“醫”鬧：一葉知秋——（15）家屬對醫療事故技術鑒定的意見（組圖）

（該醫療爭議曆時2年餘，雖曆經市、省和中華醫學會組織3次鑒定，但迄今爭議仍懸而未決。廣西衛計委委托中華醫學會鑒定後，家屬對鑒定結果不服，向廣西衛計委提出重新組織鑒定申請，但廣西衛計委拒絕受理，多次努力無效，於本周向國家衛計委信訪並提出申請。事態如何發展，我們拭目以待。請各位網友支持）

 

申請中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會

要求中華醫學會對譚美娟醫療事故爭議進行重新鑒定的報告

 

申請人：羅肖，男，壯族，1989年07月30日出生，住廣西壯族自治區武鳴縣靈馬鎮騰村村新村屯15號，身份證號碼450122198907303012，電話[phone]，係患者譚美娟之子。

被申請人：武鳴縣人民醫院（法定代表人：陶海南，醫院院長；聯係人：龔冀榮），住所地：廣西南寧市武鳴區永寧路26號，電話：[phone]。

南寧市醫學會鑒定結論（南寧醫鑒[2015]31號）：本病例屬於一級甲等醫療事故；醫方延誤了手術時機；醫方承擔次要責任。

廣西醫學會鑒定結論（廣西醫鑒[2016]08號）：本病例屬於一級甲等醫療事故；醫方遲滯了探查患者損傷情況和止血的最佳時機，醫方承擔輕微責任，考慮參與度10%。

中華醫學會鑒定結論（中華醫鑒[2016]8號）：本病例屬於壹級甲等醫療事故；醫方延誤了手術時機、檢查和抗休克措施不當導致病情惡化及多次低血糖等；醫方承擔次要責任。

申請事項: 申請中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會要求中華醫學會對申請人與被申請人醫療事故爭議重新進行醫療事故技術鑒定。

 

中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會：

我們是患者譚美娟親屬。譚美娟，女，48歲，因腹盆部外傷後4小時餘於2015年5月10日22時許到廣西武鳴縣人民醫院急診住院治療期間死亡。我們認為，由於該醫院在醫療活動中，嚴重違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和很多診療護理規範、常規，過失造成譚美娟於2015年5月12日14時30分死亡，醫方應承擔醫療事故的全部責任。但醫方堅持認為，醫院診療規範、不存在過錯、無責任。該醫療爭議先後經南寧市醫學會、廣西醫學會和中華醫學會組織進行了3次鑒定，均認定“本病例屬於壹級甲等醫療事故”。但中華醫學會的鑒定嚴重違反《醫療事故處理條例》和《醫療事故技術鑒定暫行辦法》的有關規定，僅認定“醫方承擔醫療事故的次要責任”。我們對此不服，要求重新鑒定，但廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會違反《醫療事故處理條例》拒絕審核和受理，特向貴委申請，要求中華醫學會重新鑒定，主要理由如下：

 

雖然，中華醫鑒[2016]8號《醫療事故技術鑒定書》認定醫方存在以下過失：（1）在患者診斷明確（腹腔髒器損傷、急性腹膜炎、骨盆多發骨折、創傷失血性休克等）並具備急診剖腹探查指征（經輸液/輸血抗休克治療後收縮壓回升至90 mmHg以上或無明顯改善）且無明顯手術禁忌的情況下，醫院未及早手術治療，甚至在家屬簽署手術同意書後仍拖延10個小時左右才手術，延誤了早期搶救時機；（2）在檢查明確腹腔內髒器損傷出血和骨盆多發骨折並骨折斷端明顯錯位等診斷，而且生命體征不平穩的情況下，搬動患者外出CT檢查，導致病情惡化（CT檢查結束回到病房3分鍾後發生呼吸循環衰竭並很快陷入昏迷）；（3）在患者創傷失血性休克的搶救過程中，錯過手術時機、未采取限製性液體複蘇療法、未及早使用血管活性藥物，導致腹腔內持續活動性大出血、休克難以糾正，並因大量補充晶體液造成患者多次低血糖（共4次，血糖最低時僅0.6 mmol/L）。

 

但是，中華醫鑒[2016]8號《醫療事故技術鑒定書》僅認定“醫院上述過失行為與患者死亡有一定關係”。尤其，該鑒定沒有分析和鑒定患方提出的下列其它許多關鍵爭議要點（詳見《中華醫學會醫療事故技術鑒定委托登記單》）：

 

（一）入院至送手術室前，醫方檢查和化驗證實患者：（1）創傷失血性休克和腹腔大量積液/積血及失血性貧血：入院查體血壓75/48 mmHg，中度貧血貌，腹部叩診有移動性濁音，急診血常規報告血紅蛋白82 g/L；10日23:03時腹部超聲報告“腹腔探及遊離液性暗區，最大前後徑24 mm”；腹腔穿刺抽出不凝血；（2）急性彌漫性腹膜炎：入院查體全腹壓痛、反跳動；（3）重度酸中毒：10日22:56時ICU接診值班醫生（黃昭萍、韋豔萍）親自檢測PH為7.066（PH < 7.15）；（4）嚴重低血鉀：11日01:45時ICU值班醫生親自檢測血鉀為2.1 mmol/L（血鉀 ≤ 2.5 mmol/L）；（5）昏迷和嚴重低血糖：10日22:56時血糖為18.2 mmol/L，11日00:58時複查血糖為5.9 mmol/L，01:00時患者從嗜睡陷入昏迷且血壓為64/49mmHg，01:45時ICU值班醫生親自複查血糖為2.4 mmol/L（血糖 < 2.8 mmol/L）；（6）DIC：入院後急診科血凝四項報告顯示僅1項異常（PT延長3.2秒），凝血功能障礙未達到DIC的診斷標準，11日00:56時血凝五項報告顯示PT延長達9秒，APTT延長達30秒，FIB降至1.26 g/L，D-二聚體高達35 ug/ml，PT-INR高達2.49，符合DIC的診斷標準。

