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正文
上篇說到林先生經曆了硬腦膜下出血的磨難，大難不死，從ＩＣＵ又回到了我們組，還歸我管。前麵說過這個月我們組特別忙，經常事情太多忙不過來。忙的時候，醫生的一點偏心有時就會起到很大的作用。醫生的心理有時侯很有意思，比如，覺得病人反正是晚期癌症已經痛苦很久了，活著也是痛苦，那病人將來去世了就不覺得特別可惜；如果是年輕的比較意外的去世就會很惋惜。這種想法是自然發生的，不見得就是對的。但要知道作醫生的也是有思想有感情的活人，雖然受訓練多年比起一般人來“冷靜”或“冷血”一點，但畢竟不可能完全沒有了個人感情成份。對於林先生我有一些格外的關心，最主要是因為覺得他特別冤。本來好好的在ＮＵＲＳＩＮＧ ＨＯＭＥ頤養天年，整天跟老護士打情罵俏耍貧嘴玩。哪知道先是吃點大家都在吃的降脂藥都能吃出個橫紋肌溶解症，以後還禍不單行，又得了硬腦膜下出血，在顱骨上開了個天窗。其次也是因為這是我剛一進病房第一天就親手從急診室收上來的病人，而且是個典型病例。還有一個原因嘛，是因為我有一點私心雜念，看看手裏病人數那麽多，想動動腦子看怎麽讓他快點好起來趕緊出院。象林先生這種老年病人，如果不能快點出院，住時間越長問題越多，很可能就砸在手裏，出不了院了。泌尿係感染，肺炎，Ｃ ＤＩＦＦ腹瀉，褥瘡，還有ＤＶＴ和肺栓塞是常見的住院期間並發症。
經曆了這一番番磨難，此時的林先生已經不是想當初在養老院整天胡砍跟人打情罵俏的林先生嘍。現在他不能下床行走，整天不大說話，說話也答非所問，還出現了吞咽困難。這不能吃飯人家養老院沒法接收呀。還好，現代醫學有辦法，可以給胃上打個洞，安一根管子，通過管子喂食，叫ＰＥＧ。做胃鏡想安ＰＥＧ的時候發現胃裏有個大潰瘍，這也不奇怪，病人因為硬腦膜下出血曾經用過大劑量激素。於是ＰＥＧ沒能做成。給病人用上抗潰瘍治療，一周後再做。
要說在激素這件事上我還是立功的。病人一多，做活就難保不“籮卜快了不洗泥”，有些事情就想當然得過且過。從ＩＣＵ回來，林先生一直在用著比較大劑量的激素，所有的人都認為這是腦外科開的，必須繼續用。我發現病人的血壓和血糖現在特別難控製，就對這個激素看著不順眼了。這時候，簡單的做法是跟住院醫或主治醫提。但我知道，如果我提的話，他們的下一句話肯定是“問問腦外科激素能不能減”。所以，我幹脆直接問腦外科去。在這個醫院，醫生會診挺容易的，特別是他們管過的病人，我作為一個小實習醫直接呼其它科醫生，他們都很和氣，也能很快解決問題。大家對會診科室的意見也很重視，除非有嚴重不同意見，一般都會照做。我問了腦外科，他們說激素他們不需要，可以減，還應我的要求寫了一段會診意見，說明到底怎麽減量。我就照著減了量。在主治醫查房時我提出這個問題，說病人的血壓和血糖控製不好跟激素有關，已經征求腦外科意見開始激素減量了，主治醫很高興。能夠發現問題提出問題，那叫細心。能夠自己想辦法正確解決問題，不用上級醫生操心，那叫“ＳＴＲＯＮＧ ＷＯＲＫ”。當然，是讓上級醫生省心了，還是跳過上級醫生亂來，這裏有個過猶不及的問題。在有疑問拿不準的時候，要多請示，盡量不要擅自主張，臨床工作涉及的是人命呀。
