在中國尋求“上岸”的一生:為了編製去做村醫

“斜杠”醫生

馮穎穿著白大褂，騎著小電驢，在村裏挨家挨戶找失能老人時，鄉鎮衛生院突然打來電話，讓她下隊，給大壩上的防汛人員送藥。室外氣溫升到了39℃，她隻能先拎著藥箱趕過去分發中藥液。

22歲的馮穎是縣裏第一批“鄉村醫生訂單定向培養”的大學生。自2010年國家開始實行“農村訂單定向醫學生免費培養工作”後，各地陸續製定相應政策，為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的衛生人才。

去年畢業後，馮穎被就近分在了鄰村的村衛生室，履行六年的服務期。按照與縣衛健局簽訂的就業協議，六年後，她可以參加鄉鎮組織的考試，獲得編製。

免學費、分配工作、離家近……高考後，馮穎就被衛健局的宣傳吸引了。在成為年輕村醫的一年裏，除了醫生，馮穎還是“電話客服”、“文職員”和“攝影師”：電話隨訪村民健康狀況、更新村民手機號，為了打報表在b站上自學數據和表格，給各種活動和領導拍攝不同角度的照片……她描述，“除了醫療不幹，什麽基層的活都幹。”

拍照幾乎是村醫何天宇的日常。他比馮穎小一屆，是湖南省某市“本土化公費定向培養”的鄉村醫生。進入村衛生室後不久，他256G的手機內存就被“幹爆了”。為了做村民的健康隨訪以及各種繁瑣的通知，他還特意辦了一張每個月1000分鍾通話的電話卡。

與馮穎和何天宇一樣，或看中編製的穩定，或出於自身成績、家庭經濟條件的考慮，許多年輕人湧進鄉村，甚至有人為了編製和“鐵飯碗”，從三甲醫院辭職回到老家。

但這條軌道並沒有想象中平穩。編製落實不一、工作繁雜、工資低、違約成本大……社交平台上，許多年輕村醫開始“勸退”或放棄。

●廣西柳州市融水苗族自治縣洞頭鎮一心村，鄉村醫生為一位村民測量血壓。圖源東方IC

按照國家規定，鄉村醫生的主要職責是：負責向農村居民提供公共衛生和基本醫療服務，並承擔衛生計生行政部門委托的其他醫療衛生服務相關工作。

但對於尚未獲得執業醫師資格或執業助理醫師資格的年輕村醫來說，每天圍繞著他們的是繁瑣的公共衛生工作：居民健康檔案管理，健康教育和預防接種，0～6歲兒童、孕產婦、老年人及慢性病患者健康管理……國家基本公共衛生服務共12項，所需資金由政府承擔，執行者是鄉村醫生，落實為一年四個季度的四次隨訪。

對於年輕村醫來說，隨訪的最大難度是人員不熟。如果不是靠站長（一般由所在村衛生室的老村醫擔任）帶，馮穎經常被村民當成騙子。有人在被馮穎服務過五六次後，仍然每次都問“你哪個？”上門給村民測血糖、發宣傳單時，她還經常被狗追，隻能等主人出來打。

何天宇的村衛生室隻有他一個人，沒有老村醫的幫助，第一、二季度的隨訪隻能靠他挨家挨戶地問。到了第三季度，他已經摸清了人員位置，但時間把控也是個難題：量血糖需要空腹，村民起得早，尤其在夏天，人們往往五六點就已經離家幹農活了。

何天宇集中安排了3天，提前告訴需要測血糖的村民“一定要不吃早餐，在家等我來”，每天4點多起床，趕在村民下地前，把這個季度的血糖測完了；鎮上每年都有生育率的指標，也靠村醫上門催。哪家結婚了，何天宇要上門給新婚夫婦發葉酸。

年輕村醫與村民建立信任的過程漫長。很多村裏幾乎隻有父輩一代相互熟識。何天宇就在老家工作，回村向大家自我介紹時，特意說“我是誰家的兒子”，希望得到村民們的支持。但很快，他發現這並不容易。

