平等性的世間
我旅經這紅塵，因著一株帶露的白蓮，而停留了片刻 。。。
癌症的一些切身體會（十五）癌症的複發
平等性
前麵幾篇介紹了關於癌症的治療方法。在實際臨床中，有很多癌症患者的治療很成功，可是其中有一些患者經過了一段時間以後去診所複查，卻發現癌症複發了，甚至有些還轉移到了身體的其他部位。根據有些研究報告，有70%到80%的癌症患者的死亡可以歸咎於癌症的複發和轉移。那麽，為什麽有些癌症會複發呢？
首先需要說明的是，癌症做為惡性腫瘤，它和良性腫瘤的一個很大區別，就是它有可能複發和轉移。從理論上來講，惡性腫瘤在治療結束之後的複發和轉移，其主要原因是因為癌症本身的特性，比如說癌細胞的生長方式，向周圍組織的浸潤特性，對放療和化療的敏感性等等。當然也有可能是因為治療不夠徹底，比如說雖然很多腫瘤可以通過手術完全切除，但是手術的效果與醫生的醫術以及患者自身的腫瘤部位和大小都有關係。例如有些惡性腫瘤生長在患者的敏感部位，手術不可能完全切除，那麽，即使是有極少量殘留的腫瘤，也會有再次複發的可能。還有一個可能是因為有些患者的免疫係統和抵抗力偏低，在癌症治療之後，癌細胞的生存環境並沒有改變，因此癌細胞會在治療之後重新出現。
除了上麵所說的因素之外，還有家族遺傳的影響，以及有些患者在治療以後，繼續保持不良的生活習慣（例如抽煙，喝酒，長時間熬夜，不注意休息，不健康食品，等等），這樣也會導致癌症複發。再有就是在癌症治療之後，有些患者沒有接受鞏固性治療，或是錯誤的把某些中藥和民間偏方當成主要的治療方式。有一點是患者往往忽視了的，那就是既使是在治療康複期，患者的複發和轉移率仍然會很高，所以接受整套治療方案是非常關鍵的。
因此，患者在治療期間和之後都不能掉以輕心，需要養成良好的生活習慣，保證自身的免疫功能處於健康狀態，以此來防範癌症的複發。當然，在完成癌症治療後，癌症的複發總會有一定比例，不同種類，不同階段的癌症，它們複發的可能性也是不同的。雖然有時候醫生可能會告訴患者，癌症已經被全部切除，或是體內已經沒有癌細胞存在的任何跡象，但是，還是有一定的可能患者體內有殘留的癌細胞，而現有的臨床檢查手段查不出來，在經過了了一些時間以後，這些癌細胞又開始再次生長。
我在前麵幾篇介紹過，這些複發癌細胞可能會出現在首次患癌的部位，也可能會出現在身體的其他部位。這就是局部複發，區域複發，遠端複發的區別。當然，還有極少數的情況，患者有可能被診斷出與初始癌症完全無關的新的癌症。在臨床上這被稱為第二原發癌，是不同於癌症複發的一種特殊情況。
癌症複發的治療，一般臨床上叫做第二線治療（second line treatment），以便和最開始的癌症治療（first line treatment）有所區分。第二線治療所考慮的許多因素與第一次治療時的考慮因素有很多相似之處，同樣需要仔細考慮患者所希望達到的治療效果，治療目標，以及治療的副作用。當然，在製定第二線治療方案的時候，醫生也會考慮患者前期接受過什麽樣的治療，以及患者身體對這些治療的反應。許多局部或是區域複發都是可以治愈的，或者即使無法完全治愈，第二線治療也能使癌症縮小，減緩癌症的擴散，因此減輕疼痛和其他症狀，來幫助患者延長壽命。
從癌症患者的角度出發，因為有些癌症比其他癌症更容易複發，所以需要谘詢腫瘤醫生如何降低癌症複發的風險。一般來說，在第一次治療之後，醫生可能會為患者設計一套完整的長期隨訪護理計劃。這樣的隨訪計劃可能包括了在治療之後的幾個月甚至是幾年內所需要定期進行複查的項目，以便及時發現癌症複發的跡象。
癌症的治療，除了帶來副作用或是複發的可能，還有一個很重要的問題，那就是對生活質量（quality of life，QOL）的影響。生活質量是癌症患者一個重要的臨床指標，它包括了身體和心理的諸多因素，這些因素在癌症患病期間和治療過程中都可能受到不同的影響。比如說，癌症所帶來的疼痛，疲勞，睡眠紊亂，以及患者除癌症以外的其他疾病對患者生理和精神上的影響。
生活質量又稱生存質量或生命質量，世界衛生組織（WHO）對生活質量（WHOQOL）的官方定義是，個體在其生活的文化和價值體係背景下，對與他們的目標，期待，標準以及所關注事情相關的生存狀況的體驗。這是一個比較寬泛的概念，它包含了每個個體的生理健康（physical），心理狀態（psychological），獨立能力（independence），社會關係（social relationship），環境（environment），和精神/宗教/個人信仰（spirituality/religion/personal beliefs）等六個領域（或維度）。WHO的這一定義突出了生活質量具有主觀性和多維性的特點。
