朱令鉈中毒案總劑量再辨析

這篇文章，首先要對“美國醫學院畢業的”騙子travel1攻擊nile沒有人品的問題作一個交代。

travel1：“你信誓旦旦地聲稱“從來沒有說過說皮膚接觸7.2mg 10分鍾就會中毒”。你還有人品嗎？”

nile聲明，“從來沒有說過說皮膚接觸7.2mg 10分鍾就會中毒”是錯誤的，在此更正為“從來沒有說過說皮膚接觸7.2mg 10分鍾就會急性中毒”。

Nile出錯的原文見於“尼羅河也不想賣關子，答案是0.1mg/m2 8小時就會中毒。一般亞洲人體表麵積1.5m2。也就是總劑量0.15mg 8小時。簡單換算一下。7.2mg 10分鍾就會中毒。”將急性中毒誤表為中毒，主要原因是在朱令案的討論中，普遍默認用中毒來表示急性中毒。Nile的錯誤實際上就是出現了一個不夠嚴謹的省略。盡管這是一個不該出現的錯誤，如果一定要扯到人品上去，nile的人品比travel1、PZ這兩個偽造科學事實的騙子高尚得多。

關於鉈毒劑量問題，所有數據都來自網絡共享信息，關心此案的網友都知道鉈中毒最低死亡劑量12mg/Kg，急性中毒劑量6mg/Kg，皮膚接觸7.2mg 10分鍾離6mg/Kg還差得很遠，所以nile所說“7.2mg 10分鍾就會中毒”當然不是指急性中毒。那麽一次攝入量低於6mg/Kg是不是就安全不會中毒了呢？很明顯答案一定是否定的。

鉈的理化性質與鉀相似，進入細胞內不易排出。它與鉀離子有關受體部位結合，競爭性抑製鉀的生理生化作用，尤其影響體內與鉀離子有關的酶係。而且鉈比鉀對相關酶類的親和性大幾十倍。鉈與鉀相互競爭抑製和鉈對酶的親和力遠高於鉀這兩個特點可以推知小劑量的鉈就可以發生毒性作用，而且毒性有明顯的劑量依賴性。

工作場所的限製閾值是0.1 mg/m3，皮膚劑量限製閾值是0.1mg/m2。這個限製的意義很明顯，在前者限製設定一個立方米空間的鉈，有可能被一平方米的皮膚吸收，後者表明當吸收劑量超出0.1mg/m2，也就是一個人（體表麵積大約1.5m2）一天工作8小時吸收0.15mg鉈鹽就超出了人體排出的能力，導致鉈鹽在體內的積累。前麵已經說過，鉈毒有小劑量和劑量依賴的特點。所以應該認為隻要有持續的鉈鹽積累就會中毒。中毒的程度隨劑量的增大而加重。所以nile把原來所說“7.2mg 10分鍾就會中毒”修正成為“7.2mg 10分鍾就會累積中毒。”

這裏順便重申一下，通過隱形眼鏡保護液投毒由於眼睛對滲透壓的敏感根本沒有實施的可能性，在劑量限製和眼球對藥物吸收能力的雙重限製下，既無法導致眼睛局部中毒，也無法導致全身中毒。這一觀點不是nile一個人胡思亂想猜出來的，而是有科學事實支持的。在美國疾病預防與控製中心的網頁上可以看到專家的觀點與nile觀點完全一致，連文句都可以一一對應：

EYE EXPOSURE: Acute eye exposure is unlikely to result in any local or
systemic effects other than mild local irritation. http://www.cdc.gov/niosh/ershdb/emergencyresponsecard_29750026.html

澄清了朱令鉈中毒案的吸收劑量問題後，進一步討論中毒總劑量問題。討論這個問題一個重要的依據就是受害人在最後一次攝取鉈鹽後60天血濃度為31ug/L。“美國醫學院畢業的”travel1對這個問題有如下見解：
根據第50天血中31微克/升和經過5-6個生物半減期推算,朱令第二次入院前的血中鉈濃度就是4-8毫克/ 升，這是合理的解釋。

如果用鉈的表觀分布容積是4.23L/KG體重，血中毒濃度大於1mg/L計算，50kg的體重，211.5mg鉈（鉈鹽的劑量就更大了）是一次直接快速注入血液引起急性中毒的最小計量。

