劉謙親證患肺腺癌!專家提醒這幾種結節應盡早手術
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核心提要:
1.
8月28日,著名魔術師劉謙透露自己罹患肺腺癌,他3、4年前發現了肺結節後,一直對自己的肺結節進行觀察。直至今年二月,因發現其惡化,才給予切除。發現肺結節問題後,如何處理與複查,劉謙提供了一個極好的模型。
2.
肺結節並不反映其良惡性。結節的大小,形態和密度對於判斷結節的性質以及發展都至關重要。大量的肺結節可能是炎症、既往感染的病灶、結核、錯構瘤和2脂肪瘤等情況,這些與惡性無關。在病理分期上,一個結節從癌前病變到腺癌會有四個階段:AAH、AIS、MIA、IA,後兩種需要盡快進行手術等處理。
3.
不同國家或地區的肺癌發病情況和診療水平不同,不同指南對肺結節的處置標準不同,但是基本原則就是權衡利弊,高危的結節應盡早幹預,非高風險的應隨訪監測,避免過度治療。對肺癌高風險人群進行低劑量螺旋CT篩查,可以早期發現肺癌,改善預後,降低肺癌死亡率。
4.
對中國人而言,更多的CT篩查可以發現更多的肺癌,但同時也可能導致更多的治療,而這些治療可否降低全人群的死亡率,目前還需更多研究。對所有癌症篩查而言,目前的趨勢是建議減少常規篩查。現在,某些篩查不一定能帶來真正的獲益,甚至可能帶來潛在傷害。
8月28日,著名魔術師劉謙親證自己罹患肺腺癌!
劉謙在接受台灣媒體采訪時透露,自己3、4年前健康體檢中發現,肺部中間後麵長了結節,自此定期回診追蹤狀況,今年春晚表演前例行做CT檢查,高度懷疑結節已病變。
今年2月中,劉謙經過病理分析,確診罹患肺腺癌零期,並做完手術。
肺癌一般分為兩大類型,一種是小細胞肺癌(SCLC)和非小細胞肺癌(NSCLC)。肺腺癌(英語:lung
adenocarcinoma)是肺癌的一種,屬於非小細胞肺癌。肺癌群體中,肺腺癌占比60%,肺鱗癌占比30%,是最常見的病理類型。不同於鱗狀細胞肺癌,肺腺癌較容易發生於年輕女性、有抽煙史、亞洲族群。在肺部的位置常較周邊,腫瘤擴大的速度較慢(倍增時間約120天)。早期無征兆,通常診斷出來時已經是晚期。
非小細胞肺癌中又區分為:腺癌、鱗狀細胞癌與分化欠佳的大細胞癌。
越來越多的證據表明,驅動基因在肺腺癌發生發展中發揮舉足輕重的作用。驅動基因排名中,最常見的是EGFR(70%)、EML4-ALK(10.6%)、HER2(8.5%)和KRAS(6.3%)突變。
另有研究表明,家族直係親屬有肺腺癌的患者,更容易罹患肺腺癌。劉謙的小叔患肺癌去世,這表明劉謙家族有肺癌遺傳的證據。
如果可以在早期發現患上肺腺癌,及時通過手術進行治療,五年的生存率和治愈率都可以達到90%以上。隻要患者的癌細胞沒有向淋巴結或者更遠處轉移,可以通過手術將其完全切除,治愈率甚至可以達到百分之百。不過在治療之後也要定期複查,以免癌症出現複發的現象。
目前來看,劉謙的肺腺癌屬於早期,治愈率應當非常高。
劉謙的肺腺癌發現與及時切除,源自於在三年前發現的肺結節,其後他一直對自己的肺結節進行觀察
,至少有三年左右,直至今年二月,因發現其惡化,才給予切除。
發現肺結節問題後,如何處理與複查,劉謙提供了一個極好的模型。由於CT精度的增加,以及在過去幾年許多必要或不必要的肺部CT檢查,不少人都被發現有肺結節。據2023年國家癌症中心發布的2016年癌症統計數據,肺癌發病率、死亡率均居榜首。2016年中國新發性肺癌病例約為82.8萬例,因肺癌死亡約65.70萬例。在體檢中發現肺結節後,大家最擔心的問題就是,這個肺結節是不是惡性的?要手術還是繼續觀察?多久複查一次?會不會是肺癌?
什麽是肺結節?
