶英、任振虎在內的專家都強調，這項手術還在探索，目前階段不可誇大療效，不可盲目跟風。