生活質量一般是通過向患者發放普適性量表（questionnaire）的形式來收集。不同種類的癌症，生活質量量表的形式有不同。例如我前麵所介紹的六個維度的生活質量就是WHO的生活質量量表（World Health Organization Quality of Life with 100 items，WHOQOL-100），這裏麵一共包涵了100個不同條目。而歐洲五維度健康量表（European Quality of Life Scale-5 Dimensions，EQ-5D）則是歐洲生命質量研究小組所開發的普適性量表，包含了6個條目，由5個問題（行動、自我照顧能力、日常生活能力、疼痛/不舒服和焦慮/沮喪）和1項視覺模擬評分尺度表（在賦值0～100的標尺上給患者的健康狀況打分，代表總體健康狀況）構成。EQ-5D的優點是簡易快捷，我本人所做的很多癌症研究都用到了這個量表。此外還有美國的疾病影響程度量表（Sickness Impact Profile，SIP），主要是用於測評由疾病影響造成的機體功能損失，它所關注的是行為狀態而不是主觀感覺，這樣就避免了因為患者自身感覺差異所帶來的臨床偏移。這個量表有136個條目，采用了“是”和“否”的兩選式回答方式，患者在20-30分鍾內就可以完成。
對於癌症治療來說，動態的生活質量的變化才是患者和醫生最關注的。一般來說，在治療開始以後，由於治療所帶來的疼痛或是副作用，患者的生活質量會在1-3個月內有明顯下降，隨著治療的介紹，會逐漸回升，並且在半年到一年之內達到平衡。一般來說，大多數患者在治療之後的這個平衡值，會好於他們在治療之前的生活質量。當然，有些患者在治療之後，有著嚴重的長期副作用，他們的生活質量很難回複平衡，這個時候往往需要額外的輔助治療。
對於有些癌症，比如說早期乳腺癌或是前列腺癌，癌症的生存預期和正常人幾乎相同，而治療的主要目的就是提高患者的生活質量。因此在這些癌症的結局指標中，對生活質量指標的評價越來越受到大家的重視。比如說，乳腺癌的治療可能會造成患者的肢體功能受損，或是造成乳房缺損，導致患者產生強烈的自卑感甚至抑鬱症，從而影響到患者的生活質量。因此，在製定乳腺癌治療方案的時候，不僅要考慮治療效果，也要重視生活質量，並從生活質量的角度來決定最佳的治療方式（包括了乳房切除治療，保乳手術，乳房重建術，姑息治療等等）。
總的來說，癌症患者的生活質量受到很大因素的影響，和治療也是息息相關的。現在很多治療方案的製定，也開始考慮它們對患者生活質量的影響。我覺得這是個性化治療的一個進步。
（本文圖片來自網絡）
這個係列的文章，於您自己是小結，於博友是科普，是解惑，真正的造福眾人，功德無量。
祝節日快樂！
謝謝。祝安康
祝節日快樂，新年更好！
補充一點：二線治療，在某些首次診斷的癌症患者，因為各種原因，一線治療方案不能繼續，或未達到治療目的的，也會考慮使用。
說到這邊的腫瘤醫生，他們在製定癌症方案時一定會非常詳細地和患者以及家屬討論各種治療方案的影響，包括可能的效果，副作用，以及對生活質量的影響。
上次留言中提到的我的閨蜜，被醫生告知是二次複發，手術後需要25次化療。時下正逢北京鋪天蓋地的疫情，她進退兩難，百般糾結。。。
請問平等老師，從專家的角度看，25次化療是不是意味著病情很重？關於“25次化療所帶來的生存希望 vs 25次化療所損失的生存質量”，您有什麽忠告？
據說基因靶向治療近年獲得某些不小的進步，能夠俘獲和消滅那些在當代正規的常規治療中仍能逃逸或者隱藏著的癌細胞。不知確否。平兄有無這方麵的較確切的資料？若是這樣，人類能夠治愈癌症的那一天也許就真的不遠了！
該文提到：“Leading risk 9. Diet low in milk”（低奶飲食是致癌風險）。
但2005年，康奈爾、牛津、中國政府合作研究項目 The China Study 顯示：牛奶裏的 Casein 蛋白質能激活人類細胞裏的致癌基因。
這兩個說法正好相反。一個說低奶致癌。一個說牛奶致癌。
最近的趨勢，哪個說法支持者更多？
問題就來了：複發是由於當初治療，原位的癌細胞沒有被全部消滅？還是在原位癌細胞在被消滅以前，已經轉移到異位了？不管是那種情況，那這些癌細胞為啥又要等這麽多年才決定重新繁殖呢？
行業有一種說法：等癌症診斷出來的時刻，Horses have already left the barn!甭管你怎樣治療，怎麽追，也不會把他們趕盡殺絕。
人得癌症，即使“治愈”，有可能複發的陰影，會伴隨病人及家屬一輩子，嚴重影響後半生的心理狀態及生活質量。
人最好及早采取措施，降低風險，不去招惹癌症。
看來quality of life，QOL 對癌症的複發還是很有影響的，多謝平等兄的係列好文！