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文 | 氨基觀察
在全球製藥產業中，印度是極為核心的一個成員。
作為世界上最大的製藥國之一，印度約有 1 萬餘家製藥單位，全力以赴的生產仿製藥、非處方藥、疫苗和原料。在原料藥等諸多領域，印度製造占據 C 位。
印度總理莫迪，甚至說印度是 " 世界藥房 "。這並不誇張，印度在製造仿製藥方麵的傳統專長，使其成為強大的低成本藥品製造商，並成為全球製造基地。
然而，印度 " 製造 "，並不隻是物美價廉，也包括層出不窮的質量與安全問題。
去年銷往岡比亞的印度毒糖漿，導致幾十名兒童死亡的事件仍然觸目驚心；今年被汙染的人工眼藥水，又給 FDA 上了一劑眼藥。
今年 2 月 2 日，FDA 就 " 印度製造 " 的人工眼藥水發出警告，表示 Global Pharma Healthcare Pvt Ltd 生產的 EzriCare Artificial Tears，可能因為罕見的耐藥菌汙染，疑似導致了嚴重的後果：
55 起不良事件，其中包括 3 例死亡事件，以及數起因眼睛感染導致視力喪失的嚴重事件。
" 印度製造 " 藥物質量存在缺陷，早就不是秘密了。但接連引發命案，令 FDA 忍無可忍。對此，美國業界向 " 印度製造 " 施壓令其整改的呼聲不斷。
那麽，作為全球知名的仿製藥大國，印度是怎麽混到這一步的？這，又能給國內醫藥行業帶來哪些警示？
從兩大聽聞說起
關於印度 " 製造 "，從兩啟聳人聽聞的事件說起。
第一件事，發生在一家歐洲製藥商身上。那家公司在印度運送過來的原料中，發現了一隻死鳥。嗯，沒錯，是死鳥。
另一件事情更加離奇，一家印度製藥工廠的成品質量異常不穩定：時而正常，時而異常。然而，經過長時間的檢查，不管是誰都沒有發現工藝本身的問題。
問題究竟出在哪裏？經人蹲守之後，終於抓住元凶。
原來，這家印度製藥工廠位置偏遠，而且是半開放型的 " 棚戶 " 作業。在工廠周圍樹林中的猴群，經過長時間觀察車間工人開關閥門的操作之後大悟大徹，趁工人中午吃飯的時間親自上陣操作，為印度製造添磚加瓦。這由此導致成品質量時好時差。
雖然兩個事件隻是道聽途說，未必屬實，但 FDA 發現並記錄在案的各種資料，卻是 " 印度製造 " 問題多多的縮影。
FDA 針對印度製造發出的 Warning Letters ( 警告信 ) 如同漫天雪花。
在有疫情影響的 2022 年，印度製藥廠收到的在警告信數量（FDA 絕大多數的警告信涉及化妝品和清潔消毒用品）排名，僅次於美國。Glenmark,Lupin 和 Aurobindo 三家印度公司均收到了 FDA 的警告信。
而 FDA 現場檢查數量較為正常的 2019 年，印度公司收到的警告信為 20 封，而且其中不乏那種 " 屢教不改 " 的典型。當年，FDA 對海外設施發出的警告信總數為 43 封，也就是說印度占比接近一半。
每一年，FDA 檢察員對印度工廠進行檢查時，都能發現五光十色的違規行為，從製造設施的不潔條件，到偽造數據的無恥欺詐行為，都是厚黑學教科書級別的案例，可謂罄竹難書。
麵對印度製造，FDA 可謂如臨大敵。沒辦法美國每年從印度進口將近 80 億美元藥品。一旦放鬆，就有可能出現印度藥品在岡比亞和烏茲別克斯坦引發的悲劇。
連自己人都坑
悲劇由止咳糖漿引起。
去年 10 月和 12 月，岡比亞和烏茲別克斯坦 90 多名兒童在服用了印度製造的汙染止咳糖漿之後死亡。據調查，事件的根源，可能是糖漿中的原料甘油，受到了致命的二甘醇汙染所導致的。
實際上，印度製造的問題藥物，不僅毒殺海外患者，同樣無差別地荼毒本國人民。在過去的三年時間，印度 " 毒藥 " 導致了 12 名兒童因服用摻假止咳糖漿死亡。
印度的神藥，不隻是被汙染的止咳糖漿，還包括造假的格列吡嗪。
有報道稱，2013 年，印度欽奈的藥物檢測實驗室發現，印度 Alfred Berg & Co 生產的用於治療糖尿病的格列吡嗪的藥片實際上不含格列吡嗪，而是另一種糖尿病藥物格列本脲。
業內人士分析，這種 " 狸貓換太子 " 的行為可能是有意為之的，因為格列吡嗪的成本是格列本脲的四倍。
這種 " 巧妙 " 的偷梁換柱，正印證了杜月笙的那句 " 流氓不可怕，就怕流氓有文化 " 的讖語。
格列本脲和格列吡嗪的機製相同，都通過持續刺激胰島素分泌來改善葡萄糖代謝，且有研究發現，格列吡嗪和格列本脲這兩種藥物的血糖控製效果相當隻是，格列本脲的低血糖反應發生率明顯更高（不良事件較多）。
狸貓換太子事件可謂影響深遠。被發現之時，超過 50 萬片造假藥片已售給一家政府公司，該公司負責向泰米爾納德邦的政府運營的醫院分發藥品。
然而，這隻是印度控糖藥造假的冰山一角。孟買的糖尿病專家拉胡爾 · 巴希博士稱，近年來他有一次對某種藥物產生懷疑：
