我欲載之空言
北美時事曆史縱橫談
川普周二在國會的講話因為總統相十足，得到了全國的好評。他還特意把幾位有特殊經曆的普通美國人帶到講話現場，包括剛剛犧牲在中東的特種兵的妻子；一個兒子被非法移民殺害的父親；一位在貧民窟長大但是靠私立學校教育而上了大學的黑人女孩；和一位堅強的父親，在女兒被確診得了一種罕見的遺傳疾病的重大打擊下，不言放棄，居然自己成立了一家公司，還真地研製成功了一種減輕這種疾病症狀的新藥，讓她的女兒長到如今的二十歲，成了大學一年紀的新生。
演講會場，聽眾中不分左右，不論是共和黨還是民主黨，都對這些平凡而偉大的普通人而起立鼓掌。出於專業的敏感性，我對那位患了遺傳病（Pompe disease）的小姑娘特別留了意。這個Pompe病是一種代謝酶的基因突變，造成細胞內的能量物質，一種叫做糖原的大分子大量積累在細胞中，引起器官的病變。正如川普總統的介紹，由於該病的嚴重性和不可根治性，醫生本來預測這個女孩活不過一歲。但是在她父親的努力之下，籌集私人基金，成立公司專門研發針對這種疾病的治療手段。奇跡發生了，在這家小公司被一家大藥廠Genzyme買下之後，他們終於研製成功了減緩Pompe病症狀的特效藥：Lumizyme。
象Pompe disease這一類的代謝遺傳疾病還有很多，最常見的就是苯酮尿症，起因是體內一種叫苯丙胺酸的氨基酸代謝不良而在腦部積累，造成對中樞神經的損傷。這樣的遺傳代謝病患者的最大不幸就是病患太少，由於市場狹小無利可圖，製藥公司缺乏足夠的動力花錢去開發治療這類病症的新藥。苯酮尿症患者還是比較幸運的，因為在今天先進的醫療診斷技術的幫助下，如果患兒能得到及早診斷，在飲食中祛除苯丙胺酸的成分，就能夠健康成長，而不需要特別的藥物治療。但是象這個得了Pomp病的女孩就沒那麽幸運了。我自己認識的一個女孩子，患有一種叫做黏多糖貯積症的代謝遺傳病。這種病的機製和Pompe disease類似，體內缺乏一種降解黏多糖的酶，造成黏多糖在關節處的大量聚集。這個女孩子從小本來非常活潑可愛，四歲的時候去學習舞蹈，其他孩子都蹦蹦跳跳，翩翩起舞，但是唯獨她卻怎麽也跳不起來，才確診了這個病因。幸運的是，美國藥物食品管理局（FDA）於2014年批準了治療該病的第一個新藥Vimizim，生產此藥的美國Novato公司在全球搞免費贈藥活動，這個女孩子和她的家人才有機會於去年獲得美國簽證，來到美國，開始了邊治病邊上學的新生活。
川普在表揚Pompe病女孩一家自強不息的同時，一邊不忘向共和黨人一向詬病的“大政府”開一炮，說如果不是藥監局“緩慢而累贅”的審批手續，更多的治病神藥就能投入市場，拯救病人。作為一個和FDA經常吵架打交道的業內人士，我不得不說川普這一炮是打錯了目標，FDA的問題不是沒有，但是目前新藥研發批準緩慢的問題絕對怪不到FDA的管控上。根子還是在製藥業從80年代到本世紀初二十年的黃金時代裏，把容易摘的果實都摘完了，剩下都是象癌症，老年癡呆或者罕見遺傳病這樣難啃的骨頭。FDA對新藥的審批的手續的確繁多，但是基本上是以病人的福祉為優先考慮，絕少無理取鬧。而對於真正救急的救命藥，FDA還有一套所謂特快（expedited process)渠道，在有基本數據支持的前提下，優先處理，標準放寬，保證病患能在最早的時間吃到救命藥。我前麵說的治療黏多糖貯積症的藥物Vimizim，就是通過“特快”渠道上市的。我以前公司生產的抗結腸癌新藥，在二期臨床試驗中顯示出對惡性乳腺癌似乎有療效，為了救人第一，FDA通過特快手續批準了該藥物在乳腺癌市場的上市。遺憾的是，兩年之後在更大病人樣本中積累的數據最終證明療效並不顯著，於是FDA就收回了該藥在乳腺癌領域的許可證，讓公司股票市值一夜狂跌。作為公司員工的我們，雖然經濟利益受損，但是也不得不承認FDA的決定是尊重科學的，真正把病人的利益放在第一位，我們願賭服輸，無話可說。