7月，湖南遭遇洪水災害，鄉鎮衛生院提供了一批藥品作為物資分配。由於數量不夠，何天宇隻能優先送給受災較重的人家。一個沒分到藥的村民，找他吵了很久。何天宇想給村民留個好印象，幹脆自掏腰包買藥送給了他。但另一個村的老村醫知道後，叮囑他不要再做這種白給的事：“在村民看來，以後你就是一個好欺負的人。”

拖拉機與小電驢

公共衛生工作繁雜辛苦，站長帶馮穎“認眼緣”，慢慢向村民介紹。“（站長）那時候都開拖拉機去給村民隨訪，下著大雨還要做健康教育。”

某種程度上，老村莊與年輕村醫的碰撞、磨合，就像拖拉機和小電驢的不同：前者笨重，但在村裏具有不可替代的地位；後者新巧，但在偌大的村子裏，顯得形單影隻。

比如，對於康複專業的範凱哲來說，最大的困難是“沒病號”。

去年，範凱哲通過省內的“醫學畢業生特招計劃”來到鄉鎮衛生院，院長正好有意發展康複和醫養結合，把這個擔子交給了他。

“大醫院發展項目靠缺口，鄉村建立新項目靠宣傳。”為了宣傳康複科，每次衛生院下鄉給村民做體檢或健康教育，他都跟著去向村民講解康複，現場拉幾個村民上來做演示，告訴大家衛生院新成立了康複科，針對的病情有頸椎病、骨折、偏癱、腦卒中，有需要可以過來。

但一年以來，康複科隻迎來了五個病人。為了留住病號，範凱哲會給患者免費做幾次。盡管如此，最終留下來的隻有一個病情較輕，找範凱哲做推拿的病人，其他四個都因為各種原因離開了。

“心裏的觀念是一座大山”。範凱哲說。他所在的鄉鎮老齡化嚴重，而老年人看病的特點是能省則省。“他們的固有觀念是，病了就得吃藥，不吃藥怎麽能治病？”康複在許多人的心裏，是一件花錢、花時間，又沒什麽用的事。

馮穎也發現，村民既有的醫療習慣難以撼動。比如，村民更願意吃“一包一包花花綠綠的小藥粒”，那些藥的主要成分是抗生素，藥效猛、好得快。“給他拿盒裝的藥，他第一感覺是你想從裏麵賺提成，不信你；第二見效慢，他們也不願意吃。”有人嫌麻煩，不願意去鄉鎮衛生院掛號、排隊。本來花十幾塊錢買幾盒藥就能解決，他們寧願花四十多塊錢在村衛生室吊兩瓶維生素。

●安徽淮南，村醫陳繼武為村裏老年人進行健康隨訪義診。圖源東方IC

村民醫療習慣和觀念的形成，與老村醫也脫不開關係。賈進業2008年畢業後，一直從事基層醫療工作，現任某鄉衛生院的副院長。他所在的鄉，之前村醫為了盈利，會給村民灌輸“氨基酸是補藥”的觀念。“（村醫）跟老表（老鄉）說這是進口的，要120塊錢，其實氨基酸的成本也就十來塊錢。”

事實上，氨基酸注射液主要適用對象是術後不能進食的病人，用於補充人體所需要的蛋白質。正常人群可以從日常食物中獲取蛋白質，不需要額外補充。但直到現在，還有很多村民來鄉衛生院要求打氨基酸，賈進業會向他們解釋，但效果甚微。

“大部分村民隻看結果，不看過程。”賈進業也很無奈。他曾經碰見一個患高血壓的老人，告訴他要吃藥控製。老人說賈進業嚇唬他，自己又沒有不舒服，為什麽要吃藥？

沒過幾個月，那位老人打來電話，讓賈進業叫救護車接他——他一邊身體因高血壓導致中風，偏癱了。“到那個時候才覺得我說的話沒有騙他，但是代價很大。”