 

根據人民衛生出版社出版的醫學教科書：（1）《外科學》第8版第19頁關於酸堿平衡的失調：“較輕的代謝性酸中毒常可自行糾正，不必應用堿性藥物”；“對重症酸中毒病人應立即輸液和用堿劑進行治療”；“在酸中毒時，離子化的Ca²⁺增多”；“但在酸中毒被糾正之後，離子化的Ca²⁺減少”。（2）《病理生理學》第8版第49-50頁關於酸堿平衡和酸堿平衡紊亂：“嚴重的代謝性酸中毒能產生致死性室性心律失常、心肌收縮力降低、意識障礙、最後可因呼吸中樞和血管運動中樞麻痹而死亡”；（3）《內科學》第8版第781-783頁關於鉀缺乏和低鉀血症：“血鉀<2.5mmol/L時，骨骼肌表現：全身性肌無力，肢體軟癱，甚而膈肌、呼吸肌麻痹，呼吸困難、吞咽困難，重者可窒息；中樞神經係統表現：萎靡不振、反應遲鈍、定向力障礙、嗜睡或昏迷；循環係統表現：重者呈低鉀性心肌病、心肌壞死、纖維化，更嚴重者可因心室撲動、心室顫動、心髒驟停或休克而死亡；注意事項：補鉀後可加重原有的低鈣血症，應及時補給鈣劑”；（4）《內科學》第637頁關於彌散性血管內凝血（DIC）：“治療基礎疾病（如控製感染、治療外傷等）及消除誘因（如糾正缺氧、缺血及酸中毒等），是終止DIC病理過程的最為關鍵和根本的治療措施”；“替代治療適用於有明顯血小板或凝血因子減少證據，已進行病因及抗凝治療，DIC未能得到良好控製，有明顯出血者：1、新鮮冷凍血漿等血液製品 每次10~15ml/kg；2、血小板懸液 為出血的患者血小板計數低於20 ×10⁹/L（2萬），或存在活動性出血且血小板計數低於50 ×10⁹/L（5萬）的DIC患者，需緊急輸入血小板懸液”；“纖溶抑製藥物臨床上一般不使用，僅適用於DIC的基礎病因及誘發因素已經去除或控製，並有明顯纖溶亢進的臨床及實驗證據”；（5）《內科學》第5版第827-828頁關於低血糖症：“一旦發生低血糖（<2.8mmol/L）即可出現腦功能障礙症狀，乃至昏迷、血壓下降”；“反複、嚴重低血糖可引起不可逆腦損害。因此，應盡早識別、及時處理”；“疑似低血糖昏迷的患者，應立即靜脈注射50%葡萄糖溶液60-100ml，多數患者能立即清醒，未恢複者可反複注射直至清醒”。

 

然而，醫方違反急救原則和診療規範、常規， 貽誤治療、違規用藥、治療方法不當：（1）貽誤輸血：10日22:25時入院時帶入急診科血型檢查報告，但11日00:54時才申請輸血，02:10時才開始輸血，延誤2小時29分鍾；（2）貽誤抗感染：11日00:15時頭孢唑林鈉皮試結果陰性，但04:35時才開始靜滴頭孢唑林鈉，延誤4小時20分鍾；（3）貽誤糾酸：11日00:58時複查PH為6.958後才開始靜滴碳酸氫鈉，延誤2小時2分鍾；（4）貽誤補鉀：入院後導尿引出談黃色尿液，留置尿管至11日02:00時累計尿量500 ml，但05:10時才開始靜滴含0.3%氯化鉀的液體補鉀，延誤3小時25分鍾；（5）貽誤補糖：11日02:35時才開始補糖，延誤至少50分鍾；（6）違反常規使用纖溶抑製藥“氨甲環酸注射液”和“白眉蛇毒血凝酶”：在手術和治療DIC的基礎病因（手術止血並清創去除斷裂壞死腸段和藥物抗感染治療）以前，11日02:02時複查血凝五項結果表明DIC加重後仍於03:05時給予纖溶抑製劑“氨甲環酸注射液” 止血；11日02:10至04:20時首次輸血（去白細胞紅細胞 3個單位 和新鮮冰凍血漿550ml）後，04:25時出現輸液穿刺口活動性滲血（05:00時搶救記錄），而且05:07時複查血凝五項和血常規的結果仍符合DIC的診斷標準，但於05:40時仍使用纖溶抑製藥 “白眉蛇毒血凝酶”；繼續大量輸血（去白細胞紅細胞 2個單位 、新鮮冰凍血漿100ml、普通冰凍血漿550ml、冷沉澱10個單位 、機采血小板1份）後， 09:00時複查血凝五項和血常規結果仍符合DIC的診斷標準，而且查體發現鎖穿處持續滲血、全身多處出現瘀斑、大腿傷口持續滲血等（09:35時正、副主任醫師查房記錄），不但沒有請血液內科醫生會診還於10:03時再次使用“氨甲環酸注射液”；（7）補液和補糖方法不當：入院後輸血前（共3小時45分鍾）大量輸入不含糖的晶體液（包括“乳酸鈉林格注射液”2150 ml、“氨甲環酸注射液” 100 ml、“羥乙基澱粉40氯化鈉注射液”500 ml、“碳酸氫鈉注射液”450 ml，共3200 ml），造成血液進一步稀釋（入院時急診科血常規報告紅細胞比容（HCT）為26.5%，11日01:23時（入院後2小時58分鍾）降至14.9%）、嚴重低血糖及嚴重低血鉀（11日01:45時血糖和血鉀分別從10日22:56時的18.2 mmol/L和3.1 mmol/L降至2.4 mmol/L和2.1 mmol/L）、血乳酸進一步增高並持續增高（持續靜滴“乳酸鈉林格注射液”期間動脈血血乳酸10日22:56時為14.3 mmol/L（PH為7.066），11日00:58時增至21.0 mmol/L（PH為6.958），01:45時高達24.0 mmol/L（PH為7.163），07:31時才降至14.7 mmol/L（PH為7.229）；因手術前大量輸液/輸血造成中心靜脈壓（CVP，正常值為5-10 cmH₂O）進行性增高（入院至11日11:06時送手術室前（共12小時41分鍾）共輸入10260 ml液體，其中11日07:00至11:00時至少輸入3200 ml 液體，CVP從07:00時的11 cmH₂O增至11:00時的17 cmH₂O；11日02:35時開始補糖時采用緩慢靜滴補糖（50% GS 100 ml  iv drip 泵入5小時）的錯誤方法，造成持續補糖1小時45分鍾後血糖仍進行性降至1.2 mmol/L（04:20時複查結果）。

