zt:醫療反腐：一個“知識獨斷權”引發的悖論 該怎麽破？

醫患難題，既不能怪醫生掙得太少，也不賴市場化

一個“知識獨斷權”引發的悖論，該怎樣破解。

 

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1、

在正式開始論述前，先講一個曆史故事。

小時候很謎拿破侖戰爭，但謎著謎著產生了一個疑問：與其他時代的戰爭相比，拿破侖打仗好像很少打攻城戰。

你到法國榮軍院的拿破侖墓去看，他的棺槨旁邊圍繞著12尊勝利女神的雕像，每一尊雕像都代表一場他指揮的偉大戰役。什麽奧斯特裏茨會戰、耶拿會戰、馬倫哥會戰、金字塔會戰等等。
 

 

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但點來點去你會發現一個現象——這些戰役幾乎無一例外，都是在平原上當麵鑼對麵鼓、士兵排開列兵線“排隊槍斃”的大規模會戰、野戰。而幾乎沒有對堡壘的攻堅。這是為什麽呢？



後來看了很多材料後才發現，拿破侖戰爭中堡壘攻堅戰稀少的原因，拿破侖本人出神入化的軍事指揮、能調動敵人在野戰中解決問題，固然是一個方麵。但另一個有趣的原因則是，當時歐洲軍事工程學走入了一個很特殊的時代，難以控製的“結構性腐敗”讓歐洲的君主們花不起那麽多錢造足夠多的要塞堡壘。

由於地理環境使然，歐洲人利用城堡體係防禦敵人的軍事進攻是有傳統的。甚至中世紀的一大特征就是城堡林立。1453年君士坦丁堡陷落之後，火炮的逐步引入讓舊式的城堡集體過時了，想要防禦進攻方越來越淩厲的火炮攻勢，防禦方自己也必須建立越來越先進的堡壘，在這些堡壘上安裝火炮，並聽過大量幾何學、工程學上的死角設計，規避己方的射擊死角、減少對方的火炮傷害。於是“棱堡（又稱星堡）”這樣的新型要塞就應運而生，成為歐陸戰場一時的主流。

 

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但這又產生了一個新的問題，那就是設計建造棱堡所需要的知識在當時看來太複雜、太專業了，建築構造、彈道計算、幾何外形設計……想設計好一個棱堡需要調動大量物理、數學知識。所以16-18世紀歐洲各國君王們任用的軍事工程師，往往也是同時代最頂尖的一批物理學家和數學家。而這些軍事工程師們所做的設計，又成了一種隻有他們自己能夠看得懂的，高度的專業化的“隱秘語言”。外行別說搞監督了，你看都看不懂到底在搞什麽。為什麽要那樣設計。



更要命的是，與同時代其他高度專業化學科好歹還可以搞搞“同行評議”不同，造棱堡這個事兒是天然免疫“同行評議”的，因為沒有君主會蠢到把自己新建棱堡圖紙和花費公布出來給各國專家審計，那是捯飭太阿授人以柄。

而敵國或潛在敵國的軍事工程師，也不可能好心寫信告訴對方：“親愛的陛下，我通過精算，發現您的棱堡不值您花費的那個價錢（或您在某地修的棱堡過度防禦了，沒必要花那麽多錢），您的軍事工程師涉嫌貪汙，把他開除了吧！”

而當時的歐洲各國政府，也沒有形成19世紀以後那種高度職業化、能調群策群力的官僚體係，基本還是國王或幾個貴族心腹大臣自己跟著感覺走做決策。你讓這幫世襲貴族搞個宮鬥、或策劃個國家外交博弈可能他們還能勝任。你讓他們自己去看懂高度專業化的軍事工程學設計，跟自己雇傭的軍事工程師們鬥智鬥勇……這屬實是有點專業過於不對口了，臣妾做不到啊。



於是在這種大環境下，有一種現象就一定會產生了——軍事工程師們想，反正錢是國王、大貴族們的，我怎麽設計、用什麽料、要多少火炮你又看不懂，而軍事這個事兒又太至關重要，“國之大事，死生之道”，你不能不花錢，那憑什麽你國王貴族吃香喝辣的，我掌握了你生死，反而要挨窮受餓呢？不撈白不撈麽。

