老胡值班記（一）自動出院

鋼鐵是怎樣煉成的――老胡值班記

跋
最近acme發表強帖“男人的一生該怎麽過？ ”，文中引用《戰爭》 (The War) 裏的一句話：在不平凡的時代，沒有平凡的人 ( In extraordinary time, there is no ordinary people) 。老胡語錄：當你已經被推到浪尖上的時候，你必須做英雄，做不了英雄你就成了狗熊，沒有中庸之路。

老胡值班記（一）自動出院

在內科輪轉的朋友可能覺得老胡值班的強度還不夠大。精神科值班總體來說比內科值班時病人少，但是，精神科住院醫人數少，要管的醫院卻不少，所以值班頻度遠遠高於內科。內科值班通常有一個二年級或三年級的住院醫帶著兩個實習醫一起值，住在醫院裏，就管一個醫院，管急診室收病人和病房緊急情況。而象精神科，神經科，放射科，值班往往不待在醫院裏。有時就算想待在醫院裏也不可能，因為同時要管幾個醫院，不可能同時待在這幾個醫院裏。

老胡這一天要管三個醫院，這種情況其實不多見。老胡所在的科住院醫最主要的是要值ＶＡ醫院和市民醫院的班，其它還有私立醫院，住院醫精神科門診等也需要值班。老胡目前在私立醫院輪轉，那裏病人不多，但隻有老胡一個住院醫，所以老胡從周一到周六天天聽班，星期天安排一個人替一天，保證老胡有一天完全沒有臨床責任，這是ＡＣＧＭＥ近年來的嚴格規定，必須執行。私立醫院有什麽事情護士呼了，電話裏告訴護士怎麽作，第二天早晨去簽字就行了，所以天天值班也不算什麽不能做的事情。十一月十七日這一天，老胡同時要值ＶＡ和市民醫院的班。由於這一天是周六，所以老胡其實還管著私立醫院自己那幾個病人，所以就是值三個醫院的班了。同時值好幾個醫院的班當然工作量就大多了，如果出現幾個醫院同時呼的情況比較難辦。這種情況發生在一年級的老胡身上，其實是不應該的，總住院排班有問題。同時值好幾個醫院的班，其中一個毛病是，如果呼機上隻顯示分機號，你都不太容易區分是哪個醫院呼過來的。

通常，ＶＡ的周末班事情比較多，因為這裏有精神科病房。按規定，值班的住院醫（老胡其實是第一年，應該算實習醫。但精神科每年招的人少，所以就沒有高年級住院醫帶一年級實習醫的情況了。一年級住院醫自己獨立值班，有問題直接請示當天值班的主治醫。）需要看病房的老病人，寫接近二十個病人所有的病程日誌；要看昨天夜裏收的新病人，寫大病曆，跟值班的主治醫一起查房；要管住院病人緊急情況的處理，包括臨時決定的出院；要管全醫院緊急的精神科會診；最主要的是要負責急診室的精神科會診，決定是否將病人收住院；如果是白天收住院，就要寫大病曆，如果是深夜以後來的病人，大病曆就由第二天值班的住院醫寫。老胡以前值ＶＡ班的時候，運氣不好，急診室病人和各種突發情況特別多，再加上剛開始作精神科，做事情慢，經常從早晨七點多腳不著地一直忙到深夜。都ＡＭ了還得再被叫上兩三次，甚至有時還得到醫院看病人。

在市民醫院值班忙不忙全看運氣。這裏沒有精神科病房，如果病人因為精神疾患需要住院，就建議送到專門的精神病醫院去。值班的住院醫去會診就是提供一個精神科谘詢意見：病人是可以回家，還是需要收到精神病醫院裏去。關於精神病醫院，有一點要提一下，就是要住精神病醫院的病人必須“ＭＥＤＩＣＡＬＬＹ　ＣＬＥＡＲ”，即沒有嚴重的內外科問題。道理也很簡單，精神病病房裏不輸液，因為針頭太危險；精神科病房裏的心肺複蘇設備和人員也比一般的醫院差得很多。那如果病人又有精神症狀，又有嚴重的內科問題，比如心梗怎麽辦？答案是收到市民醫院（或ＶＡ，或私立醫院）治療心梗，精神科去會診解決病人的精神問題。這種會診專有一個名目，叫做consultation-liaison psychiatry，最新的叫法是Psychosomatic Medicine。C-L psychiatry 從2004年開始其實已經是精神科的一個小專業（subspecialty）了。

精神科在市民醫院值班最主要的是幾塊地方，一塊叫急診室，一塊叫創傷中心，一塊叫警察拘留處（ＰＯＬＩＣＥ　ＨＯＬＤＩＮＧ），還有一塊是產科，另外就是市民醫院的各個病房隨時有可能有精神科會診。不知這叫幸運還是不幸，老胡第一次在市民醫院值班就來了個大滿貫，一天之內幾乎把上麵說的所有情況見了一個遍。有句老話怎麽說的來著？“天將降大任於斯人也，必先苦其心誌，勞其筋骨，餓其體膚，空乏其身，行拂亂其所為，所以動心忍性，曾益其所不能。”老胡承載不了什麽天下大任，但照這麽培訓下去，老胡業務上速成，將來當總住院的呼聲大概會越來越高。

