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13年間，美國有537家醫療機構叫停了產科業務
文章來源: 醫學界 於
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越來越多的醫院正在關停產科。
12月4日，《美國醫學會雜誌》（JAMA）發表大型研究稱，2010-2022年，美國無產科服務的醫院數量逐年增加，至2022年，美國超半數鄉村醫院（52.4%）和超1/3的城市醫院（35.7%）全麵叫停了產科服務。
一組數據可見一斑：13年間，美國有537家醫療機構叫停了產科業務。有專家分析認為，產科關停與專業醫護短缺、產科運營成本高但醫保報銷比例低，以及分娩人數顯著減少等因素有關。
產科關停會帶來一係列連鎖反應。幾乎同期，美國孕產婦死亡數居高不下。早前發表在《柳葉刀》（The Lancet）的一項調查表明，“在高收入國家中，美國已從孕產婦死亡率較低國家，躍升為死亡率最高國家。”
一邊是愈演愈烈的產科關停潮，一邊則是走高的孕產婦死亡率，產科將何去何從？
醫院走廊/圖源：銳景
超半數鄉村關停產科
富裕地區也在關
米歇爾·庫本（Michelle Cubbon）生活在紐約州長島中部城鎮史密斯敦，這裏的常住人口超10萬，家庭年收入中位數達10餘萬美元，不少人是在曼哈頓工作的白領一族。
很久之前，庫本一家出生在當地最大的醫療中心。今年8月，懷二胎後的庫本想在同一家醫院產檢，結果被告知產科已經關停半年，去周邊最近醫院就診需開車40分鍾。
“庫本的經曆顯示，即使在人口稠密、相對富裕的城鎮，產科也在關門。”彭博社的分析稱，產科關停和人口數量、醫療成本、收入水平等有關。
據美國醫學雜誌《貝克醫院評議》（Becker’s Hospital Review）統計，2024年1-5月，全美有19家醫療機構暫停或關閉孕產服務，其中6家位於家庭收入超全美中位數的地區。
美國明尼蘇達大學衛生政策教授凱蒂·科日曼尼爾（Katy Kozhimannil）長期關注生育等衛生政策信息，也是前述JAMA一文的主要作者。她和團隊同樣發現，關停產科是一種全國性趨勢，且近年來城市醫院的關停勢頭明顯。
JAMA原文：美國農村和城市醫院的產科護理服務
根據美國醫院協會（AHA）定義，鄉村或城市醫院的差別主要在於規模，以及和臨近醫院的距離。一般來說，城市醫院至少有250張床位，距離最近醫院的行車時間在10-20分鍾。而鄉村醫院的床位數往往少於25張，至少要開車30分鍾才能抵達鄰近醫院。
科日曼尼爾等人分析了AHA等數據，發現截至2022年，在不提供長期住院服務（住院時間超25天）的4639家醫院中，42.4%已沒有產科。而在2010年，這一比例為35.2%。
這意味著，從2010到2022年，美國有537家醫療機構叫停了產科業務，其中，城市醫院（299家）的關停數量高於鄉村醫院（238家）。
另據AHA最新數據，鄉村醫院在美國醫院總數中約占1/3，但52.4%的鄉村醫院已經沒有產科服務了，而在城市醫院中，這一比例約為35.7%。
2010-2022年，在提供短期醫療護理的醫院中，關停產科服務的醫院占比逐年增加。圖源/JAMA
科日曼尼爾介紹，也有一些機構在努力給產科擴容。2010年至2022年，112家城市醫院和26家鄉村醫院增加了產科供給，但這一增長還遠遠抵不上消失的服務量。
美聯社的評論文章稱，有200多萬育齡婦女生活在“產科護理沙漠”——當地既沒有醫院提供產科服務，也沒有產科醫生或助產士……
產科運營成本高，但收益有限
科日曼尼爾研究孕產相關話題已有數十年。她認為，產科關停的核心原因包括專業醫護短缺、運營成本高但醫保報銷比例低，以及分娩人數顯著減少。
根據美國衛生與公眾服務部數據，2018年該國約有5萬名婦產科執業醫生，比實際需求數少1000餘名，到2030年缺口將增至5000人。
“我們沒有足夠多的新人來填補空白。”彭博社援引美國醫學院協會（AAMC）研究和行動研究所執行主席阿圖爾·格羅弗（Atul Grover）的發言稱，1997年至今，聯邦政府沒有提高住院醫師規範化培訓的資助額度，各地貼錢擴容的幅度有限，因此規培醫師數量多年不變。
這兩年，注冊婦產科執業資格的人數在收縮。2022年6月，美國最高法院將是否允許墮胎的決定權，交給各州自行裁決。此後，數十州提出“墮胎違法”。“稍有不慎，臨床決策就可能違法。這直接影響從業意願和人數。”格羅弗說。
2024年2月，美國紐約州護士聯合會發起活動，抗議當地一家醫院關停產科/圖源：NYSNA
即使人手充裕，醫院也不太願意開設產科。
“這是一個財務黑洞。如果醫院陷入財務困境、急需節流，首先想到的就是‘不生孩子’。”美國ABOG研究員安妮·班菲爾德（Anne Banfield）介紹，運營產科的人力成本較高。除產科醫生外，還要配備麻醉醫師、助產士、分娩護士等，必須24小時有人。