這就產生了當時歐洲軍事工程師非常普遍而嚴重的結構性腐敗問題。

比如拿破侖之前歐洲上一位偉大的軍事家、普魯士國王弗雷德裏希二世（也即腓特烈大帝）。



由於普魯士地處四戰之地，他一度非常喜歡造棱堡，他有句名言叫“堡壘是釘子，將省份釘在帝王的版圖上。”

但晚年的腓特烈大帝發現了一件事：他手下的首席軍事工程師、幫他設計棱堡最多、全普魯士最懂棱堡的人格哈德·馮·瓦拉文原來是潛伏在他身邊的“大號和珅”，常年依靠在國王交辦的棱堡工程中上下其手來為自己漁利。、

腓特烈大帝於是下令將此公逮捕、投入大牢，嚴加審訊，發誓要搞清楚這小子“有負皇恩”有多深。

但戲劇性的一幕出現了——由於棱堡設計是一門高度專業化的“隱秘知識”，審訊官們壓根問不出來瓦拉文到底貪了多少錢，這個賬過於複雜，很可能連瓦拉文自己也說不清楚。氣急敗壞的腓特烈大帝隻好一改他依法辦事的一貫原則，“法外開恩”的長期非法拘禁了瓦拉文，一直把他關到死。

理由很簡單，腓特烈大帝覺得這小子不僅用貪汙侮辱了他人格，還用看不懂的專業圖紙侮辱了他智商。

行吧，那我就讓你看看什麽叫真正的專業。







是的，棱堡的高度專業化、去同行評議化，讓它成為了一門被工程師壟斷的“隱秘知識”。

而這種被壟斷的隱秘知識，又導致了這個行業無可避免的出現結構性腐敗，要塞建築成本極高，君主與工程師之間無法完成互信。

所以後來君主們也想明白了——與其花大量的冤枉錢去建造和維護他們看不懂、難免被坑、以腐敗而極為低效的棱堡，還不如用相同的錢去組建一支更大規模的步兵、騎兵、炮兵部隊，在開戰時盡量集中優勢兵力打會戰，畢其功於一役的消滅敵人。反而效率更高一些。



於是歐洲在拿破侖戰爭時代之前，就出現了奇特的“去棱堡化”、“去要塞化”的特征。士兵們不得不更多在曠野上“排隊槍斃”，因為他們的君王，實在是無法信任大多數其手下的軍事工程師。

2、

講這個故事是為了說明，在人類曆史上，總有一些職業在特定的科技、製度發展階段，是會被賦予相當致命的“知識獨斷權”。比如古印度的婆羅門祭司階層，中世紀威尼斯的玻璃工匠，線列步兵時代的棱堡設計師，美國現行法律體係下的律師等等等等……

而如果我們承認“絕對的權力導致絕對的腐敗”是個真理，那麽“知識獨斷權”作為一種權力，它滋生腐敗也就是難免的事情。一個行業有越高的知識壁壘，和消費必須性，它就越容易滋生結構性腐敗。

所以這個悖論其實也體現在當代社會的醫療行業中。

把歐洲近代曆史上君主與軍事工程師之間的鬥心眼跟今天讓人頭疼的“醫患矛盾”做類比，你會發現兩者有太多的相似之處：

首先，高度的專業壁壘，讓買賣雙方之間產生了懸殊的知識勢差。

就像當年的君主們根本聽不懂軍事工程師們在說什麽一樣，今天的普通患者也基本聽不懂給他看病的醫生所思考的那些專業知識。就像棱堡用多少料、裝多少門火炮基本全由工程師說了算一樣，普通人去醫院看病，接受什麽檢查、開什麽藥，基本也都得聽大夫的。因為你跟當年的歐洲君主一樣不專業，根本看不懂這一切到底是什麽。

事實上，為了增加自身專業的隱秘性，防止雇主不懂裝懂的胡思亂想、胡亂找茬，歐洲近代的軍事工程師還經常會發明一些“密碼”做記錄和溝通，這個傳統從達芬奇那裏就開始了。這是否讓你想起了醫生在你病例上寫的那些你看也看不懂的那些“天書”呢？其實兩者成因是一樣的。



其次，治病與設計建造棱堡一樣，還具有高度的複雜性和排他性，且一旦開始就是一個長期的過程，這就極大規避了同行競爭和評議的可能。

正如當年歐洲的軍事工程師不會隨意評價同行為其他君主建造的棱堡一樣。你發現了沒有，一個醫生如果與你非親非故，是基本不會隨便評價其他醫生給患者開出的藥單或治療方案的。重病患者轉院，由其他醫生接手治療到一半的患者，在醫療界則往往是一件相當嚴肅的事情。接受的大夫也就是看看你的既往病史，簡單說兩句，隻要不是太過分的失誤，他是不會替你給上一個大夫打“差評”的。這是人家的行規。