在說肺結節之前,先講一下關於肺的一些基礎知識。
人一共有兩個肺,左邊一個右邊一個。但實際上兩者並不對稱,右肺有三個葉,而左肺有兩個葉,這跟心髒的位置有關。
心髒在靠左的地方,占據了一定的空間,因此不僅人如此,包括貓和狗等一些哺乳動物的肺部,右肺的肺葉都比左側多。
但肺是一個內髒器官,醫生很難直接觀測到這些病變是什麽樣的、在肺的哪個位置,因此醫生通過影像學的手段來檢查這些問題。在肺部的影像學檢查中,一個比較常用的辦法的就是拍CT。你可以把CT理解成一堆X光平片的組合,機器圍著你繞一圈,就可以獲得很多斷層掃描的圖片了。
而所謂的肺結節,就是影像學上一個類圓形的肺部占位,僅此而已,並不反映其良惡性。
如何篩查肺結節?使用CT還是PET-CT?輻射大嗎?
根據2021年發布的中國肺癌篩查與早診早治指南,肺癌最主要的篩查方式就是CT。國內外證據表明,對肺癌高風險人群進行低劑量螺旋
CT篩查,可以早期發現肺癌,改善預後,降低肺癌死亡率。
這裏在實際運用中要注意幾點。
第一是低劑量CT。作為篩查方式,其麵向的對象是普通人而不是患者,因此更多要考慮檢查本身帶來的風險。CT最主要的風險在於輻射,雖然單次照射的輻射對於具體個體而言並不大,但是對於群體而言仍然要考慮其可能帶來的輻射風險。
我們每個人每年接受的自然本底輻射劑量大約為2~3mSV/年,這些輻射來自宇宙射線、各種天然材料自帶的輻射等。例如從紐約到巴黎坐飛機往返一次,受到的輻射大約0.12mSV,差不多是一張X光胸片的水平。而一次普通胸部CT的輻射劑量為5~6mSV,低劑量CT的輻射量為普通CT的六分之一左右,因此用於肺部疾病的篩查是比較合適的。
第二個要講的概念是層厚。大家看到醫院的CT有XX排,排即是探測器的陣列數,排數越多通常越清楚,另外一個是層厚,層是一次CT掃描出幾幅圖像,而層厚就是每層的厚度,傳統的一般是5mm,現在很多醫院有2mm、1mm甚至更薄的薄層CT了(thin-section
CT, TSCT,注意低劑量和薄層是兩個獨立的概念)。
以下對於肺結節的篩查來說,通常建議圖像重建層厚選擇1mm。層厚越低,對於結節的形態就看得越清楚,醫生能給的臨床建議就越準確。
第三個是不建議用PET-CT篩查。PET-CT的輻射比普通CT大一倍(來自PET部分的放射性葡萄糖),而且價格昂貴,做一次需要8000到10000元,再考慮到假陽性和假陰性的問題,PET-CT並不適合於肺結節的篩查,除非是低劑量CT篩查後認為確有必要進行的。
參與體檢的人群約有一半可以查出肺結節,約5%可查出肺癌!
根據美國胸部協會(ATS)的觀點,在做過肺部CT和X光的人群中,最高有一半會發現肺結節,但是大多數肺結節都是良性的,隻有不到5%的肺結節會致癌。
很多人最關心的是結節的大小,但實際上,還有兩個很重要的因素是結節的形態和密度,這對於判斷結節的性質以及發展至關重要。在病理分期上,一個結節從癌前病變到腺癌可能會有這麽幾個階段:
-AAH(atypical adenomatous
hyperplasia,不典型腺瘤樣增生);
-AIS(adenocarcinoma in
situ,原位癌);
-MIA(minimally invasive
adenocarcinoma,微浸潤腺癌);
-IA(invasive
adenocarcinoma,浸潤性腺癌)。
注意以上隻是惡性傾向的肺結節,還有大量的肺結節可能是炎症、既往感染的病灶、結核、錯構瘤、脂肪瘤等情況,這些都與惡性無關。
一般來說,AAH和AIS被認為是癌前病變,並非癌症(雖然AIS裏麵有個“癌”字,但是它幾乎不存在轉移可能,嚴格意義上不算癌症);
MIA和IA為癌症,區別在於浸潤深度(浸潤深度小於或等於5mm為MIA,大於5mm為IA);對於已經發展為
IA的患者而言,再根據腫瘤大小(T)、淋巴結轉移情況(N)和遠處轉移情況(M)分為 I~IV期。
所以這兩種結節一定要當心,盡快進行手術等處理。
另外,根據在影像學上肺結節是否遮蓋肺實質,還可分為
-實性結節(solid nodule);
-部分實性結節(part-solid nodule);
-非實性結節(純磨玻璃結節,pure ground-glass
nodule,pure GGN)
[後兩者也被統稱為亞實性結節(subsolid
nodule)]
肺結節會變大嗎?肺結節大就是肺癌嗎?