另一件事很小。林先生做ＰＥＧ，醫生給開上禁食２４小時的醫囑。問題是禁食醫囑一出現在病曆裏，病人的進餐醫囑就自動取消，需要再開才能有。還是我，老抽空使勁看林先生病曆，想看看自己能做點什麽讓他趕緊好，這才發現林先生安上ＰＥＧ早就過了２４小時，咋還沒有吃的東西呢。趕緊給開上那種流質的飲食，讓護士從ＰＥＧ管裏喂。這邊醫囑開完（開了好半天，得找到適合ＰＥＧ管的那種流食，這事兒以前沒幹過），正要電子簽字呢，身上掛的呼機響了。電話打過去，是管林先生的護士，說“你們大夫趕緊給開個啥飲食吧，你們不開飲食我們沒發從ＰＥＧ管喂呀。病人一天多沒吃飯了，再不吃該餓死了。”這裏的護士好象對病人有負責製的，對病人滿關心的嘛。
最後一件事發生在我離開內科Ｂ組病房後，林先生還沒有出院。有一天我值夜班，要ＣＲＯＳＳ ＣＯＶＥＲ管內科Ｂ組病人，所以當天晚上林先生的事情歸我管。白天的醫生交班說林先生有些發燒，已經開了一些檢查，讓等結果回來處理一下。我管過林先生一個月，當然格外關心。查看病曆，發現病人發熱，血ＷＢＣ高，尿裏大量白細胞，我知道林先生一直帶著ＦＯＬＥＹ尿管，一看就是尿路感染。怎麽處理，當然要用抗菌素。但到底用那種，在美國這兒是什麽規矩，還有什麽事情要做？三種辦法，一種是瞎對付，一種是問住院醫去，一種是查ＵＰＴＯＤＡＴＥ。我選擇查ＵＰＴＯＤＡＴＥ。ＵＰＴＯＤＡＴＥ是大家很喜歡的一個網站，簡明地介紹最新的診斷和治療原則。美國這裏行醫，除了認主治醫之外，也認“ＥＶＩＤＥＮＣＥ ＢＡＳＥＤ ＭＥＤＩＣＩＮＥ”。所以哪怕是小醫生，如果按照ＵＰＴＯＤＡＴＥ上的原則辦事，大家一般也會同意。一查，發現比較推薦的是ＣＩＰＲＯ（環丙沙星），另外，ＺＯＳＹＮ和ＶＡＮＣＯ也是可選的，但最好是依據培養的結果。於是，我給病人開了兩個血培養，一個尿培養，讓護士做完後再給病人用ＣＩＰＲＯ。等將來培養結果出來了，讓ＴＥＡＭ Ｂ的醫生們決定是不是要加用ＺＯＳＹＮ或ＶＡＮＣＯ。還有一件事既重要又容易被忽視，就是應該盡可能把ＦＯＬＥＹ尿管取掉。我知道林先生一直在用著尿管，離不開的。但用尿管有不同原因，如果是尿路梗阻，那隻能繼續用；如果是尿失禁，其實可以改用ＣＯＮＤＯＭ ＦＯＬＥＹ，套在外麵，而不是插在裏麵。我跟護士說，把病人的ＦＯＬＥＹ拔了，換成ＣＯＮＤＯＭ ＦＯＬＥＹ試試，如果能排尿最好，如果不能排尿，反正也需要換ＦＯＬＥＹ。結果是病人可以用ＣＯＮＤＯＭ ＦＯＬＥＹ。
在林先生泌尿係感染這件事上，我處理得是相當及時和到位。可以不誇張地說，隻有我，因為管過他一個月比較有感情才會處理得這麽細致，換一個人值班肯定達不到這種程度。值班時很忙的，要同時管三四十個病人，還要到急診室收病人，沒有一點偏心眼對一個泌尿係感染一時死不了人的病不會這麽認真的。但我知道，林先生已經命懸一線，他的身體已經禁不起大的打擊了。泌尿係感染對一個比較年輕健康的病人可能不算什麽大事，對於已經很衰弱的林先生來說，如果不積極處理，很可能老命就交代在這裏。我是真希望看到他能出院去養老院。通常，實習醫是聽命令幹活的最底層醫生，大部分決定都是主治醫和住院醫做的。值夜班時不一樣，一般來說，急診病人住院醫決定診治的大方向；住院病人如果護士呼了，實習醫能自己解決都自己解決，不麻煩住院醫的。隻有在這個時候，才是實習醫的水平和認真程度最能ＭＡＫＥ Ａ ＤＩＦＦＥＲＥＮＣＥ的時候。通常值班時都是護士有事叫醫生，但在林先生這件事上，我沒等護士叫，我是主動到病房看病人，然後向護士交代該做的事情。護士的病程記錄上說“下午病人發熱，向值班醫生匯報了。等待處理措施。八點鍾，夜班醫生‘某某’來到病房協助處理病人病情”，哈哈，真有點救星來到的意味，讓我自信心很膨脹啊。作實習醫，整天被人吆喝指揮，真需要有點事情給自己打打氣，增強一點自信心。
