文|李曉芳
編輯|王珊瑚
轉院“潛規則”
父親中風住院的第12天，醫生找到許婉婷，告訴她病人經搶救已經脫離危險，目前病情穩定。醫生的重點落在後半截，提醒她可以為父親辦理轉院手續了。許婉婷有些疑惑，“為什麽這麽快？”
許婉婷82歲的父親是在去年10月6日入院的，老人在廣州的家中昏倒，被緊急送往臨近的一家三甲醫院，經診斷為突發性腦梗。醫院實施了血溶栓治療，因老人肺部功能不佳，還做了氣管切開手術。“做完手術，他人是清醒了，但左邊活動能力差一點，沒什麽力，還插了胃管，全天都要躺在床上，人還是很虛弱的。”
許婉婷並不想讓父親來回折騰，可是詢問醫生要求轉院的原因，醫生隻是說，到時間了，住院十幾天也差不多了。同一間病房的患者家屬告訴她，這是慣例，“那些陪床的阿姨說，她們也是夠時間要轉院了，都是說住十幾天就要轉。”
●5月許婉婷的父親情況最嚴重時，出院醫囑寫著“外院進一步治療”。講述者供圖
同在廣東的林慧已經熟悉這一“慣例”。她的父親2021年底因頸椎腫瘤手術入院，留下高位截癱的後遺症，無法自主呼吸，需要長年依靠醫用呼吸機，幾乎一刻也離不開醫院。兩年多時間裏，林慧說，父親至少轉過20多次醫院。
每次轉院都像是打一場仗。有時她連撥好幾個電話，也找不到一家有床位的醫院。有一次轉院，她好不容易聯係上另一座城市的三甲醫院，可以讓父親接受更好的治療，但3、400公裏的距離，加上父親要用的呼吸機，隨車醫護人員等，救護車要收8000元的轉運費用。車上也隻能使用較簡易的醫療裝置，躺在擔架床上的父親呼吸一急促，她就緊張；路上紅燈時間稍長，她也緊張，“恨不得車子趕緊飛過去。”
她不願意讓父親拖著一堆醫療器具，奔波輾轉在醫院與醫院之間，可是沒辦法，“醫生說規定就是這樣，我們住得最短的就是15天，說達到了醫保報銷的額度，再住下去就會超了。”
轉院次數多了，林慧後來知道，醫生說的醫保報銷政策指的是，近幾年大規模推廣的DRG付費改革。
DRG的全稱是“疾病診斷相關分組”，它根據患者的疾病診斷、治療方式、病情嚴重程度、並發症等情況，同時考慮患者的年齡、性別等影響因素，把診斷相似、治療手段相似、費用相近的患者，劃分成一個病組進行管理。
國家醫療保障局2021年發布的DRG細分組方案裏，分了628個疾病診斷相關組。各個城市的醫保部門會根據情況，再進一步細分。例如因為腦中風入院的患者，如果醫生給的診斷是“腦血管病溶栓治療”，患者的醫保報銷費用就跟這一個分組相關。而每個疾病分組的報銷額度取決於，各地過去三年這一病組裏，患者的平均治療費用。
從2019年開始，醫保局在30個城市推行DRG付費試點改革。2021年發布的三年計劃，要求到2024年底，全國所有統籌地區全部開展新型的醫保支付方式改革工作。
過去幾年，“住院15天被要求轉院”的情況其實並不罕見。今年1月，中國政府網曾發文表示，有網友留言，親屬每次住院不滿15天，被多家醫院以“醫療費用已經超過DRG報銷的上限”為由強製要求轉院。還有醫生反映，DRG付費改革後醫院擔心虧損，不敢收治病情複雜的病人。
國家醫保局針對這一問題幾次出麵回應。今年4月，醫藥服務管理司司長黃心宇在新聞發布會上提到，醫保部門從未出台“單次住院不超過15天”的限製性規定，對於一些醫療機構以“醫保額度到了”的理由強行要求患者出院、轉院或自費住院，群眾可向當地醫保部門舉報。
考核下的醫院和醫生