頭一天已經和ＶＡ醫院周六值班主治醫凡醫生說好，老胡要先把ＶＡ精神科病房該寫的病曆寫完，凡醫生準備十點半來查房，簽字。老胡怕有新病人需要寫病曆會花很多時間，早早來到病房。還沒等開始做自己的常規工作呢，呼機已經響了。電話回過去，是市民醫院的一個病房，說病人要求ＡＭＡ出院，但醫生認為病人精神有問題，讓精神科來急會診確定是否需要強迫病人住在醫院裏，需要的話要填６０３表。老胡說，我得管三個醫院呢，等我先忙完ＶＡ這邊的事，過兩三個小時就過來行不？按法律，沒有６０３表也可以留住病人１２小時。這６０３表必須是主治醫生簽字，我做住院醫的也沒有這個權利。主治醫生的意思是內科自己的主治醫就可以簽字，不必非要精神科主治醫來簽字。說了半天，對方就是要讓立刻來，說是你過兩小時來病人早就自己走出醫院了。老胡是第一年住院醫，對方隨便一個說話的醫生就很可能至少是二年級的住院醫，而且關於那些政策也隻是聽說，自己並沒有看到過具體的文字，所以不敢堅持，隻好臨時決定先去市民醫院會診。

第一次在市民醫院值班，連要去會診的病房具體在哪兒都不知道，進了市民醫院，隻管一路問過去。這個城市的人比較友好，尤其是在醫院裏，護士，接待員，警察，清潔工對醫生都很友好，很尊敬。老胡很快就被指引到要去的病房。管病人的醫生跑到別的地方忙去了，市民醫院就是這樣，活兒太多，醫生到處跑，忙死。護士還挺稱職，給介紹病情。說病人是因為低血糖和顛癇發作被收住院的，有糖尿病史。住院期間，低血糖格外地難糾正。後來發現病人病房裏有家屬給偷偷帶來的胰島素，一查血發現血裏胰島素水平很高，但Ｃ肽水平不高，這是自己注射了胰島素的鐵證。病人鬧著要今天出院，說是自己是一個什麽美國非裔權益組織的重要成員，明天要做大會發言，後天還要出席法庭。主管醫生覺得病人精神不正常，或者是故意打胰島素裝病借以達到其它目的，所以希望精神科醫生來鑒定一下，放病人走安全不安全。

這邊正了解著病情，那邊病人已經站在電梯裏準備強行離開了。幾個護士和剛被叫來的保安頂住電梯門不讓電梯動，病人在那裏叫喊，醫院不能強行把我留在醫院裏，我有法學碩士學位，我要告你們侵犯人權。老胡雖然幹精神科才沒幾個月，這種瞎鬧的陣勢可是見過不少。老胡不慌不忙地跟病人說：“我是精神科的胡醫生，這裏的主管醫生請我來會診就是要決定你出院回家是不是安全。按照法律，如果判斷病人出院不安全的話，醫院有權力強迫病人住院。所以如果你想回家的話，最好的辦法就是冷靜下來跟我談話。如果你能讓我覺得你回家是安全的，我就會同意你出院。你這樣待在電梯裏鬧，反倒是哪裏也去不了。跟我回你的房間，我們談一談。”

在病人的房間裏，病人拿出自己的血糖儀，上麵顯示血糖二百多，病人說隻在昨天打過胰島素，用的就是自己原來在門診的劑量。病人明確表示自己根本沒有自殺的意思，自己明天還要大會發言呢。至於注射胰島素，她說是因為覺得血糖高了，自己在家本來也注射的，所以就注射了，並不是想要自殺。病人言談也沒什麽太大的異常。這樣的話，由於病人不對自己或他人的生命構成立即的危險（ＩＭＭＥＤＩＡＴＥ　ＤＡＮＧＥＲ），醫院就不能強行讓病人住院。老胡當然還有兩點擔心，一點是怕病人回家猛注射胰島素，故意弄出低血糖和顛癇，以期達到引人注意或引人同情之類的目的。畢竟血糖和顛癇都很危險啊。還有一點就是覺得病人說的是不是真的呀，大會發言，重要任務，法學碩士，是不是都是自大狂，憑空想象出來的。

做精神科的一個訣竅就是盡量找病人的家屬或朋友多了解一些情況，看看病人那些話是真實的，哪些是故意騙人或病人精神異常想象出來的。征得病人同意給他丈夫打了電話，證實病人確實是有大會發言，老胡心裏踏實了一些。坐在那裏寫會診意見，快寫完時，邊上一個醫生要求借病曆夾用一用。老胡一問，那個醫生原來是內分泌的ＦＥＬＬＯＷ，也是來會診的，她表示隻給病人開ＡＣＡＲＢＯＳＥ，不給開胰島素，如果ＡＣＡＲＢＯＳＥ控製不了血糖，可以在門診隨診病人時再加用胰島素。病人說家裏已經沒有胰島素了。這樣一來，老胡就徹底放心了，決定病人可以出院，不需要填６０３表強迫病人住院。按照規矩，這種會診必須向精神科管市民醫院的值班主治醫匯報，聽取主治醫意見。通常，如果住院醫覺得對做診斷和做決定比較有把握，就會主動說出自己的想法，等著主治醫說同意。如果經驗不足，自信心不足，或病例太困難，則匯報病史和精神科查體結果，提出自己的問題，或靜等主治醫分析。如果一個住院醫經常采取前一種態度，能自己解決問題，則主治比較省心，也就會對這個住院醫印象比較好，覺得這個住院醫水平比較高。這個病例比較明確，老胡就把自己的處理意見說了，主治醫同意，老胡就在會診記錄的最後加上一句：病例和主治醫某某討論過，主治醫同意以上處理意見。會診完畢，病人可以回家了，主管醫生少了一個病人，大家皆大歡喜。老胡隨手按一下牆上的泡沫淨手液，撮撮手走人。

[riverside]

聽著風就是雨啊。

[板板]

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