“青黃不接”的鄉村醫生

賈進業所在鄉有12個村，共14名村醫，鄉村醫生的管理是他作為副院長負責的主要工作之一。這些年，無論是自己所在的鄉，還是之前在市衛健委代表省裏去縣裏檢查，他都發現，“現在鄉村醫生青黃不接了”。

一項針對我國14個省（區、市）的實地調研和問卷調查顯示，2017年，45歲以下的鄉村醫生占村醫總數的42.4%，這一數字在2019年下降到34.6%。賈進業所在鄉的村醫年齡大部分都是40多歲以上，甚至有70多歲的。

這些大齡村醫大多不是科班出身，很多人的醫療知識和習慣還停留在以前。比如處理幼兒發熱，之前包括賈進業在內的醫生，都會給孩子進行酒精擦浴。但由於操作不當可能會引起酒精中毒，這種方式已經不再被提倡。現在多用冷水或溫水擦浴退熱，但“（村醫）思想停留在以前，沒有任何變化”。

雖然《鄉村醫生從業管理條例》等文件明確要求鄉村醫生定期接受培訓，但幾個月的脫產培訓往往難以實現，賈進業說，大部分培訓時長多為半天或一天，效果也難盡如人意。

一些不規範或超範圍執業的現象也存在。比如在沒有外科執業資質的情況下給患者進行清創縫合、自製售賣中藥丸子，“幹什麽的都有”。

通常來講，鄉衛生院對村衛生室具有業務管理和技術指導的職能，賈進業能給村衛生室下整改，但不具有執法權，所以更多時候，他以提醒為主。

馮穎說，一般鎮裏來人檢查會提前知會村醫，站長會把自己從醫藥公司進的藥和配的吊水收起來。鎮上的做法在她看來是人性化的，“（村醫）不這麽幹掙不到錢。”

賈進業也理解一些模棱兩可的做法，他覺得重要原因之一是基層醫療收入下降。他和許多村醫聊過，十幾二十年前，農村或邊遠地區醫療條件較差，村民有個頭疼腦熱，都是找村醫看。“以前老表（老鄉）幹三天活（掙的錢）才能打一天針。”條件不好的村民還會向村醫賒賬。

●某鎮衛生院的救護車行駛在村屯道路上。圖源東方IC

今年7月，村醫黃月明一把火燒了12萬的村民藥費賒賬單，在他做村醫的那個年代，賒賬是常有的事。村醫在村裏也很有地位，很多還兼任村幹部。

但現在情況不同了。上述實地調研和問卷調查顯示，42.4％的鄉村醫生認為收入與其付出不成比例；42.1％的人年收入在3000元以下。特別是實施基本藥物製度後，60％的鄉村醫生感到收入降低。

早在2009年，國家出台《關於建立國家基本藥物製度的實施意見》，要求基層醫療衛生機構配備使用的基本藥物實行零差率銷售（以購入價出售）。

雖然有一定財政補貼，但村醫從藥物銷售中的獲利急劇減少。同時，隨著門診統籌資金等醫保支付標準和比例的規範，村醫高收費、套醫保的亂象也得到一定的規製。賈進業說，“（村醫）睜著眼睛說一句多少錢就可以，這種時代已經過了。”

在規範下，村醫最主要的收入構成是公共衛生服務補助和開展醫療的收入。2023年，我國的基本公共衛生服務經費人均財政補助標準提高到89元。但一項針對全國10473名鄉村醫生的問卷調查發現，43%的村衛生室不能及時足額收到經費。

此外，對於馮穎這樣一個村衛生室有兩個村醫的情況，公共衛生的經費還需要兩人平分。“怎麽不去學別的，別的工資高。”站長的老婆經常“委婉”地嫌馮穎分走了站長一半的工資。

馮穎月工資大概在2800到3000元之間，而何天宇半年以來總共收到了一萬出頭。範凱哲如果不是管著一項“汙水處理”的工作，每個月2000多塊的工資還會再少200塊。