鉈的表觀分布容積是4.23L/kg（統計學數據，不是說朱肯定是這個值），如果朱的體重是50kg，那麽推測第二次入院前的體內鉈量是：(4-8) x 4.23 x 50 = 846至1642mg之間。

在正式討論之前，先挑斷“美國醫學院畢業的”travel1一根筋。金屬鉈與金屬鈉和鉀一樣都不會被人體吸收。所以文獻中提到的“鉈濃度”“鉈的表觀分布容積”，鉈自動默認為鉈鹽或者鉈離子。當然travel1畢業的“美國醫學院”不負責教給他這種知識。所以他誤以為鉈的鉈的表觀分布容積與鉈鹽的表觀分布容積是兩回事。

在前麵的文章中nile已經指出，鉈鹽的生物半衰期排出不遵守一階指數函數，所以不可以用一個半衰期的數據隔著5到6個半衰期算命。就連8到10天這個數據也是travel1斷章取義捏造出一個普遍接受的1到4天再子虛烏有的給朱令強加一個嚴重腎髒損害偽造出來的。而“表觀分布容積”這個完全虛擬的概念在鉈這種強烈選擇性在細胞內積聚的離子完全沒有實際意義。

如果按照4到8mg/L的血濃度，60天不經特異治療的鉈中毒病人不可能活下來，文獻回顧表明，鉈中毒死亡病人的血濃度平均是4mg/L（0.5mg/L--11mg/L）。http://wenku.baidu.com/view/4e11917302768e9951e73818.html

如果按鉈的表觀分布容積是4.23L/kg計算，中毒60天後病人體內的鉈鹽總劑量隻有0.13mg/kg，前麵已經討論過，鉈中毒喲明顯的劑量依賴性，隨著鉈鹽劑量的減少，症狀應該得到緩解，不可能仍然處於中樞性呼吸衰竭狀態。

Travel1沒有否認鉈中毒死亡病人的血濃度平均是4mg/L，但是提出文獻中記載，急性中毒的幸存者往往在1-10 mg / L的範圍內。這不能怪美國醫學院，而是travel1完全沒有基本常識的緣故，血濃度4到8mg經過及時救治有可能存活的，即使及時救治也不一定能救活。這就是為什麽死去的和存活的血濃度都可以在1-10mg / L的範圍內。例如他提供的另一篇文獻，三名病人在中毒後2到3周得到正確的診斷和治療，入院時有神經病變脫發和肝髒損害，但是還沒有出現昏迷和呼吸衰竭。Clinical symptoms improved as blood and urine thallium concentrations decreased,although a residual sensory neuropathy remained.
Zhao G, Ding M, Zhang B, et al. Clinical manifestations and
management of acute thallium poisoning. Eur. Neurol. 60: 292-297, 2008.

按照基於水鹽代謝生理的計算可以大致推算朱令中毒總劑量。當血鉈濃度是31ug/L，循環血中鉈的總劑量就是185ug。人體細胞外液1/4為循環血量，3/4存在細胞的間隙裏，稱組織間液；組織間液與血漿的電解質濃度除小量第三間隙中的細胞外液，總體與血漿是平衡的。生物體鉀98%分布在細胞內。細胞外液中的劑量是全部總量的2%。鉈與鉀的生物行為相似，由於鉈與鈉鉀泵的親和力是鉀的十倍，鉈在細胞內的分布比例應該高於鉀。如果鉈在細胞內的分布按總量98%來計算，這樣全部細胞外液中的鉈鹽總劑量就是185x4=740ug。當細胞外液中鉈的劑量為744ug時，全身總劑量就是37000ug，已經超過了6mg/Kg的人急性中毒劑量。

病人的中樞性呼吸衰竭隨著鉈鹽的排出而得到解除，證明在這個案例中，鉈鹽對呼吸中樞神經元的抑製是劑量依賴性的。反過來說明體內的鉈鹽劑量仍然保持在急性中毒水平之上。而這個時間點已經是最後一次攝取鉈鹽後60天後。根據研究報道鉈鹽的生物半衰期可以長達57天，所以朱令最高累積劑量應該在12mg/Kg，基本上與最低死亡劑量持平。由於受害者分次通過皮膚攝取，體內劑量逐漸累積，症狀也是在一個長達5個月是時間裏逐步加重，呈現從周圍神經病變到中樞神經損害的亞急性中毒過程。
 

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PS：nile討論朱令案的劑量問題參考文獻全部由“美國醫學院畢業的”騙子travel1提供，在此說明。