 

患方認為，醫方手術前上述醫療過失行為與患者入院後病情惡化存在因果關係：（1）貧血加重：11日01:23時血紅蛋白含量從入院時82 g/L降至44 g/L。但輸入去白細胞紅細胞5個單位後08:57時升至60 g/L；輸入去白細胞紅細胞共13個單位並手術止血後14:51時升至131 g/L，說明貽誤輸血和貽誤手術均使貧血加重；（2）嚴重酸中毒加重（參見前文）；（3）血乳酸增高並持續增高（參見前文）；（4）DIC惡化並出血休克（參見上文和下文）；（5）嚴重低血糖加重（參見前文）；（6）中心靜脈壓增高（參見前文）；（7）心、肺、腦等多器官功能衰竭：患者既往體健，入院查體和拍片、B超和CT檢查（及剖腹探查）結果表明心、肺、肝、腎、腦等重要器官未受傷，入院輸液治療35分鍾（輸入約200 晶體液）後休克明顯改善（10日23:00時血壓升至102/61 mmHg，24:00時為107/56 mmHg），但未及時手術並在11日00:20時違規搬動患者外出CT檢查，造成00:40時回到病房後3分鍾（00:43時）出現呼吸循環衰竭（參見下文），需行心肺複蘇等搶救，但由於醫方上述接二連三的醫療過失行為導致嚴重貧血並持續至少10小時、持續2小時的嚴重酸中毒並加重、血乳酸增高並持續增高至少8個半小時、持續約6小時的嚴重低血鉀、嚴重低血糖加重並持續約3小時、DIC惡化並出血、中心靜脈壓異常增高等而嚴重影響心、肺、腦等功能，造成心肺腦等多器官功能衰竭，以致此後患者持續昏迷、需呼吸機持續輔助呼吸、休克難以糾正（擴容抗休克無效，休克經輸血改善2個多小時後再次惡化且大量輸液和輸血無效（11日00:40至11:00時共輸入9000 ml液體，其中“羥乙基澱粉”500 ml，血製品2740 ml；00:43至02:00時血壓為64-78/44-49 mmHg，02:10時開始輸血，03:00至05:00時血壓升至91-102/65-70 mmHg，但06:00至10:00時血壓降至72-82/46-55 mmHg，10:20時開始用升壓藥“多巴胺”後11:00時血壓才升至110/60 mmHg，但11:00時中心靜脈壓高達17 cmH₂O）。

 

可是，中華醫鑒[2016]8號《醫療事故技術鑒定書》對醫方手術前上述醫療過失行為及其與患者人身損害的因果關係均沒有進行分析和鑒定。

 

（二）手術後至死亡前，醫方檢查和化驗證實患者：（1）持續嚴重缺氧：術中及術後呼吸機輔助呼吸的情況下持續缺氧約9小時（包括回到病房後約7小時，11日18:17時動脈血氧分壓和氧飽和度最低時分別僅29.8 mmHg和55.4%）；（2）持續休克且中心靜脈壓（CVP）明顯增高並持續增高：術後輸血並用升壓藥的情況下持續休克3小時2次：11日16:05時回病房時血壓僅65/40 mmHg，19:00時血壓仍低（82/59 mmHg），而CVP從回病房時的9 cmH₂O 升至19:00時的16 cmH₂O並持續高於15cmH₂O 至少16小時，最高時達24 cmH₂O；12日03:00至11:00時CVP波動在20-24 cmH₂O，其間08:00至11:00時血壓為73-89/43-47 mmHg；（3）DIC惡化：11日14:00時術中抽血複查血凝五項和血常規結果表明，手術止血並清除斷裂壞死腸段及術中輸血（新鮮冰凍血漿400ml等）後DIC曾一度明顯改善，術後11日16:21時抽血複查結果表明DIC再度惡化並出現泌尿道出血（16:45時送檢尿樣報告“茶色尿”）、雙側胸腔大量出血（18:36時B超報告雙側胸腔大量積液，20:30時胸腔引流出暗紅色血性液共950 ml）和消化道出血（術後胃腸減壓共引流出500ml咖啡樣液體）等，18:30時輸入新鮮冰凍血漿150 ml後，22:37時抽血複查結果表明DIC明顯改善， 但12日08:00時和10:34時抽血複查結果表明DIC再次惡化；（4）血小板計數持續進行性降低：11日22:59時血常規報告血小板從術中的8.8萬降至4.2萬並持續低於5萬以下至少15小時，12日08:51時複查結果僅1.9萬；（5）反複嚴重低血糖：11日18:17時和12日01:33及10:37時血糖分別為2.5和1.8及0.6 mmol/L；（6）反複瞳孔散大及光反射消失：12日00:00時瞳孔散大（直徑7mm）及光反射消失，06:00時瞳孔直徑回複至5mm；09:00時瞳孔再次並持續散大（直徑7mm），12:00時瞳孔光反射再次並持續消失；（7）持續進行性低血鈣：ICU醫生親自檢測血中鈣離子濃度（正常參考值為1.15-1.29 mmol/L） 結果表明，術後11日19:08時鈣離子濃度降至0.93 mmol/L並持續進行性降低，12日14:13時僅為0.65 mmol/L。

