SCAPE美國華人執業醫生協會
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作者：馮雷醫生 SCAPE 資深會員
周二早晨，我正忙著栓塞一個動脈瘤，呼叫器刺耳地響了。我因為穿著手術服，就囑咐循環護士琳達幫我回話。琳達抄起呼叫器，沮喪地說：“是橘縣醫院的號碼。馮大夫，今天晚上還是我值班，您行行好別再收病人了。”
她昨晚跟著我做急診手術到臨晨兩點。我自己靠兩杯咖啡撐著，當然知道她也很累了。她雖然這麽說，但幹活從來都是兢兢業業，幹脆利落，是我最信任的護士之一。她是菲律賓人，來美十多年了，三十出頭的樣子，矮胖，黝黑，蓬頭，耷眼，厚鏡，典型的醜女。但為人隨和，總是滿臉笑容，把“是的，醫生”掛在嘴邊。兩年前去菲律賓休了一個月假，回來告訴大家她結婚了。一時間，眉勾了，臉潤了，笑甜了，步輕了。然後是買房，懷孕，退出介入室。沒想到接踵而至的竟是流產和發現有紅斑狼瘡。手上的戒指沒了。她又回到了介入室，仿佛一切都沒有發生。
“不是說不許連著兩天值班嗎？”
“我是頂特蕾莎的班。”
特蕾莎是我們的護士長。她無兒無女，把科裏的年輕護士當成自己的孩子，深受大家尊敬。可上帝偏偏讓她一個從未吸煙的素食者在六十出頭就得了四期肺癌，前天因為胸水住院。我們科裏有八個護士在介入室工作。琳達因為沒有家小，頂班的事基本上都由她包辦了。
這時琳達把電話放到我的耳邊。對方是我們醫療係統橘縣分院的神經內科大夫。她驚魂落魄的聲音讓我不得停下手中的工作，細聽她報病例。
“32歲苗族女性（注：老撾的苗族在越戰中被美國武裝抗擊越共，戰後遭種族屠殺，很多人逃到美國），懷孕24周，潰瘍性結腸炎病史，七天前突發偏頭痛，止疼藥無效，兩天前頭顱斷層掃描顯示上矢狀竇栓塞伴左側頂葉水腫，收入院，進行肝素治療。昨天病情持續惡化。複查核磁，發現水腫加重並出現雙側頂葉出血。今天病人雙下肢麻痹，口齒不清，陷入淺昏迷。請求轉院進行機械取栓或溶栓治療。”
“你們醫院的介入大夫不能做這個手術嗎？”
“我們呼叫了他無數次，一直沒有回音。”
我熟悉那個醫生。他快退休了，科裏資曆最老，人脈甚廣。他的身體不是很好，遇到急診，想幹就幹，不想幹就抱病或玩失蹤，沒人能把他怎樣。危重病人手術難度大，風險高，時間長，付費又多不了多少，而且鬧不好這個病人沒有保險，他就更不願沾了。他們是社區醫院，可以說自己做不了。而我們是三級教學醫院，無法推托。沒辦法，病人第一。我無奈地瞟了一眼琳達，接收了病人。
“幫我個忙，麻煩你撥打內線2337，告訴管床的護士長是我的病人，急等手術，讓他們盡快安排床位和救護車。”我知道橘縣的神內大夫也想盡快把病人脫手，估計病人會很快轉過來。
我讓琳達掛上電話，然後對她說：“還不到十點。中午路上不會堵車。病人大概兩三個小時內就能過來。我們抓緊時間把這個和下一個手術做完。正好趕上那個病人來。她的手術也就兩小時左右，不會搞得太晚的。”
琳達會意地點點頭：“是的，醫生。”她說話的腔調好像士兵見了長官立正敬禮似的。
動脈瘤手術完畢，我打開電子病曆，查看轉院病人的核磁。她的靜脈竇栓塞果然很嚴重，不趕緊取栓，很難存活。如果她去世了，那個24周的胎兒也無法存活。事關兩條人命，我暗暗禱告她能盡快轉院過來。
中午時分，呼叫器又響了，是管床位的護士長，以為是通知我病人到了，心想他們今天效率怎麽這麽高。沒想到她告訴我醫院全滿，沒有床位。往日我可以跟管床的護士長協商，把我自己在重症監護室的病人轉到普通病房，給新病人騰位子。可今天碰巧我的兩個在重症監護室的病人都很重，不是上著呼吸機就是插著腦室引流，根本沒法往普通病房轉。剛做完的病人還在術後監護室裏等床。我隻好呼叫值班的副院長，想要他特批的床。