目前川普班子還沒有確定FDA局長的最終人選，不過據說其中一個候選人是Jim O’Neill，此人在去年一個會議上曾提出了驚世駭俗的觀點：“FDA管得太寬！他們隻應該確認藥物的安全性沒有問題，而不需要過問有效性問題，就讓市場去檢驗藥效吧”。能說出這樣的外行話，說明此人對藥物研發和FDA的職能基本一竅不通。俗話說，是藥三分毒，根本不存在完全“安全”的藥物，FDA要看的是風險和收效的相對比例。比如曆史上那知名的藥物Thalidimide，在50-60年代在歐洲和加拿大被廣泛地用於治療孕婦的孕後不良反應，但是造成了上萬例因藥物毒副作用造成的嬰兒四肢畸形（嬰兒海豹肢症）。而在廣大的美國市場的受害病例是多少呢？僅僅17例！這裏麵的功臣就是FDA的女英雄Frances Oldham Kelsey，她不迷信公司提供的宣傳資料，“頑固”地堅持生產方提更加嚴格的安全評估，連續六次拒絕了該藥在美國申請上市的申報。她的堅持讓成千上萬美國人避免了一生缺手少腳的命運，肯尼迪總統授予她聯邦雇員的最高榮譽總統獎。為了避免悲劇的重演，國會通過法律，在FDA的曆史上第一次規定藥物審批必須展示可靠的有效性，基本杜絕了象Thalidamide這種藥效模棱兩可，安全性在短期內難以弄清的藥物上市的可能性。但是恰恰也是這個“有效性”規定也拯救了Thalidimide這個藥的命運，在獲得傷害嬰兒惡名的三十年後，科學家發現了Thalidimide在多樣性骨髓瘤中的奇效，該藥於2006年被FDA以特快渠道批準，成為治療骨髓瘤的首選藥，隻要孕婦不吃就行了。同樣的一個毒藥Thalidimide，作為抗孕期不良反應的藥物臭名昭著，而做為抗癌神藥卻是患者的救命希望，這個差別就在於有效性。沒有了對有效性的嚴格要求，新藥研發就如同沒有舵的航船，會在大海中迷航。所以說，如果把有效性因素從FDA審批手續中去掉，那可以說是開曆史倒車五十年。
歸根結底，目前新藥研發的低迷，根子不在政府的過渡幹預。恰恰相反，在研製治療Pompe disease和黏多糖貯積症這樣的罕見病上，由於以盈利為目的的私人企業缺乏興趣，政府出台了專門的“罕見病藥物研發方案”（Orphan Drug Designation Program），用政策傾斜的方刺激藥廠對這類疾病的投入，Pompe病小姑娘和我認識的那位黏多糖貯積症患者，都是這類政策的收益者。新藥研發的難題，根本的原因是我們目前對疾病機理的理解不透，對生物醫學研究的投入不足，而聯邦政府的資助是生物醫學基礎研究的最大保證，其中最大的一項，國立衛生研究院（NIH）去年的預算三百億美元。NIH的現在的頂頭上司是新任衛生部長，前眾議員Tom Price，此人雖然是醫生，但是在國會期間一貫對增加NIH撥款投下反對票，在這位新掌門的手下，NIH的靠聯邦資助活命的科學家們隻能自求多福了。
川普把和病魔做鬥爭的一家人請上全國舞台，增加了全社會對罕見疾病的關注度，這是值得喝彩的；但是他一味埋怨政對新藥的嚴格審批，甚至在和大藥廠CEO的見麵會上，流露出為了加快藥物上市而降低有效性標準的傾向，我隻能說他是外行對著內行瞎嚷嚷了。
Thalidomide推出的年代，恰恰是對有效性沒有明確要求的年代，而安全性需要長期檢測，極難保證，讓這種療效意義不大(防止孕婦惡心)或模棱兩可的毒藥上市。
而對療效的重視，又讓thalidomide 這種臭名昭著的毒藥浴火重生，因為它是抗癌神藥，如果能救人性命，即使有毒也可以容忍，隻要孕婦不吃就行。
這個例子告訴我們，脫離有效性而空談安全性，是沒有意義的。現在fda局長熱門人物連這個都不懂，讓人不可理解。