瘋狂的ＶＡ內科病房 （六）

ＶＡ內科基本是成人（其實絕大部分是大於七十歲的老年）急症治療（ＡＤＵＬＴ　ＡＣＵＴＥ　ＣＡＲＥ），所以一般住院時間不長，多數三天到一周，短的一天就出院了，也有少數住到一個月以上。有三個病人伴隨了我在內科Ｂ組（ＭＥＤＩＣＩＮＥ　ＴＥＡＭ　Ｂ）病房一個月，他們是林先生（ＭＲ　ＷＯＯＤＳ），大Ｓ，和小Ｓ。他們住院時間長是我的不幸，因為增加了我的工作量，但對於他們來說就更不幸了，因為住院時間一長，院內感染等各種事情就多，最終的預後就很差。有些主治醫人特別好，老想趁住院期間方便順手多解決病人一些問題，結果住院時間一延長病人反倒新添了問題，好心其實辦了壞事。對於手底下的小大夫而言，病人老不出院，手頭壓的病人數量太多，整天光主治醫查房就用掉一上午，該辦的事情都來不及辦。象做血氣，拍片子，請會診，很多事情都需要打電話親自督陣才能完成，更不要說那非實習醫莫數的指檢和每日病程了。結果是病人多的那個組，小大夫們整天累死，都ＳＴＲＥＳＳ　ＯＵＴ了，但病人反倒管不好，整天出各種事情，形成惡性循環。

林先生是我進內科Ｂ組那個月的第一天入院的，我第一天值班就把他從急診室收到病房裏，一直到我輪轉走了他還沒能出院。林先生的故事是一個很不幸的故事，也是對現代醫學的一個嘲諷。我曾經為了林先生的ＣＯＤＥ問題給病人原來的養老院（ＮＵＲＳＩＮＧ　ＨＯＭＥ）的負責人（在ＮＵＲＳＩＮＧ　ＨＯＭＥ每個病人都有ＣＡＳＥ　ＭＡＮＡＧＥＲ），還有他的家人都打過電話，林先生住院前能夠在養老院裏走來走去，整天跟人說笑，自己照顧自己。對照等一下會描述到的經過現代醫學治療的林先生的出院狀態，真為林先生感到惋惜。

林先生的登場讓人印象深刻。在急診室林先生四肢肌肉疼痛，不能碰呀。我就不打啞謎了，這是橫紋肌溶解症（rhabdomyolysis），對於實習醫是個很好的學習病例。病因嘛，有些病人是摔到床地下兩三天動不了造成的，有些是藥物引起的，林先生就是新加的降血脂藥物Simvastatin引起的。查看病曆，發現當初林先生的血脂其實不是很高，以林先生八十歲高嶺，高血脂應該不會縮短他的壽命，他最大的可能是先死於其它疾病。所以如果能做事後諸葛亮，那個門診部醫生肯定不會給他加上Simvastatin。這事情當然不能責怪門診部醫生，他是按ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ給病人加上降脂藥的。ＳＴＡＴＩＮ類藥物是引起橫紋肌溶解症的一個重要罪魁禍首，但橫紋肌溶解症的發病率還是比較低的，從整個人群來說，高血脂病人加用降脂藥利大於弊。隻不過，事情發生在林先生身上，他就比較倒黴就是了。該病的診斷不難，肌肉劇痛，ＣＰＫ賊高，謹慎起見需要檢查除外心梗的可能性。另外就是血鉀高需要重視。治療主要是輸液以防碎片把腎小管堵了造成急性腎功能衰竭，還有就是降血鉀，止痛。止痛的問題忘不了的，每天見到病人他都會用語言和身體語言提醒你的。

簡單病例，治好了就出院吧。不行，這叫禍不單行。病人整天疼呀，躁動呀，他一難受就拔自己的靜脈輸液管道玩。那可不行，這是我們的主要治療通路，得保護起來。對於躁動的病人給上一些鎮靜類的藥物，或者用軟帶子把兩腕限製在床邊，這都是常套了。過了兩天，發現病人老睡覺，不太愛醒，看來是鎮靜類用多了（老年人能需要的劑量會小於標準劑量，而且有個體差異），趕緊把鎮靜類停了。主治醫查房時，我也沒把這當成太嚴重的事，隻是順便提了一句病人可能ＯＶＥＲ　ＳＥＤＡＴＥＤ了，已經停藥了。還有很多別的病人有緊急情況需要匯報呢。要說還是主治醫經驗豐富，說咱給的劑量不算大呀，做個頭顱ＣＴ看看吧。這一看，不得了，一個好大的硬腦膜下出血，已經有中線偏移了。這要是不及時發現，馬上要死人了。下麵就是ＩＣＵ和腦外科的事情了。他們給顱骨開了個天窗減壓，過些天病情穩定了又轉回給我們。

下篇講我細心辦好三件事，林先生最終出院，沒有象大Ｓ和小Ｓ那樣老是在出院前幾個小時出問題，最終交代在醫院了。也要感慨一下，現代醫學每一步做的都是對的，但最終病人得了個那麽差的結局。不是要吊大家胃口，實在是忙啊，碼點字不容易。抱歉。

[riverside]

別光灌水啊。老上你園子裏看，就是不見你寫文章。

[luckyal]

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