 

根據人民衛生出版社出版的醫學教科書和權威專家意見：（1）《內科學》第8版第637頁關於DIC（見上文）；（2）《內科學》第5版第828頁關於低血糖症（見上文）；（3）《外科學》第5版第19頁關於水、電解質和酸堿平衡失調：“任何一種水、電解質及酸堿平衡的惡化都可能導致病人死亡”（並參見上文《外科學》第8版第19頁關於酸堿平衡的失調）；（4）《病理生理學》第4版第37和41頁關於低鈣血症：“Ca²⁺是凝血過程必不可少的因子”；“低鈣血症對心肌的影響 ：鈣內流減慢使心肌收縮力下降，嚴重的低鈣血症可引起心力衰竭”；（5）2011年國際醫學期刊《重症監護》關於血透抗凝劑的選擇及其並發症的處理：“血透必須用肝素或枸櫞酸鈉抗凝；用枸櫞酸鈉抗凝進行血透（無肝素血透）必須監測血鈣變化並及時補鈣；如果枸櫞酸鈉注入過快可引起急性嚴重性低鈣血症、低血壓、代謝性堿中毒和心髒抑製而死亡；一旦發生低血鈣心髒抑製應立即停止注入枸櫞酸鈉並靜脈補鈣（Oudemans-van Straaten HM, Kellum JA, Bellomo R. Clinical review: anticoagulation for continuous renal replacement therapy-heparin or citrate? Critical Care 2011; 15: 202）”。

 

然而，醫方嚴重違反診療規範、常規，處置和搶救治療不當並違反常規用藥：（1）沒有請內科（呼吸內科、心血管內科、血液內科、內分泌科、神經內科等相關專業醫生）會診協助治療；（2）補液和補糖方法不當：術後回到病房至死前（共22小時25分鍾）共輸入7600 ml液體（其中包括血漿1000 ml和人血白蛋白150ml），其中11日19:00時至12日11:00時（共16小時）在中心靜脈壓（CVP）持續高於15 cmH₂O（提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環阻力增高）的情況下共輸入約4500 ml液體，因過量輸液和錯誤使用人血白蛋白導致CVP持續高於20 cmH₂O（提示充血性心力衰竭）至少8小時，而且強心、利尿無效而須進行血透（11日23:45時給予“西地蘭”，12日00:55時給予“呋塞米”，12日01:00時CVP為19 cmH₂O，血壓88/56 mmHg，脈搏148次/分，瞳孔已散大及光反射消失；03:00至11:00時CVP為20-24 cmH₂O，11:00時CVP為21 cmH₂O，血壓80/43 mmHg，脈搏116次/分，瞳孔散大及光反射消失，12:30時開始血透；因大量輸入不含糖的液體約5000 ml（11日16:05時至12日10:30時共輸入6600 ml液體，其中除了1000 ml血漿（11日18:30至20:40時600 ml，12日00:55至03:00時400ml）、500 ml 10%葡萄糖液（12日03:00時開始靜滴）、50 ml 5%葡萄糖液（12日05:15時開始靜滴，5ml/h）和80 ml 50%葡萄糖液（11日18:20時和12日01:32時各40 ml用於治療低血糖）外均為不含糖的液體），造成3次嚴重低血糖（詳見上文），而且補糖方法不當：11日18:17時血糖2.5 mmol/L，18:20時給予以緩慢靜脈泵入補糖（50% GS 40 ml  iv 1/2h 慢）；12日10:37時ICU醫生親自檢測血糖為0.6mmol/L，但11:15時才靜脈注射補糖（50% GS 40 ml  iv）；（3）違反禁忌給充血性心力衰竭及腎功能不全患者使用人血白蛋白：11日23:45時血尿素氮（BUN）從入院時的7.49 mmol/L增至11.57 mmol/L，12日03:00時中心靜脈壓（CVP）高達24 cmH₂O（CVP>20 cmH₂O提示充血性心力衰竭），但04:00時給予人血白蛋白（50 ml）；12日10:12時BUN為14.00 mmol/L，11:00時CVP為21 cmH₂O且血壓僅80/43 mmHg，但11:55時再次給予人血白蛋白（50 ml）；（4）沒有給予足量的新鮮冰凍血漿：術後僅輸入150ml；（5）沒有輸入血小板：手術前於11日04:43時血常規報告血小板從入院時的18萬降至6.8萬時曾於11日07:40時輸入“機采血小板1個治療量”，但術後血小板持續進行性降低至2萬以下（11日16:32時血常規報告血小板為6.2萬，22:59時為4.2萬，12日08:51時為1.9萬）也沒有輸入血小板；（6）沒有補鈣並進行無肝素血透：手術後11日16:21時ICU醫生檢測鈣離子濃度為0.90 mmol/L並於17:05時靜滴“葡萄糖酸鈣”補鈣，但此後多次輸血和糾酸及補鉀後沒有補鈣，導致鈣離子濃度持續進行性降低，尤其ICU醫生親自檢測發現，12日01:33時鈣離子濃度降至0.86 mmol/L並持續進行性降低，12:19時降至0.71 mmol/L，但都沒有補鈣，並於12:30時開始進行CRRT（無肝素血透）；（7）血透後心衰的搶救不當並違反常規用藥： 12日08:00至11:00時中心靜脈壓為20-21 cmH₂O，血壓73-89/43-47 mmHg，脈搏116-123次/分，提示充血性心力衰竭，有CRRT治療指征。12:19時ICU醫生（韋豔萍主治醫師）親自審核的血液化驗結果“PH為 7.304，鈣離子濃度為0.71 mmol/L”表明：輕度酸中毒和嚴重低血鈣，但沒有補鈣，並於12:30至13:30時進行CRRT （無肝素血透）。血透開始時血壓為105/47 mmHg ，脈搏117次/分。血透結束20分鍾後於13:50時心率降至32次/分，血壓和血氧飽和度測不出，立即靜推“阿托品”和“腎上腺素”並給予“碳酸氫鈉（sb）”250 ml靜滴，但心跳很快停止。13:55時ICU科主任（龔冀榮副主任醫師）到場參加搶救，14:13時參加搶救的醫生（韋豔萍主治醫師）親自審核14:11時抽血的化驗結果“PH為 7.415，鈣離子濃度為0.65 mmol/L”表明：即使心跳已停止約20分鍾，靜滴碳酸氫鈉後原有的酸中毒無加重並已糾正，但嚴重低血鈣加重，但醫生沒有補鈣並持續靜滴碳酸氫鈉，搶救至14:30時宣告死亡。

