老河砍醫學（八）循證醫學

（一）循證醫學在美國

看了ＦＭＧ在其同名博客ＦＭＧ中寫的【美國煉獄（1-5）】，其中提到美國現在的醫學模式是循證醫學，而中國的醫學模式，即使是西醫也還屬於“傳統醫學”的範疇，真是很震驚。在中國學了五年到八年西醫，最後還是被歸入了傳統醫學，不能跟現代醫學接軌？但我思考了一番，又不得不同意，因為事實大致就是如此。本文要談的是美國和中國西醫是不是循證醫學，該不該采用循證醫學，能不能采用循證醫學。本人背景，在國內作到主治醫，在美國做了幾年實驗室，現在正在考試，希望參加明年的ＭＡＴＣＨ。關於國內醫學，我的了解限於出國之前，但從兩年前回國所見以及和國內朋友的交談，感覺國內醫學模式還沒有發生本質的變化。對美國醫學模式的了解主要是通過和作醫生的朋友聊天得來。如果有了解中國現狀，或了解美國醫院情況的朋友發現我講得不對的地方，請不吝指出。

美國現在的醫學模式是循證醫學，比如，ＣＡＤ病人一般都要給ＡＳＡ，ＳＴＡＴＩＮ，ＢＢ，ＡＣＥＩ。這都是經過雙盲對照研究總結出來的能降低死亡率的藥物，已經寫進了ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ，如果病人有ＣＡＤ你不給這些藥物，必須解釋原因。在有些醫院，看到出院診斷裏有ＣＡＤ，但住院醫沒給這些藥物，會有醫院管理人員或ＣＡＳＥ　ＭＡＮＡＧＥＲ之類的人來找你詢問，因為這些人不想因為住院醫粗心少開了一個藥而被告。通常都是有一個什麽原因，比如有消化道出血，不適合用ＡＳＡ，解釋明白就行了。對於處於學習過程中的住院醫，很多醫院都買了ＵＰＴＯＤＡＴＥ讓住院醫免費查用。遇到什麽疾病自己對診斷治療不太清楚就可以去查，ＵＰＴＯＤＡＴＥ上的文章相對比較簡短實用，講的都是比較新的治療原則，按照上麵講的去做基本不會出什麽原則性的錯誤。關於使用ＵＰＴＯＤＡＴＥ學習治療一個完全沒有見過的疾病，參見拙文《瘋狂的ＶＡ內科病房 （十二）遭毒蛇咬的老兵》。一般來說，大學辦的住院醫ＰＲＯＧＲＡＭ比社區醫院辦的教學要多，有的ＰＲＯＧＲＡＭ幾乎天天中午有講課，其它時間還有ＭＯＲＮＩＮＧ　ＲＥＰＯＲＴ，大查房，ＪＯＵＲＮＡＬ　ＣＬＵＢ什麽的，學的就是最新的醫學證據。

在美國醫院裏主治醫對住院醫有絕對權威，不錯。但高年主治醫不見得就比低年主治醫更權威，這跟中國醫院裏論資排輩，教授最有權威不太一樣。在美國，住院醫是屬於ＴＲＡＩＮＩＮＧ階段，自己沒有獨立行醫的執照，掛在主治醫名下，主治醫是要用自己的執照為住院醫負責的。所以住院醫如果有不同意見可以和主治醫討論，但最終必須服從主治醫。但達到主治醫以後，在看病人負責任這一點上，大家就都一樣了，即使是低年主治醫，也需要自己全權對病人負責，別人的意見隻能作為參考，沒必要也不應該按照高年主治醫的意見行事。實際情況是，是非對錯不是誰說了算，而是最新的臨床醫學證據說了算。講到這裏，大家對美國醫學是循證醫學應該基本可以同意了吧。

下一個問題是循證醫學好不好。這種循證醫學的好處是所有的醫生ＳＵＰＰＯＳＥ都是按照ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ做的，病人能得到ＳＴＡＮＤＡＲＤ　ＣＡＲＥ。不好的地方，對醫生而言，一是被機械化了，感覺自己就象一部高級看病機器，二是要不斷地學許多新知識，永無止境，三是病人每一個異常指標或症狀都要ＷＯＲＫＵＰ，每一個病都要按ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ來做，工作量很大。對病人來說，這也不見得是最好的治療。因為一切要按照ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ來，並不是按照醫生覺得對病人最有利的判斷來。舉個例子，有個病人本來血脂也不高，偏要按照ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ給吃上ＳＴＡＴＩＮ，結果弄出個橫紋肌溶解，後來在住院期間硬腦膜下出血，險些把老命交代在醫院裏，參見拙文《瘋狂的ＶＡ內科病房 （六）（七）》。

老年人往往同時患好幾種病，很多病人用藥都在十種以上，據研究，用藥五種，出現有臨床意義的藥物相互作用的幾率達８０％以上。老年人住院出現ＤＥＬＩＲＩＵＭ（譫妄），很多都是由於藥物引起的。你想減少藥物數目很難，因為如果你想減ＡＳＡ，ＢＢ，ＡＣＥＩ，ＳＴＡＴＩＮ，華法令，心髒專科醫生不同意，說這是按照他們ＡＨＡ　ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ必須用的，你要是減其它的藥物，其它的專科醫生又有意見了。比如，病人血壓高，血糖高，你總得用足了藥給降下來吧。

從某種意義上講，美國的這種醫學模式沒有把病人當成一個完整的人來治療，而是當成一個多種疾病的承載體，對其施用各個專科的ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ。相對於下麵要討論的中國模式（ＦＭＧ博客裏所說的傳統醫學），美國的循證醫學好不好？我的看法，對病人來說，８０分，畢竟他們能得到標準化的治療，比沒有規矩想怎麽治就怎麽治強。對醫生來說，也許美國醫學院培養出來的醫生比較容易接受循證醫學，但我個人不是太喜歡，隻給７０分。

值得一提的是，西方醫學似乎開始認識到應該治人而不是治病這個問題。比如前列腺癌，現在發現，男性隻要活得足夠長，幾乎人人都會得前列腺癌。屍檢時意外發現很多老年男性都患有局灶早期前列腺癌，但這種早期癌發展很慢，需要十年二十年才會致命。所以現在的觀點是，很老的老年男性，有很多嚴重的內科疾病，如果發現早期前列腺癌，一般不主張積極手術。因為這樣的前列腺癌患者，最終不會死於前列腺癌，他們會提前死於其他內科疾病，比如心衰，ＣＯＰＤ。所以，治療他們的前列腺癌不會降低死亡率，不會延長壽命，不會提高生活質量，隻會帶來不必要的痛苦和並發症。現在，很多泌尿科醫生對前列腺癌都有這個共識。

循證醫學在美國大行其道，但其實還有一些其它因素影響著美國的醫療，一個是它的醫療保險體製，一個是幾乎一半醫生會遇到的打官司問題。在某種意義上，循證醫學把醫生給物化了，便於保險公司使用統一的收費標準，也能在一定程度上減少官司。