這種醫療行業的明規則，本質上也是因為這個學科的複雜性決定的，因為人體是一個比棱堡還要複雜的多的結構，一旦治療開始，就像棱堡修到一半一樣，很多時候別說外行，即便同行都未必看得懂主持的工程師其思路和設計到底是怎樣的——也許人家的這個設計、在某個點位看似的“過度防禦”“過度醫療”真的就是什麽因地製宜、因病施治的匠心獨運呢。所以醫生和當年的軍事工程師一樣，不得不對同行謹慎置評。



最後，也是最為重要的一點，一個人的健康與一個國家的國防一樣，是“不可查”的大事，是“死生之道”。患者即便看不懂醫生在做什麽，他也必須為自己或家人的健康花錢買單。這種消費的迫切性、必須性，甚至比不造棱堡也可以靠擴充軍隊保持國防的歐洲君主更勝一籌。因為仗打不好，死的也是小兵的命，但病治不好，死的很可能是患者自己。

所以醫療有更強烈的消費必須性。

有高度行業壁壘，缺同行競爭、評議，消費還有必須性。這三點決定了現代醫療也是一門擁有“知識獨斷權”的特殊行當，也是一個容易產生買賣雙方不信任、並滋生結構性腐敗的行業，且一旦這種腐敗產生，怎樣監督和醫治，都注定是一個極大的難題。

3、

這兩天，醫療腐敗問題再次成為了全國關注的熱點。截至8月12日，今年全國至少已有176位醫院院長、書記被查，醫藥反腐風暴已席卷20省份。而其中曝出的什麽醫藥代表“陪睡”、院士以權謀私等等花邊，也極大的吸引了公眾的眼球。

而在這種時候，互聯網上照例有兩派聲音吵了起來：

一派說，個別醫生之所以看病不認真，甚至搞醫療腐敗，還不是因為掙錢掙得太少了？醫學院一學七八年，學了一肚子專業知識，畢業後每天看幾十個病人的超負荷勞動，還得從實習醫生開始一點點熬資曆，就掙幾千塊錢的工資，人家圖啥啊？所以想根治醫療腐敗，還得靠“高薪養廉”，進一步開放醫療行業的市場化，讓醫生都能掙到更多錢，醫療腐敗就好了。

而另一派則針鋒相對，說不對！醫療腐敗這麽嚴重，就是被市場化搞糟了，xx年代多好啊！患者看病花錢少，遍及全國的赤腳醫生也沒聽說有誰搞腐敗的。

這兩種觀點，其實都似是而非。

你說進一步推動市場化、讓醫生高薪養廉的是解決醫療腐敗的靈丹妙藥？美國的醫療市場化搞的挺不錯吧？可是美國人也有看病難、看病貴的問題。奧巴馬時期一再推動並引發巨大爭議甚至社會撕裂的“奧巴馬醫改”，不就是為了解決其出現的嚴重問題麽？



但改了半天，結果如何呢？

2020年，新冠疫情還沒爆發前，美國一年的醫療財政投入就高達4.1萬億美元，是其軍費的整整五倍，占美國GDP的18%。可是美國整體醫療狀況依然不讓人滿意，住上幾天院收到上百萬美元醫療賬單的故事都已經不能算新聞了，花別的發達國家幾倍的錢養醫生和醫療，人均壽命卻趕不上日本甚至鄰居加拿大。這個現狀說明了，市場化在別的行業中也許是解決一切問題的最終答案，但在醫療上絕對不是。

其實在我看來，不管美國目前所形成的這種總統改革也改不動的醫療體係本身，就堪稱一種全行業腐敗——美國的醫生、製藥公司們其實與近代歐洲軍事工程師一樣，是在“知識獨斷權”要求社會給予他們一個高到過分的贖買價格。麵對這種人類科技、製度發展中出現的“BUG”級現象，單純依靠市場化或“高薪養廉”無法解決的。一個常識是，你不能夠跟一種已經完成獨斷的權力談“贖買”，因為對方會開一個你根本負擔不起的贖買價格。這就是美國醫療現在遇到的本質問題。

