醫保個人賬戶可以給近親屬用了,但為何效果有限？

國家醫保局2024年11月25日的消息稱，目前，全國所有省份均已實現職工醫保個人賬戶省內共濟，其中23個省份業已將共濟範圍擴大至“近親屬”。2024年1-10月共濟金額達到了369億元。

這可能是近年來醫保改革的一個重要進展。2021年4月，國務院辦公廳發布《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機製的指導意見》，將職工醫保個人賬戶使用範圍從職工本人，擴大到其參加基本醫保的“配偶、父母、子女”。

2024年7月，國務院辦公廳發布《關於健全基本醫療保險參保長效機製的指導意見》，將職工醫保個人賬戶共濟親屬的範圍由其參加基本醫保的“配偶、父母、子女”，擴大至其參加基本醫保的“近親屬”：參加基本醫保的“配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女”。

進展值得欣喜，但是如果止步於此，那就太可惜了。

01 打破戶籍、地域對老百姓享受醫保的限製

毫無疑問，職工醫保個人賬戶使用範圍擴大至近親屬，對於提高老百姓的醫保獲得感有很大的好處。

在職工醫保個人賬戶使用範圍僅限於職工的時候，“有病的人不夠花，沒病的人用不了”一直是一個實實在在的痛苦。

年輕人在大城市裏就業打拚，繳納職工醫保，他們的繳費基數相對較高，個人賬戶餘額也多，但是由於身體健康，幾乎不需要看病，因此對個人賬戶資金的使用需求很小。

相比之下，這些年輕人的家人和近親屬，特別是在異地小城市或農村參加城鄉醫保的老年人，繳費基數低，個人賬戶沒有什麽餘額，但是使用需求卻較高。這就導致個人醫保賬戶資金在一定程度上出現了一種結構性“錯配”，造成了部分醫保資金的閑置，降低了醫保資金的使用效率，也影響到了老百姓的醫保獲得感。

因此，擴大醫保個人賬戶的共濟範圍，從最初的隻能由職工本人使用，擴大為可以讓家庭成員（配偶、父母、子女）使用，再進一步擴展為可以讓近親屬（兄弟姐妹、祖父母、外祖父母等）使用，無疑是很有意義的。而且，與共濟使用對象的擴大同步，共濟區域也逐步從省內相同參保地共濟到省內跨統籌區共濟，再到跨省共濟，從而從一個側麵打破了戶籍和地域對老百姓享受醫保的限製。

然而必須承認，個人賬戶共濟範圍擴大，雖然大幅提高了老百姓的醫保獲得感，但是實際價值可能有限。

一方麵，職工醫保個人賬戶裏本來就沒有多少錢，即便可以共濟，對家人和近親屬的幫助也相當有限。這是因為，以建立門診共濟保障為目標的職工醫保個人賬戶改革實施以後，無論是在職職工，還是退休職工，醫保個人賬戶的“收入”，都大幅縮水了。

在職職工個人賬戶的“收入”減少了一半。改革之前，個人繳納工資的2%和單位繳納的2%，都計入個人賬戶，改革之後，則隻有個人繳納的部分計入。

根據國家統計局的數據，2023年，全國城鎮非私營單位和私營單位就業人員年平均工資分別為120698元和68340元；規模以上企業就業人員年平均工資為98096元，其中中層及以上管理人員為198285元，專業技術人員為140935元，辦事人員和有關人員為89502元，社會生產服務和生活服務人員為75216元，生產製造及有關人員為75463元。假設全國平均每個職工用來計算醫保費用的月工資標準為8000元，那麽每月計入醫保個人賬戶的錢也隻有160元。

退休職工個人賬戶的“收入”則減少了約三分之二。以武漢市為例，退休人員個人賬戶計入標準為全市上年度基本養老金平均水平的2.5％，2023年的計入金額為每月83元（據武漢市醫保局披露，改革後武漢退休職工個人賬戶每年平均減少1992元）。

每月就這麽些錢，買兩次藥、去一次醫院可能都不夠，就算全部省下來共濟、能起到多大的作用呢？

有人可能會爭辯說，關鍵是要看醫保個人賬戶的曆年餘額。數據顯示，全國職工醫保個人賬戶累計結存餘額已經達到了13860億元，似乎是一筆巨額，但是，職工醫保參保總人數也達到了37095萬人，平均攤到每個人的頭上，不到4千元，這可是二十年的積累。

2023年，職工醫保個人賬戶支出6097億元。用這個數據來衡量，2023年個人賬戶累計結存僅可供使用2.27年，相比於2022年減少了1.7個月。之所以如此，主要原因就是個人賬戶收入比2022年出現了大幅下降。

更重要的是，從常識可知，你既然願意把自己的個人賬戶餘額共濟給家人和近親屬使用，那麽就應該也願意在他們患病需要你提供幫助的時候施以援手。如果個人賬戶的餘額歸屬個人所有的性質不變，那麽就可以算作個人的私有財產，拿個人賬戶的餘額給他人使用，與直接給予他人現金幫助，似乎差別並不大。

