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“藥品進了醫保，但我在醫院卻買不到藥？”
“為什麽感覺到醫院開藥，品種變得越來越少了？”
“這款藥以前有的，怎麽現在醫院沒有了？”
患者常常發出這樣的疑問，為什麽一款藥物已經上市，或者進入醫保，但卻無法在醫院買到。
商業化是創新藥從研發到上市的關鍵環節之一，進院則是藥品完成整個生命周期，實現閉環流通的最後一個階段。這意味著，如果創新藥完成研發、生產等一係列環節，但卡在“進院難”這一步，將導致其既無法完成商業化，亦無法惠及患者。
日前，武漢市醫保局發布《關於藥品醫用耗材集中帶量采購落地執行情況的通報》，長江航運總醫院、華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院、武漢科技大學附屬天佑醫院等多家公立醫院未完成集采品種約定采購量。其中，上述長江航運總醫院、華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院冠脈支架采購量不足50%。另有4家醫院的骨科創傷類醫用耗材采購量未達到50%，其中武漢科技大學附屬天佑醫院骨科創傷類醫用耗材采購量甚至為0。
更早以前的2022年6月1日，江西省醫保局發布《關於將“百令膠囊”等19個藥品調出雙通道藥品名單的通知》指出，將百令膠囊、硫培非格司亭注射液、利拉魯肽注射液、貝那魯肽注射液等調出省“雙通道”藥品名單，按國家醫保談判藥品乙類管理。而上述藥品調出原因係生產企業因自己的“雙通道”產品在藥店報銷困難而主動選擇退出。
集采，雙通道、醫保談判等多項政策，以量化、價格低的方式將藥品、醫用耗材等大規模地推向醫療、醫院中，試圖解決患者“買藥難、買藥貴”的問題。但在政策真正落地時，卻仍有限製和阻礙。
北京醫藥衛生經濟研究會常務副會長範長生在第二屆中國創新藥物價值評價與科學準入年會上表示，藥品醫保準入和落地後，患者實際待遇受到醫保支付政策的限製，例如被納入門診用藥的談判品種，年費用為四五萬元，實際使用的過程中有各種門診的報銷政策的限製，患者最終能報銷的可能也隻有三五千元，需要在政策上進行調整來增加可及性。
進院也是一道坎
一款藥物從研發至上市往往要經曆“九死一生”，這已成為業界的共識。而即使成功上市，也並不意味著藥物能最終到達患者手中，一款藥物從上市至進入醫院還要經曆一係列繁瑣的步驟。
央視《朝聞天下》2021年5月11日的節目曾指出，一粒藥入院大至要經曆五個步驟：其一，臨床醫生評估了藥品的風險和收益後，向科室提交用藥申請；其二，科室進行初步遴選，選出符合要求的藥物；其三，提交給院醫藥委員會，委員會對藥品生產許可證等文件進行形式審核；其四，醫院定期召開新入院藥品遴選會，在遴選會上，申請人需圍繞藥品申請理由、與現有藥品的比較、不可替代性等方麵著重進行介紹，專家進行提問討論，並獨立投票，最終讚同票數超過參會專家人數2/3時視為通過；其五，醫院從中標的供應商中遴選該藥在醫院的配送供應商，在醫院院內網公布過會藥品和暫停藥品情況，藥劑科執行采購任務。
至此，一粒藥才能合法合規地進入到醫院中。
實際上，藥品進院的規則不止如此。在宏觀政策上，醫療機構用藥不僅有品類，亦有數量上的規章製度。
2022年8月，一份《廣東省醫療機構基本用藥供應目錄管理指南（2022年版征求意見稿）》在業內流傳。該份文件對醫療機構用藥做了進一步規範。上述意見稿指出，醫療機構基本用藥供應目錄的品規數應控製在合理範圍，原則上不超過1500個品規（不含協議期內國家醫保目錄中的談判藥品和專用於罕見病治療的藥品)。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的複方製劑1~2種，因特殊人群、疾病特殊診療需要使用其他劑型和劑量規格藥品的情況除外。
而藥品的配備原則是按照國家基藥目錄和國家基藥目錄同頻的“1+X”模式，在基層醫療衛生機構、二級公立醫療機構、三級公立醫療機構基藥配備品種數量占比原則上分別不低於90%、80%、60%。
上述進院流程是醫院規範用藥的方式之一，但也是新藥進院的一道坎。
“新型抗腫瘤藥物國談品種進入醫院也麵臨眾多困難。即便我們今天一直在談論科學的準入，但實際上，科學性還沒有一個非常標準的維度。”複旦大學附屬腫瘤醫院藥劑科主任藥師翟青在上述年會上表示，首先，公立醫院麵臨多種績效考核，如藥占比要求、基藥占比，醫保收費方式的改變、一品兩規等，這與新藥進入醫院密切相關；其次，藥品的醫院準入與各醫院的戰略和臨床的診療範圍和臨床特色密切相關，如腫瘤重點科室的特色是外科，相關的晚期藥物治療就不是最為密切相關的。
“此外，醫院藥品準入，必須經醫院藥事會討論通過，但在具體的流程上，各醫院的標準不同，也會有很大的差異化。”翟青稱。
“卡”在哪裏？
近年來，集采、雙通道、DRG/DIP支付、國家醫保談判（下稱“國談”）等一係列政策，為解決醫療領域的痼疾問題而持續推進。盡管取得了部分成果，在價格上進一步惠及患者，讓患者在價格差別不大的情況下用到較為便宜的藥物與耗材，但實際上，這一過程亦遇到諸多阻力，特別是在“進院”環節上。