 

患方認為，醫方手術後上述醫療過失行為造成患者全身組織器官反複同時嚴重缺血、缺氧、缺糖的“營養剝奪狀態”（5月11日18:17時患者同時出現休克（血壓80-82/59-60 mmHg）、缺氧（動脈血氧分壓和氧飽和度分別僅為29.8 mmHg和55.4%）和低血糖(血糖2.5 mmol/L)；12日10:37時再次同時出現休克（血壓80-85/43-47 mmHg）、缺氧（動脈血氧分壓和氧飽和度分別為67.9 mmHg和91.8%）和低血糖(血糖僅0.6 mmol/L)）；醫方的醫療過失行為與患者術後DIC和心、肺、腦等多器官功能衰竭難以逆轉，以及血透後嚴重低血鈣心髒抑製和死亡等存在直接而明確的因果關係。

 

可是，中華醫鑒[2016]8號《醫療事故技術鑒定書》對醫方手術後上述醫療過失行為及其與患者人身損害的因果關係均沒有進行分析和鑒定。

 

（三）患者死亡後，醫方違反《醫療事故處理條例》第九條，塗改、偽造、隱匿或銷毀很多重要病曆資料：如：（1）門診病曆有明顯的塗改痕跡（淺昏迷的“淺”字，但門診病曆記載“家屬及患者共訴…（病史）”）；（2）手術記錄和死亡記錄前後兩次複印的內容均不同，存在篡改偽造；（3）搶救記錄與事實不符，存在偽造和隱匿：1）11日05:00:37時的搶救記錄描述11日00:43時出現呼吸困難、血壓降低等的搶救經過記載“立即予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，三管輸液快速補充血容量，輸去白細胞紅細胞糾正貧血、新鮮冰凍血漿補充凝血因子、阿托品靜推提高心率、腎上腺素強心、碳酸氫鈉糾酸、氨甲環酸止血等綜合搶救治療，搶救至3時50分，患者血壓回升至97-102/70-72 mmHg，…”，但臨時醫囑、護理記錄和輸血記錄單記載11日02:10時才開始首次輸血，輸血後03:00時血壓已升至97/70 mmHg，04:00時血壓為102/70 mmHg，05:00時為91/65 mmHg；2）12日15:02:04時的搶救記錄描述12日13:50時出現心率降至32次/分後的搶救經過時記載“持續搶救至14:30患者自主呼吸心跳未恢複，瞳孔散大固定”，但護理記錄記載11日00:43時搶救後患者一直無自主呼吸需持續呼吸機輔助呼吸，血透前（12日12:00時）患者瞳孔已散大固定，尤其該記錄沒有記載（隱匿）搶救中ICU參加搶救的醫生（韋豔萍）親自核審14:11時抽血送檢和14:13時報告的化驗結果“PH為 7.415和鈣離子（cCa²⁺）濃度為0.65 mmol/L”等關鍵內容）；（其它請參見下文2（1）和2（2））。

 

可是，中華醫鑒[2016]8號《醫療事故技術鑒定書》對患者死後醫方過篡改偽造病曆資料的違法行為均沒有進行分析和鑒定。

 

此外，中華醫鑒[2016]8號《醫療事故技術鑒定書》除了沒有如實反映、分析和鑒定患方提出的上述主要爭議要點，還存在很多不符合規定的問題，尤其：

1、該鑒定的“鑒定材料”沒有采納患方按要求提交的病曆資料複印件（參見附件組圖）和經武鳴縣衛計局及南寧市衛計委蓋章確認並經廣西衛計委審核醫患雙方爭議要點的《中華醫學會醫療事故技術鑒定委托登記單》，因此，該鑒定無法核實醫方提交的病曆資料是否真實、是否經過篡改偽造，也無法正確判斷患方的陳述和醫方的答辯是否實事求是。