那麽結束市場化之路，徹底回歸計劃醫療體製又如何呢？

這其實是一種更荒腔走板的想法！

但凡在計劃經濟體製下呆過，且不享受特殊待遇的普通人，仔細回憶回憶都能想起持此論者所吹噓的“看病花錢少”或“醫生不收紅包”到底是個什麽樣的情景。沒經曆過的回家看看網劇，也不用看多了，就看上半年熱播的《漫長的季節》就行，裏麵有不少關於計劃經濟體係下醫院是個什麽水平，普通職工報銷有多難，以及醫生到底有沒有腐敗問題的側麵描寫。



相信隻要眼不瞎，是非自有公論。我這裏實在是懶得贅述一駁了——實際上，我覺得所有在中國鼓吹反市場挺計劃的論調的人，要麽是別有用心，要麽是記吃不記打。

醫療作為一種特殊技術行業獲得了時代賦予的“知識獨斷權”，這導致市場化或去市場化，都不能成為解決其結構性腐敗的藥方。因為這個藥方，必須在更高緯度上才能會找到。

那麽出路在哪裏呢？我們不妨回歸曆史，看看曆史上那些一度獲得這種BUG級特權的行業，其腐敗問題是怎樣被約束住的。

4、

前文講到歐洲的堡壘防禦一度曾經因為軍事工程師們難以克服結構性腐敗而在拿破侖戰爭時期一度退出歐洲戰場。但非常耐人尋味的是，到了克裏米亞戰爭時代，一度銷聲匿跡的要塞堡壘，又重新再歐洲遍地開花，在戰場上唱起了主角。克裏米亞戰爭中，前有聯軍依托斯裏查要塞，給侵入土耳其的俄軍帶來重創。後有俄軍依靠賽瓦斯托波爾要塞將戰事硬拖了整整一年時間、給聯軍帶來巨大傷亡才結束。甚至聯軍在克裏米亞登陸後臨時建立的耶夫帕托利亞防禦工事體係，也成為了後期再度扭轉占據的勝負手。



那麽原本的因為結構性腐敗，讓君主們已經幾乎“棄療”的軍事工程學，怎麽就突然又“垂死病中驚坐起，向天再借五百年”了呢？

依托於三件事：

第一是近代歐洲法製和官僚體係的建設，拿破侖時代創造和完善的檢察官製度，軍事、民事法院審判體係，讓包括軍事工程師、軍需官在內的有“油水”的崗位不再那麽方便上下其手了，因為腐敗者這時候所麵對的，不再是君王和其身邊的世襲貴族集團，而是一個高度專業化、專職糾察的近代職業官僚係統。



第二是技術的發展，這裏要感謝以複式記賬法為代表的一係列近代會計體係在歐洲政府審計體係中的應用。歐洲貴族所把持的政府財務體係與商業財務體係本來是存在涇渭分明的壁壘的，但法國大革命的衝擊極大的打破了這個壁壘。先進會計技術的引入，相當於是19世紀的“大數據”，再想出現腓特烈大帝與他的工程師那樣，說不清到底貪了多少錢的情況，也不容易了。

第三，也是最重要的，是媒體監督的確立，19世紀上半葉報紙作為當時的“新媒體”開始在歐洲各國普及。有了媒體的曝光和監督，再想重現過去那種幾乎半公開的貪汙活動就不那麽容易了。

實際上，不僅僅是軍事工程建設，近代歐洲後勤補給、傷員救護等等一係列曾經讓歐洲士兵聞之色變的頑疾，也都是在克裏米亞戰爭中通過報紙持續不懈的曝光、批評被逐漸改善糾正的。南丁格爾是看了報紙揭露性報道，才去往前線成立傷員護理所的。



而與英法相比，沙皇俄國因為沒有這套監督體係，導致軍需係統腐敗橫行，傷員得不到救治，後勤補給甚至不如打上門來的對手。整個戰爭中“軟科技”被對手所拉開代差，甚至遠遠大於滑膛槍對陣線膛槍的“硬科技”差距。

法律製度建設、數據技術跟進、輿論監督確立。人類曆史上任何一次出現“知識獨斷權”導致的某行業結構性問題，能夠醫治問題的都是這個“三叉戟”，其中又尤以最後一種最為重要——

比如上世紀初，美國的工業體係極大發展，超複雜的工業生產體係，某種程度上說也形成了一個麵對消費者的“黑箱”。也就是消費者與生產者的信息是嚴重不對等的，前者不知道後者在做什麽。