因此,如何準確地評估這些結節尤為重要,而評估的關鍵,除了大小以外,結節的實性(或者叫密度)可能更加重要。
還是以磨玻璃結節為例。我們分部分實性磨玻璃結節和純磨玻璃結節兩部分。
先說相對來說危險程度比較高一點的部分實性磨玻璃結節(part-solid GGO )
實際上很多部分實性磨玻璃結節是穩定的。根據一些臨床研究,經過長期隨訪,58%部分實性磨玻璃結節沒有變化,24%體積增大,18%實性成分增多。而純磨玻璃結節的情況會更好一些,在長期隨訪過程中,83%的純磨玻璃結節沒有變化,9%體積增大,8%實性成分增多。
這個圖片上展示的是另外一個研究的結果,綜合了五項不同的臨床研究,比如在Kakinuma等研究人員的研究當中,根據對439名患者長達6年的跟蹤研究,這些患者的純磨玻璃結節都在5mm以下,其中幾乎90%的結節沒有變化。
所以大家一定要記住一點,不僅僅是看結節的大小,結節的密度也非常重要。這也是一些患者經常拿著報告問我,甚至隻是微信上一段類似“醫生你好我這次體檢發現右肺有一個5mm的結節應該怎麽辦啊”的話,這些問題無法回答。
對於一名負責任的醫生來說,我認為他一定要親眼看影像才能給患者準確的評估。
發現肺結節之後如何複查?
不同指南對肺結節的處置標準都不太一樣,甚至中國自己的幾個專家共識和指南之間也存在差異。
因為不同國家的肺癌發病情況和診療水平不同,但是基本原則就是權衡利弊,高危的結節應當盡早幹預,非高風險的應當隨訪監測,避免過度治療。
整體而言綜合不同指南,小於6mm的結節不需要常規隨訪,大於或等於6mm的結節要看具體直徑、實性還是亞實性、有無危險因素等。
▎胸膜下結節
▎黃色箭頭表示肺部實性結節
▎三角形裂周淋巴結可診斷為良性淋巴結
▎毛玻璃樣結節
下麵的實性結節圖片和亞實性結節圖,綜合了美國胸科醫師學會(CHEST)、Fleischner協會(Fleischner
Society,權威的國際胸部放射學協會)、Lung-RADS(肺部影像報告和數據係統,美國放射學會開發的分類指南)和英國胸科協會(BTS)這四大學會的意見。
下圖是Lung-RADS指南(NEJM發表的中文翻譯版),看得更直觀一些。
肺癌篩查真的能降低死亡率嗎?美國為何不推薦在不吸煙人群中進行肺癌篩查?
我們說的任何一種篩查,最重要的目的是能降低死亡率(注意不是病死率)。癌症死亡率是指在一定時間內,癌症導致的死亡人數占總人口的比例。通常以每10萬人為基礎來計算。
如果在人群中大規模實施一種篩查,但結果證明並不能有效降低死亡率,死亡率甚至會上升,那麽這種篩查就是無效的。比如美國目前不再推薦所有男性都進行PSA(前列腺特異抗原)篩查的主要原因就是,PSA篩查可能導致大量的前列腺癌過度診斷和過度治療,這意味著一些患者可能被治療,但是其前列腺癌可能不會對其壽命產生重大威脅。
回到肺癌,在美國和許多歐洲國家,肺癌的篩查主要是在高危人群、也就是吸煙人群中進行。美國的NLST和歐洲的NELSON這兩項大型隨機對照試驗結果表明,對高危人群(55-74
歲的吸煙者)進行肺癌篩查是有效的,可以將肺癌死亡率降低大約20%。
而根據美國的臨床研究數據,美國預防服務工作組(USPSTF)並不建議對從未吸煙的人進行肺癌篩查。這是因為對於這一群體來說,篩查帶來的危害超過了篩查帶來的好處(及早發現肺癌)。
▎本圖顯示了肺結節的多種視覺表現
東亞為何肺癌患者中不吸煙人群較多?為什麽早期發現,不能降低死亡率?