 

2、該鑒定的專家鑒定組人員資格、專業類別及人數不符合規定:

（1）該鑒定的“診治概要”明顯事實不清和違背事實：1）在描述10日“22:40時病曆記錄”的內容時，將第一次腹部超聲檢查結果報告的時間（2015-05-10 23:03:13）提前到22:40時以前，並將檢查所見“腹腔探及遊離液性暗區，最大前後徑24 mm”寫成“最大前後徑24 cm”，明顯誇大病情；2）在描述入院後輸血和抗感染等治療的時間以及剖腹探查術前的病情變化時事實不清和違背事實（參見上文（一）），如診治概要記載10日23:00時“予深靜脈置管監測中心靜脈壓”，但臨時醫囑和護理記錄內容及中心靜脈壓監測結果記錄表明23:00時醫生予行的是“左股動脈穿刺置管術監測動脈血壓”；對11日血壓變化，診治概要記載“3:50時血壓升至97-102/45-60mmHg，指氧83%”和“5:00時保守治療後患者血壓仍不能維持正常”等，但護理記錄單顯示：11日03:00至05:00時血壓波動在91-102/65-70 mmHg，01:00至06:00時指氧波動於95%-98%，5:00時血壓為91/65mmHg；3）對剖腹探查術後病情變化，診治概要僅記載“術後送ICU，予補液、抗感染、抗休克，持續呼吸機輔助呼吸，輸血，床旁血濾等治療，患者病情無改善，12日13:50時心率降至32次/分，血氧飽和度測不出，搶救無效14:30時死亡”，這明顯事實不清並違背事實（參見上文（二）和下文（2））。

 

（2）該鑒定的“診治概要”遺漏或隱匿很多不利於醫方的關鍵內容：1）沒有記載入院輸液抗休克治療35分鍾（輸入約200 ml）後休克明顯改善（10日23:00至24:00時（期間外科首次會診）血壓為102-107/56-61 mmHg，但11日11:50時才開始手術，說明醫方錯失最佳手術時機，貽誤手術治療至少12個小時！並說明有關患者急診時的創傷病情判斷及其處理（收住ICU而不是外科）的“分析意見”明顯違背專業知識；2）沒有記載呼吸機持續輔助呼吸後多次重要的血氣分析結果：沒有記載11日00:58至04:20時動脈血PH為6.958-7.341，pCO2為16.6-29.5 mmHg，pO2為237.0-249.0 mmHg，sO2為99.5-100.2%，說明醫方呼吸機使用不當造成肺挫傷和呼吸衰竭（根據《內科學》第8版第143-147頁關於“急性呼吸衰竭”的處理和“呼吸支持技術”的注意事項：“確定吸氧濃度的原則是在保證PaO₂迅速提高到60mmHg或脈搏容積血氧飽和度（SpO₂）達90%以上的前提下，盡量降低吸氧濃度；避免長時間高濃度吸氧，防止氧中毒 ；機械通氣的主要並發症包括：（1）呼吸機相關肺損傷（VALI）：包括氣壓-容積傷、前切傷和生物傷、氣壓傷；（2）血流動力學影響：胸腔內壓力增高、心輸出量減少、血壓下降、脈搏增快等循環功能障礙；（3）呼吸機相關肺炎（VAP）；（4）通氣過度，造成呼吸性堿中毒；（5）通氣不足，加重原有的呼吸性酸中毒和低氧血症”；《外科學》第5版第33頁“PaCO₂的降低，可抑製呼吸中樞”）；沒有記載11日01:45至07:31時血鉀（cK+）為2.1-2.5 mmol/L，01:45至04:20時血糖（cGlu）為1.2-2.4 mmol/L，說明患者嚴重低血鉀和嚴重低血糖而醫方沒有及時補鉀和補糖是違規的；沒有記載11日16:20至19:08時動脈血PH為7.174-7.398，pCO2為37.7-43.3 mmHg，pO2為29.8-44.2 mmHg，sO2為55.4-81.8%，說明患者用呼吸機仍持續嚴重缺氧而醫方沒有請呼吸內科醫生會診是違規的；沒有記載11日18:17時和12日01:33及10:37時血糖分別為2.5 和1.8及0.6 mmol/L，說明醫方醫療過失行為導致反複嚴重低血糖；沒有記載11日19:08時至12日12:19時血液遊離鈣離子濃度（cCa2+）進行性下降至0.71mmol/L，說明醫方沒有補鈣就進行無肝素血透是違規的，尤其沒有記載12日下午血透後心衰搶救過程中14:13時血液鈣離子濃度僅0.65 mmol/L而PH為 7.415，說明該化驗報告後參加搶救的醫生不但沒有補鈣還持續靜滴碳酸氫鈉（勢必使鈣離子濃度進一步降低並因低血鈣-心髒抑製而死亡）是錯誤的，與搶救失敗和病人死亡直接相關）；3）沒有記載剖腹探查術後3小時（11日18:37時）腹部和胸部超聲檢查結果（腹腔積液，最大前後徑28 mm，說明醫方術中止血不徹底；雙側胸腔積液，最大前後徑：左側86 mm，右側79 mm，說明術中及術後呼吸機輔助呼吸的情況下仍持續嚴重缺氧而醫方沒有請呼吸內科醫生會診是違規的，並佐證醫方此前呼吸機使用不當導致呼吸機相關肺損傷並因DIC惡化繼發出血而出現胸腔大量積血和嚴重缺氧）；4）沒有記載住院期間DIC相關實驗室診斷指標（血凝五項和血小板計數）多次複查化驗結果及其處理，說明醫方沒有積極防治DIC並違規用藥（參見前文）；5）沒有記載住院期間中心靜脈壓（CVP）的變化（術前CVP從8 cmH₂O 升至17 cmH₂O，術後CVP從9 cmH₂O 升至24 cmH₂O），說明醫方手術前後補液不當並違規用藥（參見前文）導致充血性心力衰竭；6）沒有記載11日00:43時心肺複蘇搶救後患者意識和瞳孔改變（11日01:00時後持續昏迷，12日00:00至03:00和09:00時以後患者瞳孔散大及光反射消失），說明醫方醫療過失行為造成反複嚴重低血糖且補糖方法錯誤導致不可逆性腦功能衰竭。