用了ＣＩＰＲＯ，林先生的體溫和白細胞幾個小時後就有所下降。第二天，ＴＥＡＭ Ｂ正規軍接手，主治醫查房，又給加上了ＺＯＳＹＮ，幾天後林先生好轉出院了。據護士說，林先生快出院那兩天，又變得比較能說，活躍了一些。總算是功得圓滿。
最後，要評價一下林先生整個這件事。從用ＳＴＡＴＩＮ類藥物引起橫紋肌溶解，到硬腦膜下出血，到激素引起潰瘍，到吞咽困難需要在胃上打個洞，還有就是長期用尿管引起泌尿係感染，好象都是醫療幹預惹的禍。他也真是不走運，常見的問題象激素引起潰瘍和用尿管引起泌尿係感染他趕上了，少見的從用ＳＴＡＴＩＮ類藥物引起橫紋肌溶解，和硬腦膜下出血他也招上了。是不是從此就得出一個結論，有病能不治就不治？也不是。第一，不是所有人都象他這麽倒黴；第二，他的很多問題確實需要治療；第三，到底還是現代醫學救了他的命。
作一個醫生，一生會看無數病人，很多病例到後來都會忘記了。但林先生這個病曆我不會忘，一是因為他是那麽倒黴，藥物和各種治療的副作用他都趕上了。再有就是因為這是我在美國行醫早期就能通過自己的努力給病人的治療ＭＡＫＥ Ａ ＤＩＦＦＥＲＥＮＣＥ的病例。當然，就算我腦子不好使真的忘了也沒關係，林先生的故事已經寫成了文章，留在了好幾百在美華人的心裏。
經曆了這一番番磨難，此時的林先生已經不是想當初在養老院整天胡砍跟人打情罵俏的林先生嘍。現在他不能下床行走，整天不大說話，說話也答非所問，還出現了吞咽困難。這不能吃飯人家養老院沒法接收呀。還好，現代醫學有辦法，可以給胃上打個洞，安一根管子，通過管子喂食，叫ＰＥＧ。做胃鏡想安ＰＥＧ的時候發現胃裏有個大潰瘍，這也不奇怪，病人因為硬腦膜下出血曾經用過大劑量激素。於是ＰＥＧ沒能做成。給病人用上抗潰瘍治療，一周後再做。
要說在激素這件事上我還是立功的。病人一多，做活就難保不“籮卜快了不洗泥”，有些事情就想當然得過且過。從ＩＣＵ回來，林先生一直在用著比較大劑量的激素，所有的人都認為這是腦外科開的，必須繼續用。我發現病人的血壓和血糖現在特別難控製，就對這個激素看著不順眼了。這時候，簡單的做法是跟住院醫或主治醫提。但我知道，如果我提的話，他們的下一句話肯定是“問問腦外科激素能不能減”。所以，我幹脆直接問腦外科去。在這個醫院，醫生會診挺容易的，特別是他們管過的病人，我作為一個小實習醫直接呼其它科醫生，他們都很和氣，也能很快解決問題。大家對會診科室的意見也很重視，除非有嚴重不同意見，一般都會照做。我問了腦外科，他們說激素他們不需要，可以減，還應我的要求寫了一段會診意見，說明到底怎麽減量。我就照著減了量。在主治醫查房時我提出這個問題，說病人的血壓和血糖控製不好跟激素有關，已經征求腦外科意見開始激素減量了，主治醫很高興。能夠發現問題提出問題，那叫細心。能夠自己想辦法正確解決問題，不用上級醫生操心，那叫“ＳＴＲＯＮＧ ＷＯＲＫ”。當然，是讓上級醫生省心了，還是跳過上級醫生亂來，這裏有個過猶不及的問題。在有疑問拿不準的時候，要多請示，盡量不要擅自主張，臨床工作涉及的是人命呀。