因此，從能不能實實在在地減輕老百姓的醫療負擔、為他們帶來可見的經濟效益這個角度來看，共濟的實際價值隻有在如下這種情況下才能充分體現出來：家人或近親屬就醫時，你的個人賬戶中有餘額、而手頭卻沒有足夠的現金時。在這種情況下，共濟就有非常大的現實意義。

02 個人賬戶共濟的心理效應

從積極一麵看，拿國家醫保局公布的共濟用途來看，職工醫保個人賬戶共濟範圍的擴大，可能有助於遏製城鄉居民參保人數下滑。

2024年1-10月，在總計369億元的共濟金額中，用於支付在定點醫療機構就醫發生的個人負擔的醫療費用306.64億元，用於支付在定點零售藥店發生的個人負擔的費用14.16億元，用於參加居民基本醫保等的個人繳費44.54億元。

用於參加居民基本醫保險的個人繳費的金額，大幅超出了用於在藥店購藥的支出，這是很值得關注的。

全國城鄉居民繳費水平為平均410元上下，因此僅僅根據截止10月底的44.54億元計算，就有大約1100萬人是用職工醫保個人賬戶餘額支付了醫保費用。而且，由於目前仍然處於城鄉居民醫保的集中繳費期，這個數字應該還會進一步增大。當然，由於不少省份前兩年就已經可以用職工個人賬戶支付城鄉居民醫保費用了，因此這個數字不全部是增量。

擴大醫保個人賬戶共濟的範圍，能夠激勵人們參加城鄉居民醫保，根本原因當然是要想加入共濟，參保是前提。但是作為決策者，人們的心理感受也很重要。

首先，共濟使得一個家庭的一部分“死錢”變成了“活錢”（盡管其使用範圍仍然受到了很大限製），從而給人們帶來一種心理上的滿足。這種感受在某些情況下比這些錢從“死”變“活”所能帶來的實際經濟價值還重要）。

其次，在覺得身體不適打算求醫和實際就醫時，可以從一個賬戶中直接扣錢帶來的“痛感”，要比直接付出現金輕得多。身在城市打拚的許多年輕人都有這樣的經曆：有時，父母生了病也不願意上醫院，倒不是因為他們沒有錢，也不是因為年輕人不幫助他們付錢，而是因為他們在付錢時覺得“心痛”，結果耽誤了就醫的時機。

讓這些人通過職工個人賬戶共濟的途徑加入城鄉居民醫保，所能帶來的最大社會效益，也就體現在了這裏，在特定情況下，這確實可能會關係到一個人的生命。

上麵這兩種心理效應，在比較困難的家庭身上往往體現得最為明顯。

然而，心理效應這個詞匯本身也就意味著，它們所能帶來的效果本身就是在一定程度上是有限的的，同時也往往是短期的。而且，從擴大共濟範圍這個政策本身的目標來看，提高醫保資金的使用效率固然是一方麵，更重要的應該還是幫助最需要幫助的人群、解決他們的看病就醫的實際困難吧。

無論如何，共濟是個好方向，但是不應該就此止步。

03 何時能擴展到普通門診統籌待遇共濟？

基於上麵的討論，本文提出這樣一個建議，在適當的時機，進一步將共濟延伸到普通門診統籌待遇。

與個人賬戶餘額共濟相比，門診統籌共濟可以給普通老百姓帶來更多實實在在的收益，進而更有效地鼓勵人們參加城鄉居民保險、落實社會保障“盡力而為，量力而行”原則。

回顧醫保個人賬戶改革的曆程，一個關鍵的節點是2021年4月國務院辦公廳發布《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機製的指導意見》。事實上，這個指導性文件就是響應老百姓要求報銷普通門診費用的呼聲的結果，由它啟動的個人賬戶改革的核心是一種“權益置換”：把進入職工醫保個人賬戶裏的錢減少一部分（其實是一大部分），然後用這些錢去充實統籌賬戶，作為交換，參保者可以按規定報銷一定比例的門診費用（同時，門診統籌待遇是有上限的，全國平均報銷限額大約為4000元）。

此後出台的一係列政策，包括擴大個人賬戶共濟的對象和地域、加強對連續參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵等等，都是這輪改革的深化和延伸。將共濟擴展到普通門診待遇，同樣符合這個思路。

從作為決策者的個體層麵來看，門診統籌待遇共濟的激勵作用要比個人賬戶餘額共濟大得多。個人賬戶餘額共濟，盡管確實有效，但是給老百姓帶來的實際收益增量並不大，因為這種共濟所涉及的錢，原本就是自己的錢。如前所述，這種收益在一定程度上體現為心理效應。

相比之下，門診統籌待遇共濟則可以給老百姓帶來真正的實惠，因為整個家庭的報銷額度將得到大幅提高。

說到底，個人賬戶縮水，相當於個人收入降低，本來是應該加以補償的。門診統籌待遇共濟，也是補償的一種形式。而且，在宏觀的層麵上，無論是從進一步加強醫保保障能力看，還是從提升醫療服務人性化程度看，普通門診統籌待遇共濟都比個人賬戶餘額共濟更加有效，這一點幾乎不言自明。

關鍵是，要看到普通老百姓在麵對醫療問題時最擔心的是什麽？難道他們最擔心的是我自己或我的親人的醫保個人賬戶中的錢用不完嗎？不是的，他們最擔心的是無法報銷。