 

（3）該鑒定的“分析意見”違背事實、混淆是非：如1）入院時血壓75/48mmHg，脈搏129次/分，指脈氧86%，經吸氧和輸液抗休克治療35分鍾後休克明顯改善，10日23:00至24:00時血壓102-107/56-61 mmHg，脈搏120-126次/分，指脈氧98%；11日00:20時搬動患者外出CT檢查導致病情惡化，00:43時出現呼吸困難，指脈氧62%，血壓65/45 mmHg，脈搏53次/分；氣管插管呼吸機輔助呼吸等搶救後，01:00時指脈氧97%，血壓64/49 mmHg，脈搏137次/分；02:10至04:20時首次輸血，03:00至05:00時指脈氧98%，血壓91-102/65-70 mmHg，脈搏119-125次/分。但分析認為“入院後經抗休克、補液輸血擴容、呼吸機輔助呼吸等治療，患者病情無改善，休克未有效糾正”，這明顯違背事實；2）門診和住院病曆現病史分別記載患者“被電線杆砸傷後臀部和腰部”和“被倒下的木樁砸到到腰骶部”，但分析認為患者“因重物壓傷後全身多處疼痛”入院，以混淆是非，並將醫療過失行為導致酸中毒加重及血乳酸持續增高、休克難以徹底糾正、DIC迅速惡化、多器官功能衰竭和搶救無效（死亡）等與原發創傷病情相混淆。

 

（4）該鑒定的“分析意見”明顯違背醫學科學原理和專業知識：在分析下列問題時明顯違背醫學科學原理和專業知識（參見上文）：1）患者急診時的創傷病情判斷及其處理有無不妥；2）入院後病情反複好轉-惡化並發DIC和心肺腦等多器官功能衰竭及死亡與原發創傷病情和醫方醫療過失行為的因果關係；3）呼吸機的使用是否違規及其與肺挫傷和雙側胸腔積血的因果關係；4）發現嚴重低血鈣沒有補鈣就進行無肝素血透是否違規；5）嚴重酸中毒和嚴重低血鉀的處理是否及時及其與心肺腦功能衰竭的因果關係；6）血乳酸增高並持續增高與原發創傷病情、大量輸入“乳酸鈉林格注射液”和醫療過失行為（造成嚴重貧血、嚴重酸中毒加重、持續嚴重低血鉀、DIC惡化、呼吸循環衰竭等）的因果關係；7）DIC的發生和發展與原發創傷病情和醫療過失行為（貽誤手術、貽誤抗感染、貽誤輸血並大量輸液造成血液稀釋、術前違規使用纖溶抑製藥、術後進行性嚴重低血鈣而沒有補鈣、術後沒有給予足量的新鮮冰凍血漿以補充凝血因子、術後血小板持續進行性降低至2萬以下而沒有輸入血小板等）的因果關係；8）發生多器官功能衰竭就地在ICU科搶救但沒有請內科相關專業醫生會診協助治療是否違規。

 

（5）該鑒定的“分析意見”邏輯紊亂：如分析認為“原發創傷是患者死亡的主要病理生理學基礎”並認定“醫院錯過手術時機，家屬簽字同意手術治療後拖延約10個小時才手術，剖腹探查手術過晚，延誤了早期搶救時機，醫療行為存在過失”，但建議“醫院承擔次要責任”。

 

（6）該鑒定的“分析意見”回避很多關鍵的病情變化和醫方的診治抉擇，尤其回避12日下午血透後心衰的搶救中14:13時的血液化驗結果和治療用藥是否存在過失及其與患者死亡是否有直接的因果關係（如前所述）。

 

（7）如上所述，在患者創傷失血性休克的搶救過程中，醫方除了長時間延誤手術錯過早期治療時機、術前違規搬動病人外出檢查導致呼吸循環衰竭和昏迷、未采取限製性液體複蘇療法且未及早使用血管活性藥物，導致腹腔內持續活動性大出血、休克難以糾正，醫方手術前和術後在維持水-電解質-酸堿平衡及血糖正常水平、DIC的防治、心肺腦複蘇搶救等方麵還大量存在貽誤治療、不治療和治療方法不當、違規用藥和違反禁忌用藥等，這些醫療過失行為與患者入院後病情不斷惡化、DIC和心肺腦等多器官功能衰竭難以逆轉及死亡有直接而明確的因果關係。但該鑒定的“結論”對判定醫療過失行為的責任程度不準確、明顯偏輕、有失公允。

                                              

（8）患者外傷入院時無“肺挫傷、雙側胸腔積血、充血性心力衰竭、嚴重低血鉀、嚴重低血糖、嚴重低血鈣、DIC和多器官功能衰竭”等診斷，但住院期間出現並最後死於DIC難以逆轉、進行性嚴重低血鈣和心、肺、腦等多器官功能衰竭。可是，鑒定專家組沒有血液內科、心血管內科、呼吸內科等學科專業的專家。

