農村醫保「催繳員」：380元的現實重量

在廣西某鄉鎮公務員小栗的工作年表中，11月到農曆新年前，絕對是“滿負荷運轉”。

除了要處理大大小小十幾種“台賬”，她還要參與每年一度城鄉居民醫保的催繳，跟著工作小組到村裏挨家挨戶了解繳納情況。山區裏的人家住得分散，路況也不是很好，小組一個周末一般隻能跑一兩百戶。

催繳的壓力主要來自於績效排名。小栗說，最開始，他們接到的任務是要求醫保繳納率達到90%，但鄉鎮之間的排名加劇了競爭，這個數字逐步上漲，95%、99%直到100%。

在陳家豪工作的北方某鄉鎮，醫保繳納率同樣是縣裏排名的一項。如果鎮裏繳納比例排倒數，得罰錢。他說，倒數三名分別罰款2萬、1萬和5000塊，獎勵給正數前三名的鄉鎮，“對於鄉鎮幹部來說，這個工作做不好的話，需要在開會的時候做檢討。”

2016年開始，我國城鎮居民醫保和新農合統一為城鄉居民醫保，個人繳費標準逐年上漲。截止到2024年，居民醫保個人繳費標準已經漲至每人每年380元。對於部分經濟困難的農村家庭，參保成為一種隱形的負擔。據國家醫保局公布的數據顯示，2022年的參保人數比上年減少2517萬人，已連續4年下降。今年3月，國家醫保局公開回應居民醫保參保情況，認為“退保潮”的說法並不準確，參保人數產生波動可能和清理重複參保數據以及部分居民醫保轉為職工醫保有關。

不管怎樣，催繳壓力在逐級下沉。陳家豪在鄉鎮工作3年，感覺醫保催繳越來越困難，他所在鄉鎮的實際繳納比例也有所降低。他說，每年催繳那段時間是最難熬的。原本是村民自願的事兒，但為了爭取名次，“包村兒”幹部們要下鄉挨個勸說。“客觀來講，其實交醫療保險是一件好事兒，可是村民他不覺得自己會生病，我交這幾百塊錢，要是用不上不就虧了”。

壓力傳遞到係統末端，有時會導致動作變形。陳家豪說，過去，他所在的鄉鎮，各村可以自行創建二維碼去繳費，繳納人數清晰可見，現在全省通用一個，各單位之間想排名變得很麻煩，幹脆以截圖為標準。讓村民把繳費記錄截屏發給“包村兒”幹部，再匯總到鎮上的勞保所。“大家就是猛截圖，再統計個數”。

為了成績漂亮，或者少挨點領導的批評，碰上有些實在不願意繳納或者子女不在身邊的老人，基層幹部有時還得幫忙先墊錢。小栗知道的一位同事自掏腰包付了1000多塊。

年年催一輪兒，基層幹部們在數次“談判”中總結出一套執行經驗。陳家豪每次催繳時，都會先編織幾個聽起來煞有介事的案例，“嚇唬”村民，比如誰家當年沒交醫保，後來生病了，醫療費的金額相當誇張。

但用過幾次之後，他發現這對村民來說效用有限——交錢，對農民來說關乎切實的利益，能打動他們的隻能是更直接、可預見的好處，除此之外都是空談。“他們不會信任你，甚至村支書也不相信，隻相信自己的親屬”。

小栗主要采取“迂回戰術”：打電話給老人的子女，讓子女代繳。跟年輕人講醫保的必要性要相對容易些。實在是遇到一家子都不願意繳納的，工作小組也有自己的“話術”，“比如說不繳納的話可能會影響你們家拿什麽補貼。”根據經驗，這招借力打力，一般有奇效。

在一些地區，催繳的壓力從行政部門分攤給了公立學校的教師。在湖南省一個偏遠的山村，秋季開學後，老師們都會收到縣裏統一發來的《致全縣中小學生、幼兒家長的一封信》，需要轉達、告知家長們，為孩子及時繳納醫保。

年輕老師小七要一遍遍在家長群裏發消息，“請各位家長在本群發送學生醫保參保情況，如某某某已參保”。有時候她覺得特別難為情，在那個落後的山村，絕大部分的學生父母外出務工，微信群堆疊著沉寂的頭像。平常接孩子的都是老人，他們連智能手機都不會用。村小的孩子們寄宿在學校，每天6點半起床，基本晚上10點半才下晚自習，不論是學生還是老師，都“身心俱疲”。她很難想象380元之於一個家庭的重量。