副院長先是一通官話：“我們有很多病人在等待床位。每個病人都很危重。每個醫生都覺得他們的病人急需治療。我們隻能把病床留給最需要的病人。所以我們督促每個醫生都重新評估一下這個病人到底有多急，能不能在你的指導下就地治療，能不能不做這個手術。”
“這個病人在惡化。一個年輕的孕婦，兩條人命呀！”
“噢。”副院長頓了一下。“一會兒各病區護士長要來匯報，我給你想想辦法。”
我不信諾大的醫院居然找不出一張床。聽副院長這話的意思，他肯定能幫我找到床。可惜這希望的火苗燃了不到一刻鍾就熄滅了。副院長讓管床護士長回話說實在沒有辦法。我這時已經開始第二個手術，就讓琳達打電話告訴橘縣的神內大夫，要她趕緊想辦法把病人轉到別的醫院，還給了她一個我外院同行的電話，方便她聯係轉院，以免耽誤病人治療。
我以為這件事就算過去了，今天可以按時下班。可是過了半小時左右，橘縣的神內大夫又打電話回來說病人沒有保險，別的私立醫院都說沒床，而公立縣醫院做不了。唯一的可能是轉到我們醫院。在美國，沒有保險的病人來到你的急診室，你不得不收，給病人提供無償服務，但轉院就不一樣了。其它醫院沒有義務接收沒有保險的病人，除非醫院之間有轉院合同。我們醫院是橘縣醫院的上級醫院，屬於同一個醫療係統，所以我們不能不收。想到母子兩條人命，我隻能孤注一擲，出餿主意，讓她狀告她們院長，通過她們院長向我們院長施加壓力。有謠言說橘縣院長很快就會升任我們整個醫療係統的頭。如果真是這樣，他的話一定管用。
果然不到半小時，我們副院長就打電話到介入室，告訴我這個病人正在轉院過程中。但病人不會進病房，而是直接到我們介入室。“就當病人是門診病人，來介入室手術。這樣可以最快速度把病人轉過來，盡快手術。術後再把病人轉回去。”
聽上去是很好的安排，但我知道他這樣做的真正目的是讓病人依然算是橘縣醫院的病人，這樣我們手術的費用就可以轉嫁到橘縣醫院頭上。
“可是病人已經是住院病人，不在橘縣辦出院手續不能轉化成門診病人。病人來了以後電子病曆係統會發現這個問題，不允許病人注冊。沒有電子病曆，我們怎麽寫病曆，給醫囑？還有麻醉記錄和術後監測。”一想這種種不便，以及因此給病人帶來的危險，我就頭大。
“這些都不是問題。我們不是有緊急預案嗎？按照緊急預案執行，寫紙病曆。”加州是地震多發區，州裏立法要求像我們這樣的醫院必需在自然災難造成斷水斷電的情況下繼續運作。雖然麻煩，但是可行，我一時無言以對。想到一母兩命，還是盡快把病人轉過來重要，就答應了。
琳達就站在我邊上，把我們的談話聽得一清二楚。這時噘起小嘴，假裝生氣道：“說好不收急診的，怎麽還直接收到介入室來了。也不征求一下我們護士的意見。電子病曆用了這麽多年，你讓我到哪兒去找紙病曆？而且各種化驗，檢查都要親自送，你知道我們要跑多少腿？”她接著說了一大串我不太明白的困難，讓我臉上有點掛不住。
“這不是沒有別的辦法嗎？不光是這個病人，還有她的胎兒。”
琳達打住了。歎了口氣。“是的，醫生。我來幫你解決吧。”
因為病人繼續惡化，需要氣管插管，上呼吸機。轉院的事又耽誤了兩個小時。可我們不知道，隻在那裏幹等。晚上6點左右，病人終於來了。她小小的個子，黑黑的皮膚，圓圓的臉龐，疲倦地靠在床上，閉著眼睛。我把她搖醒，問她問題。她呻吟了幾聲，勉強動了動手指，就又倒頭陷入昏睡。床邊站著她的男朋友，高高的個子，白白的皮膚，瘦瘦的身材，一頭紅發，滿臉細小的雀斑，帶著黑邊眼鏡，一副書呆子氣。他們兩人結合出的混血兒一定很可愛。旁邊坐著她的母親，典型的東南亞婦女模樣，隻會講苗語。雖然滿臉滄桑，但目光不乏堅毅，一副家長姿態。她的妹妹嬌小玲瓏，站在後麵幫著翻譯。