當時，他從品牌藥換成更便宜的仿製藥後，患者的血糖水平飆升（這應該不是格列本脲替換格列吡嗪的事件）。
印度人民可謂深受假藥荼毒。
印度政府官方記錄顯示，2007 年至 2020 年期間，在印度 28 個邦和三個聯邦直轄區中，共有 7500 多種藥物未通過質量檢測，並被宣布為 " 質量不合格 " 或劣質藥物。
研究者估算，在過去十年中，受此類劣質藥物影響的患者總數可能達到數十萬，甚至數百萬。
如果印度也有 "3.15" 晚會，那麽假藥劣質藥可能會成為主題。
東方藥神的因與果
看到這裏，你或許會感到疑惑：
印度 " 製造 " 並非都外銷，很多問題藥品流向本土市場，為什麽還會出現這種情況？
你不一定非要從印度電影中去尋找答案。一切皆有因果：監管不給力。
雖然 FDA 十分上心，揭露了許多關於印度製藥公司的係統性數據欺詐和 cGMP 違規問題，但印度監管機構對這些問題卻置若罔聞。
在態度方麵，印度監管機構似乎普遍不願追究印度製藥業成員的責任，而是一團和氣地 " 悶聲發大財 "。
諾華印度公司前 VC 和醫學博士 Ranjit Shahani 就說：" 盡管法規存在於紙麵上，但實際執行起來卻非常受阻。"
當然，這其中也有客觀因素。正如上文所說，印度藥企超過 1 萬個製造單位，由於人員和資金短缺，監管即便態度端正依然有心無力。
但不管怎麽說，監管都是造成印度 " 製造 " 問題的根源。
例如，印度沒有健全的不良事件報告係統，導致政府難以全麵的掌控市場信息，" 召回法 " 一直難產。自 1976 年開始印度就一直在努力推動 " 召回法 " 落地，但無濟於事。
相比美國 FDA，印度的監管更是小巫見大巫。
美國法律中摻假藥物（Adulterated drug）覆蓋麵極廣，包括在不符合 cGMP 規範的設施中生產的任何藥物（無論藥物質量），任何將此類摻假藥物引入州際貿易的人都可能在美國受到起訴。
而在印度，不符合印度法律 cGMP 標準的生產設施，最多隻能吊銷其許可證。根據印度監管法，刑事訴訟僅適用於藥品檢查員隨機抽樣未通過質量檢測的製藥公司。實際上，即使這樣，起訴也很少見。
當然，監管機構製度的問題，某種程度加劇了印度製造的質量問題。與 FDA 這樣單一的監管機構，印度堪稱 " 藩王割據 "：
每個州和工會領土都有一個監管機構，其職責是監管其管轄範圍內的製造設施。各邦的監管質量及其執行情況差異很大，導致印度製造的質量差距較大。印度南部治理較好的邦，通常比印度北部的邦做得更好。
毫無疑問，印度藥品監管模式存在的大大小小的諸多 bug，是印度製造質量問題的根源。
來自印度的警示
匪夷所思的是，印度內部對於這種一團祥和的氛圍非常滿意，沒有改革的壓力和動力。
即使在像岡比亞毒糖漿這樣血淋淋的事件發生之後，印度政府的第一反應，也是極力否認責任並轉移批評，以維護印度 " 世界藥房 " 的聲譽。
甚至，印度政府目前正在推動議會通過立法，以徹底廢除印度藥品監管法中目前針對不合標準藥品製造商的刑罰條款，騷操作不斷。
印度製藥行業的種種亂象，印度本土人民實在是看不下去了。
2022 年，" 吹哨人 "Dinesh S. Thakur 和 Prashant Reddy T 聯合撰寫並出版了 "The Truth Pill《真相藥丸》" 一書。
該書強調了印度藥物監管框架中的問題，以及政府對印度製藥公司不良生產實踐和藥物臨床試驗的監督。作者主張提高印度藥物監管和執法係統的透明度和改革。
實際上，該書作者可謂是印度製造的超級對手。
早 2007 年，《真相藥丸》作者 Dinesh Thakur 在內聯合其他舉報人，向 FDA 通報 Ranbaxy Laboratories 存在嚴重的質量相關問題。
這由此引發了大地震。隨後，FDA 開始對 Ranbaxy Laboratories 進行調查，並一度暫停印度藥物的上市申請。因為，FDA 發現，來自印度申請上市的藥物中，存在偽造數據和測試結果的做法。
2013 年 5 月，Ranbaxy 認罪並支付了 5 億美元的罰款，罪名是與製造和分銷摻假藥物，以及歪曲臨床仿製藥數據有關的重罪指控。
尷尬的是，在《真相藥丸》發布後，印度監管機構坐不住了。該書作者最終收到了中央藥品標準控製組織（CDSCO）的法律通知，CDSCO 指責他們試圖詆毀該機構和國家的形象。
但很顯然，讓印度製造陷入深淵的，不是海外的監管機構和吹哨者，而是印度製造本身。
《真相藥丸》的作者對於印度監管機構以及法律製度已經不再報以過高的希望。在他們看來，使得印度製造走上正軌的唯一力量，在於 FDA。
以銅為鑒，可以正衣冠，以人為鑒，可以知得失，以史為鑒，可以知興替。印度製造的困局，對於需要 " 見賢思齊，見不賢而內自省 " 的中國製藥產業來說，同樣有很強的借鑒價值。