另一件事很小。林先生做ＰＥＧ，醫生給開上禁食２４小時的醫囑。問題是禁食醫囑一出現在病曆裏，病人的進餐醫囑就自動取消，需要再開才能有。還是我，老抽空使勁看林先生病曆，想看看自己能做點什麽讓他趕緊好，這才發現林先生安上ＰＥＧ早就過了２４小時，咋還沒有吃的東西呢。趕緊給開上那種流質的飲食，讓護士從ＰＥＧ管裏喂。這邊醫囑開完（開了好半天，得找到適合ＰＥＧ管的那種流食，這事兒以前沒幹過），正要電子簽字呢，身上掛的呼機響了。電話打過去，是管林先生的護士，說“你們大夫趕緊給開個啥飲食吧，你們不開飲食我們沒發從ＰＥＧ管喂呀。病人一天多沒吃飯了，再不吃該餓死了。”這裏的護士好象對病人有負責製的，對病人滿關心的嘛。
最後一件事發生在我離開內科Ｂ組病房後，林先生還沒有出院。有一天我值夜班，要ＣＲＯＳＳ ＣＯＶＥＲ管內科Ｂ組病人，所以當天晚上林先生的事情歸我管。白天的醫生交班說林先生有些發燒，已經開了一些檢查，讓等結果回來處理一下。我管過林先生一個月，當然格外關心。查看病曆，發現病人發熱，血ＷＢＣ高，尿裏大量白細胞，我知道林先生一直帶著ＦＯＬＥＹ尿管，一看就是尿路感染。怎麽處理，當然要用抗菌素。但到底用那種，在美國這兒是什麽規矩，還有什麽事情要做？三種辦法，一種是瞎對付，一種是問住院醫去，一種是查ＵＰＴＯＤＡＴＥ。我選擇查ＵＰＴＯＤＡＴＥ。ＵＰＴＯＤＡＴＥ是大家很喜歡的一個網站，簡明地介紹最新的診斷和治療原則。美國這裏行醫，除了認主治醫之外，也認“ＥＶＩＤＥＮＣＥ ＢＡＳＥＤ ＭＥＤＩＣＩＮＥ”。所以哪怕是小醫生，如果按照ＵＰＴＯＤＡＴＥ上的原則辦事，大家一般也會同意。一查，發現比較推薦的是ＣＩＰＲＯ（環丙沙星），另外，ＺＯＳＹＮ和ＶＡＮＣＯ也是可選的，但最好是依據培養的結果。於是，我給病人開了兩個血培養，一個尿培養，讓護士做完後再給病人用ＣＩＰＲＯ。等將來培養結果出來了，讓ＴＥＡＭ Ｂ的醫生們決定是不是要加用ＺＯＳＹＮ或ＶＡＮＣＯ。還有一件事既重要又容易被忽視，就是應該盡可能把ＦＯＬＥＹ尿管取掉。我知道林先生一直在用著尿管，離不開的。但用尿管有不同原因，如果是尿路梗阻，那隻能繼續用；如果是尿失禁，其實可以改用ＣＯＮＤＯＭ ＦＯＬＥＹ，套在外麵，而不是插在裏麵。我跟護士說，把病人的ＦＯＬＥＹ拔了，換成ＣＯＮＤＯＭ ＦＯＬＥＹ試試，如果能排尿最好，如果不能排尿，反正也需要換ＦＯＬＥＹ。結果是病人可以用ＣＯＮＤＯＭ ＦＯＬＥＹ。
在林先生泌尿係感染這件事上，我處理得是相當及時和到位。可以不誇張地說，隻有我，因為管過他一個月比較有感情才會處理得這麽細致，換一個人值班肯定達不到這種程度。值班時很忙的，要同時管三四十個病人，還要到急診室收病人，沒有一點偏心眼對一個泌尿係感染一時死不了人的病不會這麽認真的。但我知道，林先生已經命懸一線，他的身體已經禁不起大的打擊了。泌尿係感染對一個比較年輕健康的病人可能不算什麽大事，對於已經很衰弱的林先生來說，如果不積極處理，很可能老命就交代在這裏。我是真希望看到他能出院去養老院。通常，實習醫是聽命令幹活的最底層醫生，大部分決定都是主治醫和住院醫做的。值夜班時不一樣，一般來說，急診病人住院醫決定診治的大方向；住院病人如果護士呼了，實習醫能自己解決都自己解決，不麻煩住院醫的。隻有在這個時候，才是實習醫的水平和認真程度最能ＭＡＫＥ Ａ ＤＩＦＦＥＲＥＮＣＥ的時候。通常值班時都是護士有事叫醫生，但在林先生這件事上，我沒等護士叫，我是主動到病房看病人，然後向護士交代該做的事情。護士的病程記錄上說“下午病人發熱，向值班醫生匯報了。等待處理措施。八點鍾，夜班醫生‘某某’來到病房協助處理病人病情”，哈哈，真有點救星來到的意味，讓我自信心很膨脹啊。作實習醫，整天被人吆喝指揮，真需要有點事情給自己打打氣，增強一點自信心。