我盡量用簡單通俗的語言給他們講解病人的病理和治療的機理，好征得他們的同意，盡快開始手術。
“大腦的血液循環是一個閉路。四根主要動脈把血液輸到腦子裏，不斷分支，越來越細，直到血液流到毛細血管中，把氧氣和養分輸送給腦細胞。從這裏，血液開始回流到靜脈，像是百川聚匯，一條條靜脈流入大腦頂部正中的上矢狀靜脈竇，再流向後腦勺，一分為二成為橫竇，橫向流到兩側耳根，再向下轉彎，經過乙狀竇，穿過顱骨，流到頸內靜脈，返回心髒。靜脈竇栓塞就像是這條主河道上經過山穀的地方發生地震山崩，泥土碎石把河道堵上，形成堰塞湖。上遊的水位提升，溢過河沿，淹沒農田和房屋。血不停地往腦子裏打，但卻流不出來，大腦就會充血腫脹，嚴重的時候血管還會破裂出血。因為顱骨內的容積有限，腫脹的大腦和出血的血塊無處可去，就會增加顱壓。病人先是劇烈頭痛，然後就陷入昏迷。像她這種廣泛的靜脈竇栓塞，死亡率很高。
我們治療的第一個手段是抗凝，防止河道進一步淤塞。漫過堤壩的水慢慢地會把泥石衝刷下來，恢複流通，但這往往要很多時間。更快和更有效的方法是用機械手段直接把泥土挖掉。雖然不可能把所有泥土都挖出來，但隻要能開通一條渠道，讓血液流出來，就能給大腦減壓，緩解症狀，就能增強衝刷，給病人一個更大的康複機會。”
我連比劃帶畫圖，說得大家連連點頭。
“那你們為什麽沒有一開始就用這種挖泥的辦法治？”病人的母親問道。
她這個問題提得很好。我一直主張上來就做取栓手術，而不要等病人惡化了，再把取栓當補救手段。在堵塞的大靜脈竇裏取栓是很安全的手術。靜脈竇由堅韌的硬腦膜包裹著，很難捅破或出其它問題。最多是取栓不成功，費力沒有討到好，但對病人無損。可是因為這是一種新手術，能做這種手術的人很少，不了解的醫生都持懷疑態度，以為靜脈取栓像動脈取栓一樣有高風險和不可測性。我做得多了，贏得了我們醫院大夫的信任，但外院的大夫大都因循守舊，寄希望於抗凝，結果坐失良機。等病人惡化了，再取栓就不一定管用了。而且經過幾天的固化和纖維化，血栓變成了一團亂麻和不再是柔軟的果凍，吸取起來要困難得多。
但這層原因太複雜，很難跟病人講清楚。好在這個病人還有另外一個因素要考慮。
“這種手術是在X-光下進行而且會引起一些血液的變化，對胎兒都可能有害。所以我們要等到萬不得已才做。”
她的男朋友欲言又止。看了看她的母親，最後下決心說：“不要管胎兒。救母親要緊。”
她的妹妹點了點頭，沒有把這兩句話翻譯給她母親。她母親詫異地看著我們，跟女兒交談了幾句，也無奈地點了點頭。盡管她已和男朋友同居了好幾年，但因為法律上沒有婚姻關係，手術意向書還要她母親代簽。
我離開病房去準備手術。她的男朋友悄悄跟出來，叫住我問：“她生這個病是不是跟懷孕有關？”
“嗯，是有關係。懷孕的時候血液會比較粘稠，容易形成血栓。另外她有潰瘍性結腸炎，會釋放炎症因子，也會促使血栓形成。”
“唉！”他深深地歎了口氣。“她這兩年一直因為結腸炎有血便，需要吃藥控製。消化科大夫也說她不宜懷孕。我們本來商量好不要孩子，所以一直沒結婚。但她心裏總想生，她母親也總是催她結婚生子。幾個月前她丟了工作，我帶她去墨西哥散心。她忘了帶藥，就停了兩星期。回來後她也沒有繼續吃。沒想到就懷孕了，她四個星期前才發現。兩星期前她的結腸炎又犯了，剛跟消化科大夫討論過吃什麽藥控製。哪知道這麽快就出現這種情況。”他無奈地搖搖頭，臉上掛滿了痛苦和懊悔。