但是,東亞人群的情況就有點不同了。
美國的肺癌患者有10~15%是從來不吸煙的,也就是說大多數美國肺癌患者都是吸煙者。但在東亞的肺癌患者當中,從不吸煙的比例高得多。這種差異可能跟癌症驅動基因有關,以及二手煙環境、廚房油煙等都有關,例如在東亞從不吸煙的肺癌患者當中,60%~80%有EGFR(表皮生長因子)突變,而EGFR突變比例在歐美的肺癌患者中低得多。
在日本,31%的男性患者和80%的女性肺癌患者是從不吸煙的。中國和韓國的統計結果和日本有些類似,這兩個國家都大約有40%的肺癌患者從不吸煙,尤其是在女性肺癌患者當中。因此有沒有必要對於從不吸煙人群進行肺癌篩查,成為擺在東亞國家麵前的一道難題。
首先,如果不對這類人群進行篩查的話,有可能漏掉很多肺癌患者。
日本國立癌症中心的一項研究結果表明,盡管每年吸煙大於30包的人群肺癌風險高於不吸煙者和吸煙少於30包年的人群,但是如果不對後兩者進行肺癌篩查(LDCT),會漏掉大約70%的肺癌患者。
但是,篩查出更多的肺癌患者,並不代表能降低死亡率。
上海CDC的一項研究結果表明,在引入LDCT篩查後,2011年至2015年上海女性肺癌發病率顯著上升,但是同期女性肺癌死亡率並未下降。
因此,對於中國人而言(尤其是中國女性),更多的CT篩查可以發現更多的肺癌,但是同時也可能導致更多的治療,而這些治療可否降低全人群的死亡率,目前還需要更多研究。
有人可能會問,為什麽早期發現,不能降低死亡率?
對於幾乎所有癌症而言,分期越早,治療效果越好,5年生存率越高。這一點沒錯,但是這裏還有另外一個概念,關於癌症篩查的提前期偏差(Lead-Time
Bias)。
單純看這個名字可能不好理解,在Ann Intern
Med上的一項研究舉了個例子進行解釋:
一名持續咳嗽、體重減輕的男子在67歲時被診斷出患有肺癌,並於70歲時死於癌症。像這位男士這樣的一組患者,他們的5年生存率為0。
如果這名男士提前接受了篩查,並且更早地發現了肺癌(比如在他60歲時)並選擇了切除,但他仍然在70歲時去世。那麽他的壽命並沒有延長,但像這位男士這樣的一組患者,他們的5年生存率為100%。
前後兩個五年生存率確有很大差異,但是這名男士的生命並沒有因為提前篩查而延長一天,也許更早的醫學幹預還降低了他的生活質量。
在癌症篩查中還有另外一個有點類似的概念,叫做長度偏差(Length
Bias),這是指篩查更有可能發現生長緩慢、侵襲性較小的癌症(可以簡單理解為惰性癌症),這些癌症在症狀出現之前比生長快速的癌症在體內存在的時間更長。
如果過度診斷的話,篩查發現的惰性癌症在患者的一生中,可能永遠不會造成傷害或需要治療,而我們無法評估篩查而導致的治療是否真的可以挽救生命。研究表明,19%通過篩查檢測出的乳腺癌以及20%~50%
通過篩查檢測出的前列腺癌屬於過度診斷。
美國國立癌症研究院認為,對於所有的癌症篩查而言,目前的趨勢是建議減少常規篩查。這些建議是基於一種不斷發展的理解(盡管有悖常理),即更多的篩查並不一定意味著更少的癌症死亡,並且某些篩查實際上可能弊大於利。
哪些人是肺癌高危群體?中國肺癌CT篩查指南建議篩查的三個高危群體
因此,回到中國的肺癌篩查上。
我們比較明確的有幾點:
-肺癌的高危人群是50歲以上的吸煙者人群;
-中國肺癌患者當中,有大量不吸煙人群;
-更多的LDCT篩查可以發現更多的肺癌,發病率提高,但是死亡率不一定降低,而過度篩查所帶來的心理負擔、輻射傷害和過度治療是需要評估的。
由於目前的CT精度提高以及AI的輔助,有很多在例行體檢當中做了胸部CT的正常人都會發現有肺結節,而這種發現帶來最直接的影響就是焦慮。很多人因此做了頻繁的CT複查,有些人則進行了手術切除。
綜合目前的各項研究結果,中國肺癌低劑量CT篩查指南建議的篩查年齡範圍是50~80歲,主要有:
-吸煙超過20包/年或被動吸煙超過20年,以及戒煙五年內的人群;
-長期特定的職業致癌物暴露史;
-一級、二級親屬患肺癌,同時吸煙超過15包/年或者被動吸煙超過15年。
如果你不是以上人群,在體檢時選擇做胸部CT時要慎重。某些篩查不一定能帶來真正的獲益,甚至可能帶來潛在的傷害。假以時日,也許以後的研究會帶來新的發現,對篩查策略進行調整,但是我們並不是活在將來,而是活在當下,請以目前最新的指南為準。
最後,盡管東亞通過篩查發現的肺癌患者中有許多是不吸煙的,但是他們的預後仍然顯著好於吸煙的,因此仍然強烈建議戒煙,這是預防肺癌(以及其他多種癌症)的重要手段。