這一問題在創新藥商業化並推進至醫院的過程中尤為明顯。
從創新藥的整個發展曆程來看，“創新藥最早的堵點是10來年前的審評審批，但隨著審評審批製度的巨大改革，這個問題解決了，新藥審批審批在快速地推進，不僅引進了海外新藥，也助推了這些年本土創新的高潮。大量新藥的獲批，使得新藥的堵點轉移至支付端。”輝瑞全球生物製藥中國區副總裁，市場準入負責人錢雲在上述年會中稱。
在國產創新藥的商業化路徑中，進醫保仍是目前絕大多數藥企的第一優先選擇，大多數創新藥會通過醫保談判來實現院內市場準入。在國產創新藥井噴的情況下，隨之產生的問題是，這麽多款創新藥進醫保，醫保能不能覆蓋，醫院又要選擇哪一款？
錢雲解釋稱，國家醫保談判進行幾年來，給創新藥的可負擔性提供了非常好的解決方案，使得很多藥不僅能和國際同步上市，甚至能達到當年批付、當年報銷。但隨之而來的是，創新藥的堵點又傳遞到了國談藥落地。
堵點轉移後，進一步傳導至醫院，患者買不到藥的問題凸顯。
“新藥進入醫院的名額有限，且競爭非常激烈，特別是在一些國談藥品進入比較集中的科室，臨床需求排序是非常重要的，排在第一是有希望的，排在後麵的希望偏小。”錢雲稱，像雙通道政策在很多地方也非常尷尬，有些地方隻要進入到雙通道目錄，部分醫院就不考慮了，這就反而變成了單通道。
這不僅體現在國談藥落地上，患者用藥習慣、集采品種采購執行不到位等諸多因素也影響著藥物的進院。
“一些慢病患者長期服藥，因此對藥物的依從性強，集采之後品種有變動，有的患者不想用集采的藥，有的患者內心就認同某品牌、某廠家的藥品，而有的藥確實沒有一些未進入集采的同類產品效果好。”中部某綜合醫院院長孫力（化名）告訴時代財經，便宜也不全是王道，有時還得考慮質量。當然，能進入集采的藥品，相關專家組也是進行了相關把關，效果也都可以，隻是相對比同類產品，可能並不是最佳的。
孫力進一步表示，有些集采藥品的效果很不錯，但是利潤甚微，有些廠家即便中標了，但生產和供應也都不積極，導致藥品在部分基層地區和部分醫院斷貨。
打破僵局
從今年國談情況來看，《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》（下稱“新版目錄”）已於3月1日起正式執行。各地紛紛出台新版醫保目錄落地相關措施，以改善藥品，尤其是創新藥“進院難”情況。
根據深圳全藥網要求，對於談判藥品與同通用名藥品，生產企業在產品報名時須填報掛網價，掛網價不得高於談判確定的醫保支付標準。對於競價藥品，生產企業在產品報名時須填報截至1月31日前在執行的全國最低價並申報掛網價，掛網價不得高於其全國最低價，其中，參與醫保目錄準入競價的企業，在支付標準有效期內，其競價藥品掛網價格不高於參與競價時的報價。
四川則發布《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》有關問題的通知（征求意見稿），提出對談判藥品（含競價藥品）和高值藥品實行全省統一分類管理。將國家2022年談判新增的曲前列尼爾注射液等31個藥品納入單行支付管理的藥品名單，將國家2022年談判新增的比索洛爾氨氯地平片等77個談判藥品納入乙類藥品支付管理名單，並將阿齊沙坦片等25個藥品納入“兩病”門診用藥範圍。
此外，隨著集采政策的日趨完善，醫院采購量低或零采購的情況有所改善，從另一方麵緩解了“進院難”問題。
“目前對醫院的規定是，有集采藥物的必須用集采的，沒有集采的也必須進平台采購，如果平台沒有的品種，各醫保定點醫院有需要的，必須和醫保部門進行臨時采購備案，一月一備案，接受監管。”孫力告訴時代財經，當然在集采品種中，仍需優先考慮臨床實際需求。如果在現有集采品種中沒有合適的，應向醫保部門進行反映。
“層層向上反映，有些問題會得到解決。醫保部門也會隔一段時間向社會和業界征求藥品耗材集采相關的一些意見和建議。”孫力說。
如何讓新藥衝破阻力進入醫院並滿足患者需求，醫院端亦在不斷進行探索。
“我們也采取了一些措施，以改善臨床和患者的可及性。如果具有創新靶點的新型抗腫瘤藥物，且是自費，在臨床上不可替代的情況下，經醫院藥事會討論通過之後，在醫院HIS係統設立虛擬藥庫。”翟青表示，在臨床實踐中，醫生根據患者臨床需求，在虛擬藥庫中選擇藥品開具處方，藥師審方之後即可以電子打印，患者則可以憑借處方在院外藥店購藥，藥劑也會在藥學服務方麵跟進，同時跟DTP藥房（高值新特藥藥房）合作，即了解患者的隨訪數據，也能對新的藥物有所了解。”
盡管新藥未能直接進院，但這在一定程度解決了患者的用藥問題。
而治標隻是第一步，根源還是要從醫院端給醫院鬆綁，緩解醫院無形的緊箍咒。
“其實有些地方已經有了很好的探索和實踐。”錢雲稱，以國談藥品落地為例，有些地方出台文件明確要求，在醫保實施三個月內召開針對國談藥品進院的藥事委員會，並作為特例對待，不納入日常的考核指標衡量，那麽這些省的國談落地就會非常順暢。此外，還有些省份打通了雙通道的卡點，確保醫生能處方、處方能外流、患者能報銷，甚至對注射藥品，也力求患者在DTP藥房拿藥，在醫院可以注射。