可憐的女人，總是像飛蛾撲火一樣，不顧性命地養育孩子。雖然現代醫學已經大大降低了懷孕的風險，但是意外時有發生。妊期的激素反應和血流增大可以引起的動脈瘤破裂或動靜脈畸形出血，我眼前晃動著好幾個年輕的麵孔。現在又加上一個靜脈竇栓塞的。還有子癇，產後大出血，和羊水栓塞，樣樣都可致命。而那些由妊辰的高代謝率誘發糖尿病和高血壓的就更是數不勝數了。也許是自私的基因造就了女人的天性，為了能看到自己的藍圖在另外一個生命中重新放大，她們蒙上眼睛，勇敢直行。
“靜脈竇栓塞雖然來勢凶猛，但因為是靜脈出血，壓力低，對腦組織的損傷很小。如果能夠挺過腦水腫的難關，完全康複的可能性是很大的。”
“真的嗎？她一天天惡化，把我嚇死了。她是個好人。虔誠的佛教徒，從不傷害任何人任何動物。總是那麽善良友好。你一定要想辦法救救她。”
“你放心。我們一定會盡力。”
豈止盡力，我是竭盡全力。因為幾天的耽誤，她的血栓已經變成橡皮糖一樣，用我常用的吸管很難吸出來。我改用高壓水衝再抽吸的辦法也隻是略微有效。我於是加上球囊擴張，把血栓打斷，擠碎，再抽吸，才勉強在靜脈竇裏打通一條渠道。我把球囊當簍子，往外拉血栓，想擴大戰果。可是她的血栓太粘太韌，球囊剛拉下來的時候看上去很好，但沒幾分鍾又恢複原狀。而且她的血很稠，即便有抗凝劑，也還是在舊血栓上不斷地形成新血栓。剛開通的靜脈竇，一會就又堵上。仿佛是餘震不斷，挖通了又埋上。我隻好加大抗凝劑量，但又擔心出血加重。我在靜脈的拐彎和狹窄處放了兩個支架，防止山體繼續滑坡，然後把剛才的招數從頭到尾再使一遍，折騰了四個小時，總算能維持住靜脈竇裏一個血流的通道。雖然結果不很理想，但基本目的達到了，而且我也實在沒有別的招了。我隻能見好就收。
手術以後，病人的病情基本穩定。重複斷層掃描沒有顯示新的出血，隻是血塊周圍的水腫稍稍加重。這是病情的自然發展。我於是給她加了高滲鹽水來控製水腫。為了能更好地用藥治療，我想讓病人留在我們醫院。我於是跑到重症監護室，想親自看看到底是不是沒有床位。
一進門，我就發現第二間是空床。頓時怒火中燒。明明有床，為什麽不給我病人沒保險就拐彎抹角拒收？這是非法的。我不能接受。我叫住從身邊走過的護士：“今晚誰是護士長，讓她過來找我。”我要看她如何解釋這張空床。
“是沃爾特。他就在那邊。”
大概是聽到有人叫他的名字，沃爾特轉過頭來，看到是我，微笑地招招手。我三步並作兩步走到他跟前。麵對這個六呎五高的大漢，我不得不收斂起我的怒氣。
“沃爾特，我需要張床。你能不能把102床給我。”我指著那間空床。
沃爾特雖然長得粗狂，一臉絡腮胡子，但說話卻是細聲細氣。“馮大夫，那張床雖然空著，但不能收病人，因為我們今晚護士人手不夠。”
看見我滿臉疑慮地望著他，他繼續說：“快到年底了，許多人請了病假。這你是明白的。”他衝我擠擠眼。我們醫院的護士有工會。工會合同保障每個護士每年可以有二十天帶薪病假。據說護士們平均每年休19.5天病假快到年底了，還沒休夠的估計都在找理由，不休白不休。
“往年我們都用臨時工來補缺。今年北加州護士罷工，臨時工都北上了，我們找不到人。隻好空著床。”
加州護士的短缺是眾所周知的。工會的力量也是有目共睹的。我無可奈何地搖搖頭。
我回到介入室拿手術記錄，準備寫手術報告，發現病人還在介入室裏由琳達照看。不用問，術後監護室和重症監護室的護士屬於同一個工會。術後監護室也肯定人手不夠，病人進不去，隻好停在這裏，由我們科的護士監護。這時已經是淩晨兩點。琳達昨天就沒怎麽睡，今天又忙了一天，我不忍看她強打精神，強睜眼皮的樣子。而且她還有病。在這種疲勞的狀態下，再好的護士也容易出錯。而且我也要對病人負責。沒辦法，我隻好叫來救護車，把病人轉回到原來的醫院。
此後幾天，我通過我們醫院係統的電子病曆繼續關注這個病人。
