醫路心語（18）醫生是怎麽診斷和治療心衰的？

醫路心語，一位美國華人心髒科醫生的行醫筆記

 

18. 醫生是怎麽診斷和治療心衰的？

接上篇，繼續談心衰。

心力衰竭（簡稱心衰，Heart Failure），不是一種單獨的疾病，而是各種心髒疾病發展到嚴重階段的一種臨床綜合症。它是由於任何心髒結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損無法推送足量血流，不能滿足身體各組織器官需要，進而引起的一係列臨床症狀和體征。

那麽，醫生是如何做出心衰診斷的？診斷標準是什麽？

心衰是一種臨床綜合症，表現出一係列相同的臨床症狀和體征。因此，心衰的診斷是一個臨床診斷。也就是說，醫生是通過詳細的病史詢問和仔細的體格檢查就能夠診斷病人是否有心衰。科普的一個關鍵作用，就是教會普通大眾如何識別和提早預知心衰的發生。

目前醫生廣泛使用和正在使用的心衰診斷標準是追溯到上世紀70 年代初發表的“弗雷明翰心衰標準”（ Framingham Heart Failure Criteria）。（大家是不是還記得之前談到的著名的“弗雷明翰心髒研究”，已經持續了70年，發表了4000多篇臨床科研文章，改變了美國人對心髒病的認識）

“弗雷明翰心衰標準”包括主要診斷指標（陣發性夜間呼吸困難，端坐呼吸，頸靜脈壓升高，肺部濕羅音，第三心音，胸片顯示心影增大，胸片顯示肺水腫）和次要診斷指標（下肢浮腫，夜間咳嗽，活動性氣急，肝髒腫大，胸腔積液，心動過速> 120，使用利尿劑5天內體重下降> 4.5 公斤）。診斷心衰需要同時具備兩項主要指標或同時具備一項主要指標和兩項次要指標。是不是覺得很簡單？另外，實驗室檢查和一些操作可以幫助進一步完善診斷，其中包括血液腦納肽（BNP）檢查，心髒超聲檢查，心肺運動試驗，導管血液動力學檢查等等。

醫生做出心衰診斷之後，需要對下列的四項內容作出評判。這些治療步驟也是患者需要知道和配合醫生進行的。心衰的治療是由患者，醫生和家屬組成的一個團隊共同執行完成的。

• 明確病因，也是最為重要的步驟。找出病因，去除病因，使心髒功能得到恢複。心衰的病因很多，醫生可以通過仔細的病史詢問和體檢以及對應配套檢查而逐步排除和明確病因。比如上篇文章談到嚴重的主動脈瓣狹窄引起的心衰，主動脈瓣換瓣手術後，病人心髒功能恢複。
• 判定患者活動功能等級。醫生會使用“紐約心髒協會心功能分級”，把心功能等級分為4級，一級是最好的狀態，四級是最差的情況。通過功能分級和對比可以很好的幫助醫生和患者隨訪跟蹤治療效果和預後。
• 判斷患者體液儲留狀況。心衰的一係列症狀都是基於心髒功能的下降導致過多體內水鈉儲留而導致的。醫生可以通過病史體檢（體重變化，頸靜脈充盈程度，心肺聽診等）和一些實驗室檢查（包括腦納肽，胸片等）來臨床判斷體液狀況而調整治療方案。我們常常要求心衰患者遵守低鹽飲食和限製過多飲水（一般每天< 2升包括所有流體），並且在家裏每天相同時間段監測體重。如果在24小時內增重超過3磅（相當於3斤）或者一周內曾重超過5磅，都需要與醫生取得聯係，這些變化說明有明顯的體液儲留，心衰症狀將會很快加重。目前一個較為先進和可靠的心衰檢測儀器在美國很常用，叫CardioMEMS，植入在肺動脈底端，可以不間斷測量心髒壓力，能及時反映出患者的體液儲留狀況。
• 明確心髒結構和功能。醫生常常使用簡單快捷的心髒超聲檢查來判斷心髒功能，通常使用的指標是射血分數，就是心髒在一舒一縮之間泵出血液的百分比，正常人的射血分數在55%以上。醫生根據心髒功能幫助明確心衰診斷，指導藥物治療，並且有效隨訪治療效果。

經常有朋友問我，你是怎麽看病的？上麵的一係列步驟就是我每天看心衰病人的診療過程。每個新診斷的心衰病人都是經過上述的步驟，是否符合診斷標準，明確病因，判定分級，體液狀況，功能檢查。與病人交代我為什麽這麽做以及之後會發生什麽。一個新的心衰病人門診交流時間至少是30 分鍾。

心衰的治療是一個團隊的合作，病人的理解和主動性是第一位，醫生是輔導建議和把握治療方向。