 

以上事實說明該鑒定的專家鑒定組人員資格、專業類別及人數不符合規定。

 

綜上所述，患方認為：中華醫學會組織的鑒定（中華醫鑒[2016]8號《醫療事故技術鑒定書》）嚴重違反《醫療事故處理條例》第三條、第九條、第二十三條、第二十七條、第三十條、第三十一條和《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第二條、第六條、第二十六條、第三十三條、第三十五條、第三十六條等的規定。根據《醫療事故處理條例》第四十二條和《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第三十九條，我們親屬要求中華醫學會重新鑒定，懇請貴委審核、批準。

 

此致

中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會

 

申請人（患方親屬代表）：羅 肖

2017年7月14日

 

附：住院期間檢查化驗結果匯總表

 

（附件）

武鳴縣人民醫院

譚美娟病曆資料複印件

說明：患者死後第2天和死後1個多月（首次醫療事故技術鑒定前），武鳴縣人民醫院兩次複印病曆資料給家屬共170多頁，該附件僅呈現住院期間檢查化驗結果3個匯總表：

 

1、護理記錄單等記載血壓等生命體征變化結果匯總（附表1）

備注：表格內容引自醫方複印給家屬的急診病曆和護理、麻醉及血透記錄和會診單等病曆資料（參見詳細記載血壓等變化的護理記錄單複印件）。住院（即ICU住院時間，時:分）；收縮壓/舒張壓（mmHg）和靜脈壓（即中心靜脈壓，cmH₂O）；腹壓/腹圍（cmH₂O/cm）；脈搏或心率（次/分）；呼吸（次/分），R21表示用呼吸機時的呼吸頻率為21次/分，CR表示呼吸頻率無具體數值；指脈氧（%）；瞳孔Ø（瞳孔直徑，mm）；光反射（即瞳孔對光反射，“±”表示遲鈍，“-”表示消失）；意識（“？”表示有爭議，即病曆記載“家屬和患者共訴（病史），但記載為淺昏迷，而且“淺”字有塗改痕跡，“+”表示嗜睡，“+++”表示淺昏迷；總入量（ml，為累計靜脈輸入量，祥見後麵附表2。*，CT檢查回到病房立即“擴容”，3分鍾後行氣管插管並開始持續呼吸機輔助呼吸；**，開始輸血（見附表2）50分鍾後；#，開始用升壓藥“多巴胺”；†，剖腹探查術後回到ICU科病房後開始用多巴胺 +去甲腎上腺素升壓；‡，加大多巴胺 和去甲腎上腺素用量升壓。

 

2、彌散性血管內凝血（DIC）實驗室指標檢測結果匯總（附表2）

備注：凝血功能障礙根據Hunt（N Engl J Med 2014; 370:847-859）關於DIC的評分標準進行評分：（1）血小板計數（PLT）：>10萬/µl （100×10⁹/L），0分；5-10萬/µl，1分；<5萬/µl，2分。（2）D-二聚體 （D-Dimer）：正常，0分；中度增高（10µg/ml

#，在急診科抽血急查血凝四項，檢測結果在患者入院後報告，按”D-二聚體“高度增高評分為4分。

†，5月10日 22:55時第一次用纖溶抑製劑“氨甲環酸”止血，於11日 03:05和10:03時再用兩次氨甲環酸。‡，11日 00:05時用“白眉蛇毒血凝酶”止血，05:40時再用一次白眉蛇毒血凝酶。

*，術前於11日02:10（入院後3小時45分）開始首次輸血，剖腹探查術前後輸血和血製品匯總：11日02:10-04:20時第一次（術前）輸血（去白細胞RBC 3u + 新鮮冰凍血漿550ml），05:20-07:00時第二次（術前）輸血（去白細胞RBC 2u + 新鮮冰凍血漿100ml + 普通冰凍血漿550ml），07:40-08:25時第三次（術前）輸血（冷沉澱10u + 血小板1份），09:35-11:00時第四次（術前）輸血（去白細胞RBC 4.5u），12:05-13:40時第五次（術中）輸血（新鮮冰凍血漿400ml+去白細胞紅細胞3.5單位+普通冰凍血漿200ml），18:30-20:40時第六次（術後）輸血（新鮮冰凍血漿150ml + 普通冰凍血漿450ml + 人血白蛋白50ml）；12日00:55-03:00時第七次（術後）輸血（普通冰凍血漿400ml ）；04:00時輸入人血白蛋白50ml，11:55時再次輸入人血白蛋白50ml。

 

3、動脈血血氣分析主要項目結果匯總（附表3）

備注：為ICU科和麻醉科醫生親自采樣實時分析（1分鍾內出結果，共29項）的血氣分析（動脈18項，PICT）報告單摘錄（參見化驗報告單）。PH，血液酸堿度（酸中毒：PH 7.34-7.25為輕度酸中毒，7.24-7.15為中度，<7.15為重度）；pCO₂，二氧化碳分壓（mmHg）；pO₂，氧分壓（mmHg）；sO₂，氧飽和度（%)；cK⁺，鉀離子濃度（低鉀：3.0-3.4mmol/L為輕度；2.5-3.0中度；2.0-2.5重度）；cNa⁺，鈉離子濃度（mmol/L）；cCa²⁺，遊離鈣離子濃度（mmol/L）；cGlu，血糖濃度（<2.8 mmol/L為低血糖昏迷或低血糖症）；cLac，血乳酸濃度（mmol/L）。