第二天一早，病人穩定沒有變化。因為斷層掃描顯示病人有鼻竇炎，好奇的重症監護室的內科大夫向耳鼻喉科大夫請教，問鼻竇炎會不會引起靜脈竇栓塞。鼻竇炎擴展到腦子裏，形成硬膜下膿腫，進而引起靜脈竇栓塞是每個耳鼻喉科大夫的噩夢。但是這種情況一般隻在免疫低下的病人和兒童身上發生。這個病人自己停了好幾個月治療潰瘍性結腸炎的免疫抑製劑，剛剛恢複用藥兩天，免疫功能應該是正常的，發生這種連鎖反應的可能性應該很低。但是手裏拿錘子的人看見任何東西都像鉚釘。耳鼻喉科住院醫在向主治匯報了病情後就停了抗凝劑，準備手術，清理鼻竇。結果沒等上手術，病人就開始陷入深度昏迷。斷層掃描顯示血塊增大，水腫加劇。於是鼻竇炎手術取消。神外大夫被叫到了床前。
神外大夫果斷地上了飽和生理鹽水和甘露醇來控製顱內高壓，並準備腦室引流和雙側去骨瓣減壓術。顱內高壓是因為堅硬的顱骨拘束了腫脹的大腦造成的。顱內高壓可以引起腦疝，壓迫腦幹的生命中樞，造成死亡。去掉了顱骨，水腫的大腦就可以向外膨脹，腦幹就能減壓。這是一個救命的招數。但做這種手術一定要停止抗凝，不然病人會在手術中出血不止而死。停了抗凝，靜脈竇栓塞就不能緩解，腦出血和腦水腫會一步步加劇，堵塞局部毛細血管，引起大麵積腦缺血和腦中風，也會引起死亡。所以在這種情況下應該堅持抗凝，避免手術。靜脈竇疏通了，水腫就會被吸收，出血就會停止，顱內壓就會降低，病人就能好轉。隻有治了根，病人才有存活的希望。
那個神外大夫是我以前手下的住院醫，一直和我保持著聯係和良好的關係。我於是抓起電話，想說服他改變主意。聽了我的推理，他回答道：“你說的有道理。可她顯然在惡化。誰能保證抗凝能夠很快開通靜脈，止住水腫。如果我們不能馬上降低顱內壓，她發生了腦疝，那就晚了，而且會被認為是我的失職。麵對這種情況，每個神經外科大夫都會主張手術的。”
病人轉院後我就不再負責，隻能以朋友和同事的身份提點建議。看他主意已定，我也就不再爭論了，隻能祝她好運。我估計她下午的惡化就是因為停了抗凝劑，靜脈竇中的生命線又被血栓堵上了。這時再恢複抗凝可能也是杯水車薪。她需要再次取栓。想到昨天轉院的麻煩和取栓的難度，我也不知再次取栓是否可行。現在我唯一能做的就是祈禱了。
果然手術後病人沒有任何好轉，繼續處於深度昏迷，慢慢地向腦死亡滑去。幾經折騰，病人開始因為彌散性血管內凝血出現多功能衰竭。眼看母親保不住了，婦產科大夫決定刨腹產，保住嬰兒。嬰兒剛取出來，病人就突然心跳停止。搶救了一個小時，幾次恢複心電信號，但血壓依然為零，心電也很快回複直線。筋疲力盡的大夫們隻好最後放棄。可憐的小生命在保育箱裏掙紮了幾個小時也同樣停止了心跳，跟著媽媽去了。
一個星期前她還滿懷希望和喜悅，轉眼間香消玉損。不知病人的家屬該如何悲哀，該怎樣承受。尤其是她的母親。帶著兩個女兒逃離了越戰後的屠殺，在語言不通的異國他鄉把她辛苦養大。她肯定難以相信在科技發達的美國，女人會因為懷孕而喪命。她希望抱個孫子，在孫子的臉上看見逝去的丈夫的影子。當聽到女兒懷孕的消息時她該是多麽欣喜，而現在她又該是多麽後悔。還有她的男朋友。他們看上去愛得很深。他現在肯定在埋怨自己，沒有照顧好她，屈從於她僥幸的心理。
我的心情也格外沉重，自忖是否盡了全力。如果她能早來一天，如果我不把她轉回去，如果我讓她第二次轉院重複取栓，她的命運會不會改變？太多的如果，太多的假設。也許從她懷孕那天起，這樣的結局就已經注定。她是知道這個風險的。但她是個普通女人。她像普通女人一樣，為了有個孩子，為了一個不滅的希望，鋌而走險。
我突然想起了琳達。要是她沒有流產，會不會也是這樣？
與樓上相反，正是這些細致專業的文字讓我緊張迫切地追隨，雖然最後也隻能一聲歎息，學習過護理專業的自己，真想能提高英語水平，多些重症護理經驗，能走進故事去做些什麽...