“守門人”

村醫減少的同時，村衛生室的病人也在減少。在賈進業看來，這種情況主要由兩個原因導致：第一是農村人口的流失，第二是越來越多的村民開始到鄉鎮、縣級醫院看病。

2022年我國衛生健康事業發展統計公報顯示，與上一年相比，2022年村衛生室數減少1.2萬個，村衛生室診療人次減少0.6億人次。然而，作為農村醫療衛生服務三級網的“網底”，村民仍需要村衛生室和村醫的存在。

有次，何天宇接到村民來電：我爸爸被蛇咬了，該怎麽辦？隻有縣級醫院才能打血清，何天宇讓他先用綁帶把傷口紮起來，同時馬上打電話給縣醫院，為被蛇咬的村民開辟綠色通道，免去掛號等程序，直接接受檢查和治療。

小時候，何天宇也被蛇咬過。村裏蛇多且有毒，被咬的腳踝“腫得比大腿還粗”。當時是村裏一個老中醫，先幫他把毒吸出來，再用自己采的草藥敷著治好的。這次突發事件讓何天宇覺得，“做鄉村醫生還是有意義的”。

馮穎也有相似的體驗。如果沒什麽病人，她五點多就能下班，但站長會繼續留在衛生室，因為晚上也會有村民來看病。有時候孩子發燒，半夜打來電話，站長立馬穿上衣服，去村衛生室開燈配藥，上門給孩子輸液，輸完再過去收醫療垃圾。

鄉村醫生作為“守門人”的重要性，也體現在國家出台的一係列政策上。去年12月，中央編辦等部門印發關於做好大學生鄉村醫生專項計劃編製保障工作的通知，明確符合相關政策進入村衛生室工作的大學生，按程序給予事業編製保障。

●2023年1月15日，湖北省襄陽市保康縣馬橋鎮黃龍觀村衛生室村醫廉繼友在巡診途中。圖源東方IC

政策出台後，與馮穎同批畢業的村醫都去參加了考試。但她考上後卻被分到了一個偏遠鎮的空頭村（沒有老村醫在，需要新村醫從頭建設）。家裏人不放心，連站長也覺得不安全。很多和馮穎一樣考上的同學，最後都簽了自願放棄承諾書。

本來就有編製的範凱哲7月份也辭職了。一方麵，他五月訂了婚，單薄的工作無法支撐未來的小家；另一方麵，他難以接受沒有病號的現實。“讓你感覺到自己可有可無，這是很可怕的。時間久了，你就不知道自己要為啥努力，要怎麽努力了。”

而馮穎正在逐漸適應鄉村生活。在村裏跑多了，村民看到她騎著小電驢隨訪，會從菜園裏摘黃瓜、西紅柿，放在她的車筐裏。

但大部分時候還是孤獨的。馮穎沒有其他同事，站長和村民嘮的家長裏短她也插不進去話。經常有來看病的村民問她，你怎麽還不去上學？還有來輸液的村民給她說對象，是自家表妹的外甥，被拒絕後，“人家也不讓我給拔針了。”

在老家做村醫的何天宇也決定再試試。一是衛生院主任提到，第二年可能會落實編製；二是做村醫這半年，他能明顯感覺到村民對他從陌生、質疑到逐漸信任的轉變。

一開始，何天宇給村民打電話，自我介紹還沒說完，就被掛斷了。現在，一些村民看到他，大老遠就衝他揮手，邀請他去家裏吃飯，也有越來越多村民開始主動向他谘詢一些疾病知識。

最近，何天宇正跟著鎮上一位有口碑的醫生“拜師學藝”。有村民找他，他就趕回村衛生室，沒人時就跟著師傅學西醫診斷、開中藥，提升臨床經驗。此前，由於上任老村醫患了眼疾，村衛生室已經空了好幾年。“我們村確實需要一個鄉村醫生。”