瘋狂的ＶＡ內科病房 （四）

所謂ＶＡ，是U.S. Department of Veterans Affairs的縮寫。ＶＡ醫院是給退伍軍人看病的地方。中國的解放軍醫院現在多少有些向平民開放了，一切向錢看嘛。但美國的ＶＡ醫院可是隻為退伍軍人服務，哪怕是急診室，要是不ＱＵＡＬＩＦＹ，也得送到旁邊的平民醫院去。反過來說，是退伍軍人的，如果有ＭＥＤＩＣＡＲＥ　ＰＡＲＴ　Ａ或Ｂ什麽的，願意的話，倒是也可以選擇去其它醫院。問一個有趣的問題，現役軍人能在ＶＡ醫院看病嗎？要是吊大家胃口把答案放在下一篇裏就太不厚道了，所以就放在這篇結尾處，急脾氣的可以先跳過去看了。

ＶＡ醫院有哪些特點？有的特點其實根據常識就可以推斷出來的。稍微總結一下，完全是個人觀感，錯漏之處概不負責。
１．ＶＡ醫院很大，通常一個城市裏如果有一個大學的醫學院，就會有一個教學醫院，同時還會有一個ＶＡ醫院，ＶＡ醫院的規模接近大學醫院，有時甚至是當地規模僅次大學教學醫院的第二號大醫院。ＶＡ醫院通常也掛靠在醫學院，承擔醫學生和住院醫的一部分教學培養任務。
２．ＶＡ醫院是鐵飯碗，通常至少要有綠卡才能被雇傭。住院醫是臨時的，是個例外。ＶＡ醫院的背景調查也滿嚴格的，或者說很繁瑣。
３．ＶＡ醫院基本是免費為退伍軍人服務的，所以通常很難拒絕退伍軍人，也不收費，（當然，病人是不是１００％ＳＥＲＶＩＣＥ　ＣＯＮＮＥＣＴＥＤ跟用藥，收費也有一定關係。剛來的小實習醫實在是不想琢磨這些事，但有時不琢磨還不行。）所以病人沒啥大病就來蹭住院的情況比較嚴重。這個就需要急診室醫生火眼金睛進行鑒別，如果不分青紅皂白全收進病房，那病房就該住不下了。有些時候還出現住院病人不願出院的狀況。其實，住院可不是什麽好事。我這個係列題目叫“瘋狂的ＶＡ內科病房”，瘋狂二字不是亂用的，在這裏先解釋一下ＶＡ是怎麽回事，等一下說明“瘋狂”在什麽地方。
４．ＶＡ醫院男病人占絕大多數，原因很明顯，大多數當兵的都是男的嘛。
５．ＶＡ醫院的病人從教學的角度講，病種比較差。通常，參軍是要經過體檢的，所以ＶＡ醫院的病人至少在十八歲左右時是身體健康的。這就排除了很多先天疾病，青少年開始發病的疾病。現在的ＶＡ病人，七十歲以上的病人占了絕大多數，得的病無非是中風，心梗，充血性心髒病，老慢支，高血壓，高血糖，高血脂，肺炎，尿路感染，還有就是酒精或毒品過量或戒斷的。就這麽一個固定的人群，這些病人同樣的病一次又一次地住院，一個月就來兩次的就占兩三成。
６．ＶＡ的管理是個大問題。由於是對退伍軍人的一種福利，所以就存在管理不好，資源被濫用的問題，這是所有福利係統的通病。ＶＡ經常出台一些對醫務人員很苛刻的不合理政策，這個地方很官僚的，誰也無法和這麽大一個係統抗爭，唯一的辦法就是走人。這一走，剩下的人工作量就更超負荷了，就更想走人了，於是就形成惡性循環，最終出現ＶＡ經常有大量空缺的現象。在ＶＡ做過科研的人大概都知道，ＶＡ醫院總的水平比起當地的大學醫院還是有明顯的差距的。

下麵就來說ＶＡ病房是怎麽瘋狂的。我沒去過其它美國醫院的病房，所以不知道這是ＶＡ醫院的特色，還是美國醫院的普遍規律。

在中國時，我們的醫院沒有這麽瘋狂。那時我們中國的國營單位象醫院什麽的行政人員都是八點上班，護士是倒班，教授主任醫師之類的也是八點上班。比較慘的是實習醫和住院醫，一般七點左右就得上班了。中國的實習醫一般是最後一年醫學生，不拿工資的，要輪轉內外婦兒神各個科，和美國這兒的ＩＮＴＥＲＮ不太一樣，倒是更象他們的四年級醫學生的ＣＬＥＲＫＳＨＩＰ。美國的實習醫就是第一年住院醫，工資和第二年住院醫隻差一點點，一般隻在自己選定的專業輪轉。有兩個例外，一個是有些家庭醫學專業住院醫培訓計劃裏有內外婦兒的輪轉，還有一個就是ＯＳＴＥＯＰＡＴＨＩＣ有一種傳統的實習醫輪轉，要學所有的科。接著說中國的實習醫，他們一般是跟著住院醫一起值班，在我們醫院，值完夜班那天早晨還要起來給全病房需要做化驗的病人抽血。其實抽血護士都會，甚至抽得更好，但就是非要實習醫抽，號稱是訓練的一部分。有的實習醫知道自己第二天要抽血，明明該開的化驗非要等一天再開――實習醫抽血的製度造成對病人診治的影響，這是那些製訂醫院製度的人想不到的吧。住院醫在急診室倒班時不能睡覺，但在病房值班時一般還是有時間睡覺的，因為隻要管好一個病房二三十個病人的發燒，疼痛等問題就行了，不象在美國內科病房住院醫值班還需要去急診室收病人。當然，有時間睡覺不等於就能睡好覺，當時我們住院醫是睡在一個病房外的小屋子裏，暖氣燒得象蒸籠，熱死了。向後勤處反映了無數次也解決不了，說是一關閥門裏麵的病房就變成冰窖了。醫務處按理說是管咱住院醫事情的，走，找醫務處反映問題去。到了醫務處門口，我往裏一看那景象，二話沒說轉身就走了。原來，醫務處裏也熱翻天了，幾部電扇吹著，紙片滿屋飛，他們連自己辦公室的高溫問題也解決不了，顯然沒有能力解決我們的問題。在美國這邊，住院醫（包括實習醫）的值班室還是比較人性的，床單毛巾天天換，有書桌，電腦（ＶＡ是聯網的電腦病曆管理係統，簡單的問題可以不去病房看病人，直接在值班室就能看病曆，查看新的檢查結果，開醫囑），有兩個休息室合用的洗手間，還有一個電視。其實電視象擺設，根本沒有時間看。還有一個小會議室，住院醫和實習醫可以在一起討論問題，還有簡單的吃的和喝的，供值班醫生免費取用。所以，在中國做住院醫也辛苦，但有些辛苦是人為造成的，與醫療無關。在美國住院醫平時上班和值班是真忙，生活方麵提供了不少方便，隻是經常是忙到有東西沒時間吃，有床沒時間睡。