用了ＣＩＰＲＯ，林先生的體溫和白細胞幾個小時後就有所下降。第二天，ＴＥＡＭ Ｂ正規軍接手，主治醫查房，又給加上了ＺＯＳＹＮ，幾天後林先生好轉出院了。據護士說，林先生快出院那兩天，又變得比較能說，活躍了一些。總算是功得圓滿。
最後，要評價一下林先生整個這件事。從用ＳＴＡＴＩＮ類藥物引起橫紋肌溶解，到硬腦膜下出血，到激素引起潰瘍，到吞咽困難需要在胃上打個洞，還有就是長期用尿管引起泌尿係感染，好象都是醫療幹預惹的禍。他也真是不走運，常見的問題象激素引起潰瘍和用尿管引起泌尿係感染他趕上了，少見的從用ＳＴＡＴＩＮ類藥物引起橫紋肌溶解，和硬腦膜下出血他也招上了。是不是從此就得出一個結論，有病能不治就不治？也不是。第一，不是所有人都象他這麽倒黴；第二，他的很多問題確實需要治療；第三，到底還是現代醫學救了他的命。
作一個醫生，一生會看無數病人，很多病例到後來都會忘記了。但林先生這個病曆我不會忘，一是因為他是那麽倒黴，藥物和各種治療的副作用他都趕上了。再有就是因為這是我在美國行醫早期就能通過自己的努力給病人的治療ＭＡＫＥ Ａ ＤＩＦＦＥＲＥＮＣＥ的病例。當然，就算我腦子不好使真的忘了也沒關係，林先生的故事已經寫成了文章，留在了好幾百在美華人的心裏。
盼著再讀新作!
pyschologist和psychiatrist不一樣。前者一般是ＰＨＤ，不能開藥的，隻能做心理分析。psychiatry必須有ＭＤ學位，能開藥，也能做心理分析，現在psychiatrist經常是太忙了，沒功夫做心理分析，就把心理分析這一塊直接甩給pyschologist。所以老的psychiatrist可能還比較會做心理分析，但也傾向於少做和不做了。年輕的psychiatrist在做心理分析方麵不如有經驗的pyschologist老道。有時病房裏有的病人可能是裝病，很難處理，年輕的主治醫psychiatrist會請老道的pyschologist出馬協助。那pyschologist目光炯炯，直指人心，話語犀利，真是厲害呀。不過，有不少老的pyschologist為人可和氣了，大概跟他們在與什麽人打交道有關。
pyschologist和psychiatrist問病人的性問題，用毒品問題是常規，都老油條了，說話平靜，病人也不覺得受冒犯。不象有些內科醫生問到病人用不用毒品時自己直不好意思。
還有，如果是差不多資曆，好象pyschologist要聽psychiatrist的。另外，pyschologist和psychiatrist（作為整體）之間還有爭執，最主要的是pyschologist想爭取處方權。這是題外話了。
不知為啥留言說這些，也許是我有點覺得第一個dr.言辭有點不妥,但也不確定是不是自己太敏感,所以想跟你確認一下?
Thanks again.
是不是值得申請residency program ，應該問你的師兄師姐，不應該問醫生啊。所有的residency program都是very low pay，做住院醫本來就不是賺錢／省力的差事，著眼點是完成住院醫培訓以後。
能不能請教一下你對clinical pharmacist 的看法. 我在考慮是不是值得申請residency program (another 2 years with very low pay)