某村小老師發在家長群裏的催繳信息。講述者供圖

廣西一位鄉鎮老師說，他們有“參保率”任務，需要跟家長反複溝通，電話不行就要家訪，並寫出情況說明。“有五六個孩子的家庭，父母雙方一個在廣東打工，一個在家裏務農，每年交醫保就得交幾千塊，壓力很大。”另外，學生每年還要繳納100元的“學平險”（中小學生平安保險），在一些家長看來，買一份保險就夠了，雖然兩者所保障的範圍並不相關，但他們也沒有耐心分辨其中的差別。

社交平台上，多地教師發帖吐槽，催繳任務流程繁瑣，需要消耗大量精力，“步驟一，催繳社保；步驟二，確認不繳醫保的人為啥不繳並上報表格；步驟三，提醒全部家長給學生綁定電子醫保卡並打包全班電子醫保卡截圖上交；步驟四，重新發醫保反饋單，讓所有學生家長簽字確認已購買，沒有購買醫保的家長手寫原因並簽字確認。”

老師們在網絡上進行“技術”討論：催繳文案怎麽寫比較不容易引起家長反感？語調輕鬆的“語錄”廣受好評——

繳了醫保，沒用上，是贏了健康！

繳了醫保，用上了，是贏個保障！

沒繳醫保，生病了，全部自掏腰包！

2014年，安徽省陳圩村大學生村官，向村民介紹新型農村合作醫療的相關政策。IC photo

小栗所在的鄉鎮，醫保繳納工作被簡化為最後的“繳納率”。“上麵要的隻是最終的數字，現在繳納醫保都是直接接入係統，上麵想要看到我們的工作成果的話，看係統數字就可以了。”

但具體的困境，往往隱匿在數字背後。小栗說，她所在地區，低保戶的醫保個人繳納有相應減免，每年隻需要交50元，剩餘部分由政府承擔。但有些家庭雖然不是低保戶，380元醫保費對他來說，就是很困難。“有些家庭，雖然二層小樓建起來了，但孩子生了5、6個，要不是義務教育兜底，連供孩子讀書都供不起。他們也不去工作，女主人不停生孩子，男主人慢性病，各種各樣的原因。”

入戶催繳時，她見過太多農村家庭，都是“一大家子住”，指望一兩個勞動力生活。一個人380元醫保費，一家人可能就是一兩千塊。

陳家豪所在鄉鎮，目前農村最困難的人群叫做“防返貧檢測戶”，醫保個人繳納部分全部減免。按照脫貧標準，他們大多是人均年收入剛剛高於1萬的“臨界”群體，月收入1000元左右，380元之於他們，負擔過重。但比這部分人收入好一點、經濟條件同樣不理想的農村家庭，處在尷尬境地。

催繳員們見證過千奇百怪的斷繳、拒繳理由：有些老人年紀大了，覺得與其花錢治病，不如一走了之，省得給兒孫添麻煩；還有些農民文化水平有限，不了解政策，不知道怎麽使用醫保；有的老人觀念非常保守，生了病，會自己去山裏摘草藥，覺得沒必要買醫保，真的遇到重大手術，自己壓根掏不起報銷比例外的那部分錢，“那不如把錢省著留給家裏，自己就這樣兒了”。

某種程度上，陳家豪理解那些不想繳納的村民，“你可以理解為（這是）因為窮而導致的過於精明，導致他隻願意相信他想相信的。如果他覺得交這380元不劃算，他就選擇相信那些不支持繳納醫保的觀念”。

看病的路費也在村民的計算之內。根據陳家豪的觀察，越是離縣城近的村民，越願意繳納醫保。離縣城醫院近，治病享受的條件好，也更方便。而路程遠一些的，日常能用醫保的地方無非就是衛生院，再往遠了跑，路費可能都和買藥的錢差不多了，路費又不在報銷範圍內，怎麽算都不劃算。

醫保的費用連年上漲也導致了參保意願的降低。從“新農合”建立時10元/人的繳費標準上漲至380元，國家醫保局在3月的公開回應中提到，這增長的370元背後，是醫保服務水平更大幅度的提高。最初，能報銷的藥品隻有300多種，目前醫保藥品名錄包含藥品達到3088種，包括多種治療癌症、罕見病用藥。

但對居民來說，更直觀的感受還是費用的上漲。今年全國“兩會”期間，全國人大代表、重慶市巫山縣竹賢鄉下莊村黨支部書記毛相林提出建議，暫停上調個人參保繳費標準。“2007年到2024年，居民醫保個人繳費從10元上漲至380元，增長37倍。但農村居民人均收入從2006年的3587元增長到2023年的21691元，僅翻了不到6倍。”毛相林認為，居民醫保個人繳費增幅與群眾收入水平增長速度並不匹配。