ＶＡ醫院的瘋狂反映在醫生和病人的雙重瘋狂。ＶＡ醫院規模很大，夜裏隨時都有好幾個警察保安在急診室周圍值勤。護士也辛苦，實驗室，放射科夜裏都有人值班工作，效率滿高的。連藥房夜裏都有人值班，一個電話打過去人家就能回答問題，和國內大不一樣。這些都放過一邊，單來講醫生和病人。實習醫一般早晨不到六點就進病房了，沒有人要求你這麽早來，但你管的病人你必須在主治查房前看過，而且要把當天的化驗結果記下來，看看前一天晚上有沒有什麽特殊事情發生等等，如果你病人多或者手慢就隻能早點來了。正式開始上班前一天，我到病房去了解情況，看看要接哪些病人，我的前任實習醫跟我說，剛開始時做事情慢，五點半就要來上班了，以後熟悉了，可以六點多再來，但也要看自己管的病人多少。我當時很不理解，問這麽早來怎麽看病人，病人還沒醒呢。我的前任笑了，“相信我，他們早就被叫醒了。再者說，他們來住院不是來享受的。你可以那麽早去看病人，沒問題。”後來才知道，他們這裏每天常規檢查ＣＢＣ和ＢＭＰ都是早晨四點由專門的取血隊伍完成的，所以六點左右化驗結果就回來了，該補鉀補鈣什麽的就可以把醫囑開出來了，效率真是很高。

可是，從另一方麵一想，四點抽血這規矩對病人也很苛刻。當病人也挺不容易的。這裏的內科病人都是病情比較重的，稍微好轉一些就該安排出院了。這麽重的病情，重到整天躺在床上甚至能長出褥瘡，就這樣還不讓好好睡覺，為了醫生一早能看上化驗結果竟然每天淩晨四天抽血，再加上點滴肝素的每四小時取一次血，重病人每四小時查血壓脈搏體溫，很多藥都是每六小時或八小時給一次，真的是很難休息好。越是病情不穩定還越查得勤，一天下來，醫學生，實習醫，住院醫，主治醫，護士，呼吸治療師，抽血隊，床旁Ｘ線，各科會診醫生象走馬燈一樣，來了也不管你睡不睡覺，隻管叫醒了問問題。裝睡可不行，醫生一看叫不醒就該急了，掐皮膚，按眼眶什麽都來，非叫醒不可。要是看看心率血壓還可以就該懷疑是不是腦子裏出血了，得送去做ＣＴ。要是你不好好喘氣，不論是太快了還是太慢了，查血氣是免不了的，拿根針非要穿到你的動脈了取出動脈血才算罷休，很痛的。要是心率血壓有問題那就該上ＣＯＤＥ，心前區按壓，氣管插管捏皮球了。可以這麽說，天天就這麽折騰，我相信不少沒病的人都能給折騰出病來，真奇怪那些病重的人居然還能好轉出院。你說這個ＶＡ醫院內科ＣＲＡＺＹ不ＣＲＡＺＹ。

小實習醫的日子也很ＣＲＡＺＹ。早晨五點半上班，起碼五點就得起床吧，一天忙下來，經常晚上六，七點以後才能離開醫院，有時到九，十點鍾才走。趕上值夜班，通常是一夜有事，睡不成覺。第二天說是下午一點前一定要離開醫院，否則醫院就違規了，但經常是事情幹不完，往往要拖到一點半甚至兩點才能走。規定一點鍾走是默認你頭一天是早晨七點來上班的，到第二天下午一點就是三十小時。事實是，你是五點半來上的班，下午一點半才走的，這就是連續工作三十二小時了。經常是早晨時間緊，來不急刮胡子，上班前一天晚上刮好胡子，到值完夜班下午兩點到家，都過了四十小時了，一照鏡子，發現值了一個夜班胡子都長長了，一副儀表不整的樣子。你說這樣的日子瘋狂不瘋狂。值個夜班簡直能讓你掉一層皮，美軍的海軍陸戰隊也沒讓三十二小時不睡覺吧？等下次見到從海軍陸戰隊退伍的老兵得想著問問，看他們的魔鬼訓練厲害還是我們實習醫的魔鬼訓練厲害。

對了，關於現役軍人不能在ＶＡ醫院看病的問題，答案是不能，他們必須找軍營裏的醫生看病。