許婉婷沒投訴過醫生，“他們也沒辦法，也不隻我一個人，全部人都是這樣子。”她數過，父親生命的最後8個月，他們一共轉院16次，平均15天就得轉院一次，“有兩家醫院住得久一點，住了20天左右。”
每次轉院前，許婉婷都會找醫生說情，希望盡量延長父親的住院天數。“我每次都不想走的，轉院了，我爸爸每次都要重新做一遍入院檢查，病重的情況也不例外，對爸爸來說很痛苦，我看著他這樣也很痛苦。”
過去患者住院，是按治療項目付費，項目越多，醫院收入越高，國家醫保局稱這一方式容易誘發“過度醫療”，而DRG是將複雜的臨床診療盡可能標準化，設立一個平均支付標準，保證患者得到合理、必要的治療。
但一個矛盾點在於，不可能每個人生病的情況都能框在標準內。
趙強是南方某一線城市三甲醫院的內分泌科醫生，他提到，DRG付費改革推行之後，“你如果認真檢查病人肯定會超（額）。”他所在的科室接觸最多的是老年患者，基礎疾病多，呼吸係統、循環係統、消化係統可能都有問題。“假設一個老人心髒、腎髒都有問題，按DRG支付方式，他可能就需要分兩次入院，醫保才能覆蓋。”
他解釋，醫生要填寫一份病案首頁，包括一個主要診斷和多個次要診斷。主要診斷按醫保局要求，需要選擇“消耗醫療資源最多，對患者健康危害最大，影響住院時間最長的疾病診斷”，DRG付費主要依據的就是主要診斷，次要診斷包括合並症等等，診療費用會相應縮減。“兩種病你一起治了，對患者是好的”，但趙強表示，在醫院角度，這次治療就可能虧本。
許婉婷父親這樣的腦梗患者，需要長時間臥床靜養，還容易出現肺部感染、心力衰竭等並發症，會增加抗菌藥物的治療費用和各項檢查費。南方醫科大學2022年發布的病例研究顯示，這類患者大約從住院第9天開始，醫保結算轉為虧損。而DRG分組目前並不考慮住院天數，趙強說，“所以住得越久就越容易超出DRG額度，我們當然還是希望病人能快點達到出院標準。”
超過的治療費用怎麽辦？趙強說，DRG結算隻發生在醫院和醫保部門之間，“超出來的不可能找患者要，醫院層麵就要自己承擔，醫院又會分到各個科室，科室會分到醫生頭上。所以如果沒有按照指導去診療的話，通俗一點來講，醫生就要扣錢了。”
上海市肺部腫瘤臨床醫學中心的醫生譚強發視頻提過這個問題，譚強是瑞士蘇黎世大學的醫學博士，是國內頂尖的胸外科醫生之一。有一個月他做了近80台手術，平均每台手術的收入低於500塊錢。結果，醫院醫務科通知他因為醫保DRG，他治療的一位食道癌患者費用超標，多出來的1萬4千塊錢，將從他的工資裏扣除。
河南省商丘市第一人民醫院重症醫學科主任陳培莉也公開表示，因為醫保支付方式改革，醫院麵臨巨額虧損，2022年虧損費用達4300多萬元。她所在的重症醫學科更是虧損重災區，有醫生稱，“收一個賠一個。”
這讓一些醫生也開始憂慮一個問題，人沒有辦法選擇生什麽病，高齡患者，疑難、合並症多的患者怎麽辦？
經濟觀察報曾報道，一位天津的醫生遇過一位老年患者，有胃腸道腫瘤與心髒病，僅胃腸道腫瘤治療就可能超出DRG額度，如果在同一家醫院治療心髒病，超額更大。老人被多家醫院推諉，最後托關係以自費方式入院治療。
首都醫科大學公共衛生學院曾在2020年4月發布論文研究，DRG支付下，醫生對不同健康狀況的患者提供的醫療服務均顯示不足，且不足程度隨著疾病嚴重程度的增加而增加，所以DRG更有利於疾病嚴重程度較低、健康狀況較好的患者。
趙強說，自己所在的醫院沒有出現推諉重病患者的現象，但他發現，近兩年醫院的工作強度更大了。醫院本身就有床位周轉率的國考指標，而在DRG支付考核和醫院生存的壓力下，“就會要求醫生提高效率，盡快把這個病人給治好，送他出院，空出床位再趕緊接下一個病人。”