社交平台上，不同地域的農村網友將這種“不匹配”具象化：一位陝西的中年男人自稱家裏6口人，隻有自己有工作，2個孩子的老師在催繳，但那筆錢是一家人兩個月的日常開銷；一位山東的農村青年，隻給老人和小孩繳納了醫保，自己斷繳；一位安徽的居民盤算自己的工資，當年醫保標準是10元時，她的工資是2000多元，現在醫保漲到380元，她的工資隻有5000多。最現實的因素是，這幾年連工都不好打了。

毛相林在提交的建議中也提到了一些切實可行的路徑，比如建立連續繳費的激勵機製。對連續多年繳納的居民，住院報銷可以上浮一定的比例。對城鄉居民裏的高齡人員（年滿75周歲），可免繳費，仍可享受醫保報銷待遇。另外，可以增設零繳費或低繳費參保檔次，在醫保基金可承受範圍內，核定最基本的待遇報銷標準。

2023年5月17日，江蘇省徐州市豐縣醫保局工作人員向村民宣傳醫保惠民政策和參保注意事項。IC photo

即使醫保“催繳員”們要麵對許多心累時刻，但幾乎每個人都認為，城鄉居民醫保的繳納對農民來說，仍然是利大於弊的。它更像是托在人背後的無形臂膀，當麵對人生的無常，能勉力支撐一下。

小柯的工作任務之一就是向更多人宣傳、科普醫保的用處。她是山東某市醫保窗口的工作人員，催繳是她日常的一部分，“從年初催到年末”。小柯說，如果以她所打催繳電話作為抽樣調查樣本，繳與不繳的比例大概是4比6。“下滑是肯定下滑的，我們這裏外來務工人員多，人員流動性大。”

每年征繳期，是他們最忙碌的時候，要找各個社區居委會貼公告、放廣播，在業主群發通知，盡可能讓更多人了解醫保是什麽，為什麽要繳納，以及按時繳納。

小柯說，每年10月到12月得繳納下一年的醫保費用，到次年1月1日，醫保立馬生效。如果沒來得及交，錯過了時間，除非征繳延期，否則要經曆3個月的等待期。在這三個月內，如果一旦產生疾病，將失去很多權益。她見過好幾個在等待期檢查出病症的居民，到窗口來，後悔不迭，但他們能做的也隻有安慰。

2023年4月20日，四川內江，家庭醫生在高新區高橋街道楠橋村為留守老人做內科檢查。IC photo

除了宣傳，他們還需要直接打電話給居民催繳。小柯記得，剛上班的時候，她上來就被分配了1500多個電話，人都蒙了，打了整整一周多。上級單位不時會分配指標，前一陣子，他們被派下來1萬多個待催繳名單，要求三天之內核查完畢把數據反饋回去。他們隻能應付一下，糊弄過去，“往死了打這個都不可能打完。”

小柯打催繳電話時遇到過太多不友好。有些人直接把她當成賣商業保險的，一頓臭罵；也有脾氣不好的居民直接問他們在哪裏辦公，對方要親自找上門來，並且報警。她的善意與熱情慢慢被消磨殆盡，現在她電話催繳隻是走一個過程，打過電話，知道結果就行，隨後記錄在冊，多餘的話她也不想多說。

斷繳的風險，居民最終無法獨自承受。小栗的爸爸就是其中一例。2013年，她還在讀高中時，爸爸被檢查出食道癌，才意識到醫保究竟意味著什麽。在此之前，爸爸總覺得自己做生意賺夠了錢，什麽病都不怕，有什麽病用錢治不了呢？結果一下子就是最嚴重、最複雜的疾病。

“當時我父親是住進了ICU的，一天的花費就要2萬到5萬不等。”小栗計算過，如果當時爸爸繳納了醫保，當時應該還是“新農合”，至少能報銷70%的住院費用。

但爸爸錯過了。2013年6月查出來，年底就去世了，中途爸爸轉了幾次醫院，所有花費加起來7、80萬，幾乎花光了這些年所有積蓄。之後，小栗媽媽的醫保從沒斷繳過，還會同時買一份省裏推出的醫療補充險，醫保報銷過剩下的部分，補充險還能報銷一部分。

因病返貧的風險，催繳員們幾乎每年都會提醒。有些村民聽進去了，有些更在意當下的利益。小栗沒有直接講過爸爸的經曆，但催繳時，電話打給老人子女，如果對方有遲疑，她願意再講一遍。