作為一家鄉村醫院，2023年，傑斐遜醫療中心共接生78名新生兒。“我們有時會連續幾天，甚至幾周都見不到一名產婦，但該排的值班人手不能減，必須隨時準備處理突發情況。”該院負責人介紹。
這導致醫院成本增加。據在醫療保健谘詢公司從事數據分析的埃裏克·斯旺森（Erik Swanson）介紹，婦產科醫生的醫療事故保險年費達15萬美元，遠遠高於大多數外科專業。
相較於高昂支出，醫院難以從產科業務中獲得可觀收入。
據了解，美國政府醫保按每人每次分娩向醫院支付費用。“無論采取哪種分娩方式，每個分娩嬰兒的醫保費用固定是1700美元。對醫院來說，生一個，虧一個。”美國田納西州亨利縣醫療中心負責人約翰·塔克（John Tucker）表示。
因此班菲爾德感慨，“小型醫療機構要持續發展、提高每張床的產出，做膝關節置換肯定比生孩子賺錢。”
為給醫院產科“補窟窿”、增加營收，美國一些國會議員希望通過立法形式，提高鄉村醫院分娩的醫保費用。加利福尼亞州和弗吉尼亞州特批資金，增加婦產科專培項目名額。
今年5月，紐約州特洛伊市民眾發起集會，呼籲“拯救伯迪特孕產中心”。中心所屬醫療集團稱，考慮到民眾需求，產科將至少再開5年。紐約州議會大手一揮，撥出500萬美元補助。
今年5月，紐約州特洛伊市民眾發起集會，呼籲“拯救伯迪特孕產中心”/圖源網絡
但這筆錢還遠遠不夠，伯迪特孕產中心每年的運營成本最少230萬美金。彭博社稱，“一次性撥款能救急。但產科真正需要的是持續性財政支持。”否則，隨著孕產數逐年下降，大量醫院產科很難賺夠錢、活下去。
除了運營成本等因素，生育率下降也是醫院關停產科的原因之一。美國疾控中心（CDC）統計稱，2023年該國新生兒數量減少7.3萬人。
傑斐遜醫療中心負責人算過一筆賬，產科每年至少接生200個新生兒才能勉強與成本持平，但該院所在縣郡每年最多出生150個孩子。
今年年初，華盛頓州議會撥款160萬美元，支持那些存活艱難的產科。傑斐遜醫療中心獲得20萬美元，約是其每年虧損額的1/5。
產科關停後的連鎖反應
對於產科關停潮，科日曼尼爾認為，“它會帶來一係列不良影響，絕不是多開一會兒車、去遠一點的醫院那麽簡單。”
助產士霍莉·梅杜裏（Holly Meduri）從業22年。她發現人們對分娩有很多誤解。“危險就是一眨眼的事兒，孕媽媽突然出血、發生臍帶脫垂，可能幾分鍾就要生了。”
《貝克醫院評議》做過一項統計，2024年，美國辛辛那提、密爾沃基、聖迭戈等地的鄉村醫院陸續關停產科，婦女需要前往30分鍾車程以外的醫院生產。研究表明，開車超過30分鍾時，產檢次數會顯著下降，剖腹產率、途中分娩率明顯增加。
另一項研究顯示，相較於大城市居民，鄉村居民出現妊娠並發症、因分娩死亡的風險要高9%。無法獲得及時護理是原因之一。
此外，產科關停還在醫療行業內引起連鎖反應。
2021年初和2024年2月，海厄利亞綜合醫院、邁阿密北岸醫療中心先後關停產科。這兩家醫院的年分娩量分別在1500例和700例左右。
“一時間，大量孕產婦無處可去，周邊其他醫院的床位快速塞滿，產科醫生約不上，護理質量下降。”邁阿密北岸醫療中心一名產科醫生說。
產科業務持續萎靡，也會影響醫護執業狀況。傑斐遜醫療中心要求產科護士、助產士接受“交叉培訓”。當產科沒有病人時，他們會被安排到急診、手術室、內科病房等處工作。在該院工作29年的產科護士瑞安在新崗位上，不得不向認證護工、保潔工“取經”。
更大的難點出現在規範化培訓方麵。彭博社發現，為確保醫護掌握技能，有效應對高風險分娩和困難分娩，許多鄉村醫院引入“模擬教學”以供大家練習。有產科醫生介紹，這和真實生產存在差異。
有人擔心，長此以往，鄉村社區、小型醫院將會消亡。“我們需要對抗孕產服務荒，提升鄉村孕產醫療的可及性，以挽留年輕家庭。”
2024年3月，AAMC發布預測報告，到2036年美國醫生缺口將達8.6萬名，鄉村地區缺醫現象將更加突出。而根據《新英格蘭醫學雜誌》文章，到2030年，由於人力青黃不接，鄉村地區的醫生數量將銳減25%。
產科數量減少所帶來的影響，紮夢裔深有體會。她自小在北京長大，於2008年前往美國深造。畢業後，她一直在美國鄉村執業，從事家庭醫生、婦產全科、皮膚病等診療服務。
有一年萬聖節，她穿上了“神奇女俠”的服裝，走進產房接生。但在一年後，她的著裝沒有改變，執業範圍卻發生了極大變化，開始到居民家中做兒童健康檢查。
紮夢裔醫生近照/受訪者供圖
紮夢裔醫生告訴“醫學界”，她現在的執業範圍十分廣泛，自己曾幫助產婦順利產下孩子，待母嬰都安排妥當後，又走進隔壁病房，照顧一位臨終病患。在產科關停、業務萎縮的大背景下，像她這樣不得不從事其他診療業務的醫護不在少數。
“在兩個病房內，我做著完全不同的事。作為一名鄉村醫生，我感到很驕傲。”紮醫生說。
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