生命的價格
許婉婷父親的狀況一天天壞下去。年底寒潮來襲時，父親左邊身子依舊無力，肺部感染愈發嚴重，切開的氣管被痰堵住，憋得嘴唇發紫，隻能緊急送進ICU搶救。從ICU轉到普通病房沒幾天，許婉婷又帶著父親轉院了。
她不是沒考慮過自費，父親的其中一位病友不用醫保，得以在同一家醫院住了四個月。但她算了一下，發現自己承擔不起全部醫療費用。父親剛搶救回來進入康複期時，住院十來天就要支付幾萬塊，後來父親病情加重陷入昏迷，需要做血液透析，透析機用一天就得花一萬塊。
許婉婷的母親幾年前已經去世，她是獨生女，為了照顧父親，她辭了工作，生活全靠一點積蓄。父親躺在病床不能動彈，她一個人沒辦法24小時照護，找了一位護工幫忙，每月又得支付幾千塊。她說得無奈，“自費很貴的，普通人家是做不了，要有錢才可以。”
●許婉婷父親在醫院接受血液透析濾過治療。講述者供圖
醫院同樣需要計算每一分錢。有醫生在接受媒體采訪時形容，除了治病救人，自己還要做會算賬的會計，需要時刻平衡、控製患者的手術和住院費用。
趙強如今很少給患者開全身檢查項目，一些老人沒什麽大病，但總覺得不安，懷疑自己身上有問題，“這種可查可不查的，患者又堅持做，就會建議他們轉去專科查，像呼吸道疾病就去呼吸內科，不集中在一個科室。”填寫病案首頁時，他也會格外注意每個診斷的前後順序，像糖尿病、高血壓一類往前寫，能報銷的錢會多一些，“盡量選擇一些看起來比較重的診斷。”
生命的價格有時也會體現在一個彈簧圈上——中國新聞周刊報道，一場腦動脈瘤手術中，患者的瘤內已經填充了多個彈簧圈，達到DRG付費的盈虧線，醫生們開始有了不同考量，有人認為可以不繼續填，風險較小，但再填充醫院就會虧損，有人則堅持再填一個，確保手術萬無一失。雙方在手術現場爭論了十幾分鍾。
如果從整體數據上看，DRG支付是表現良好的。今年6月，南京市醫保局舉行了一場報告會，媒體報道稱，這是國內首場關於DRG執行情況的公開“體檢”。會上統計，2023年南京全市醫療機構結餘15.4億元，省人民醫院等例均治療費用同比下降，南京市醫保局負責人總結，“除了藥品和耗材，醫療、醫技、護理和管理費用都有上升，說明還有降費空間。”
在國家醫保局看來，隨著老齡化時代的到來，醫療保險短期和長期收支平衡都難以保持，DRG替代項目付費，能夠使醫、保、患三方達到共識，各自利益最大化。
“DRG的出現，其實是給我們的擴張式發展的醫院一個新的契機。”北京市醫療保險事務管理中心主任鄭傑在醫學論壇上表示。但他也承認，DRG存在先天缺陷，比如業內擔心的推諉重病患者，因超額不敢使用新的醫療技術，阻礙醫學進步，“沒有一個管理模式是完美的。”
夾縫之中，5月，許婉婷再一次帶著父親轉院，他的氣切管口始終沒能封管，身上又插了胃管，脖子、腹股溝都插了醫療管道。剛住院時，父親還能睜開眼，雖然說不出話，但每天會對她做口型，說自己想回家。她毫無辦法，隻能看著父親衰弱下去，昏睡的時間越來越長。
第16次轉院後，許婉婷的父親昏迷，被送進ICU。幾天後，6月8日，父親去世。
過去一個月，她給父親辦了葬禮、注銷戶口、領了骨灰，似乎都結束了。回到家，一切還停留在父親入院前的那天，他的眼鏡、書本、平時吃的藥都還原樣放在桌上。她又哭了一場，忍不住一遍遍責怪自己，如果最開始就把父親接回家，他是不是還能舒服點過完最後的日子？
她得不到答案了。