但拉住這種趨勢，沒有讓美國出現後來蘇聯在工業生產中形成那種驚人腐敗和浪費的要因是什麽呢？是美國媒體中湧現的那一批“扒糞者”！

是他們深入了美國消費品的生產體係內部，把那些行業深處見不得光、普通人也看不懂的黑幕扒了出來，放到太陽下曬了曬。



其實這種輿論監督的力量，在今日全世界麵對共同的醫療腐敗難題的時候也是出路，比如在目前的發達國家中，日本的醫療行業被公認為是投入產出比比較正常的。而究其原因，可能正是因為日本媒體有一個特殊的“專業記者”製度——從事某行業調查報道的記者，很多自己也是該行業出身的——所謂“讓英雄查英雄，讓好漢查好漢”，同時社會給予查與被查者相同的尊重（在日本，醫生和德高望重的專業記者都被尊稱為“先生”），在這樣的監督而又尊重的環境下，相對的係統廉潔就容易被達成。



日劇《白色巨塔》中有很多反應日本醫療監督體係的片段。

所以我覺得，在關注醫療腐敗、醫患矛盾這些新聞的時候，我覺得我們更應該問一問，我們的相關輿論監督做的怎樣了？我們是否存在一個良好的環境，以便有一批足夠專業的記者或媒體人，能夠既以專業的眼光，又立場公正（而不是偏袒於醫患中的任何一方，煽動情緒以賺取流量）對相關事件做足夠中立、客觀、專業、而又讓大眾聽得懂的報道？

當然這個要求可能過於嚴苛了，媒體的淪落、專業記者因養不起自己而消失，在全世界範圍都是一個待解決的問題。

但有一個規律是可以確定的——當像醫療這樣複雜而又專業的行當越發複雜而專業，媒體關注對於打破信息不對稱，構建醫患之間的互信是至關重要的。近些年來很多媒體為了“少惹事”選擇不關注、不報道醫療問題，絕非通向這種互信的解決之道。

總之，時代科技發展產生的“知識獨斷權”問題，需要法律建設、技術跟進、輿論監督的合力才能解決。

甚至我們可以說，人類正因為會不斷出現此類問題，才需要“文科”，越來越發展的技術總需要越來越牢固的製度的韁繩牽製，才能完成向善的表達。這是人類曆史已經形成的公論。

而在公論之外，我還想說一點“私論”——道德的發展，其實對技術的表達同樣是起作用的。比如拿破侖戰爭前的軍事工程師，之所以腐敗橫行，還有一個重要原因是他們覺得自己隻是在給各國的國王服務——反正各王國不過是君主們的私產，那我作為國王的仆人、“打工仔”，當然主人監督不到的時候，能貪點就貪點。

可是拿破侖戰爭以後，當民族、民主思想在歐洲遍地開花，軍事工程師們的心態也變了。他們意識到他們所修築建造的要塞所保衛的，是他們自己的國家，而這個國家所保護的，是他們自己和妻子兒女的利益與自由。



是這種道德的提升作為種子，再配合上製度和監督進步的雨露才導致了之前困局的打破。

我覺得醫療腐敗問題的根治，恐怕也要走相似的路徑——以從業者的道德自覺為種，以待遇、製度和監督的提升為雨露，改變才有可能發生。

而我願意相信，從事醫療這個職業的絕大多數人，是我們這個社會中道德最為良善的一個群體。因為在我看過所有的古希臘文學作品中，傳播最廣也最讓我感動的，其實是醫聖希波克拉底的誓言。它因為被各國醫生背誦，有許多的版本，但大部分開頭和結尾這幾段時相似的——

我，希波克拉底，謹向諸神起誓：

……

我會記住，我仍然是社會的一員，對我所有的人類同胞，那些身心健全的人以及體弱者負有特殊的義務。

如果我不違背這個誓言，願我享受生活和藝術，在我活著的時候受到尊重，死後會被深情地銘記。願我一直采取行動，以保持我職業中最優秀的美德，願我長久地體驗治愈那些尋求我幫助的人的喜悅。

我想這是人類最高尚的誓言。

謹守這份誓言的醫療工作者，願他們的人生如誓言所願：願他們盡情享受生活與藝術，在活著的時候受到尊重，在死後被深情地銘記。

願這人世間最可稱頌的偉大的職業，在製度和監督的保駕護航下，從人類文明初曙的遠古流來，流向永遠。



全文完