美國點滴（三）醫療保險

英國、法國、加拿大、澳大利亞等國家都有全民醫保。美國是世界富有國家中唯一沒有全民醫療保險的，卻幾乎是醫療費用最貴的。現在正在推出的奧巴馬醫保還隻是第一步，並沒有達到以上所提國家的程度。

 

醫保是生活品質保障的一個重要因素。現在醫療費用是一天比一天高，除非是百萬富翁，沒有醫保的家庭是經不起家庭成員患重病的衝擊的。常聽說國內有人患病後不得不自負巨款以保證高品質的治療，總的感覺是即便有醫保也不能保證經濟上無憂，沒有“保險”的意義。我不懂得國內的醫保是如何運作的。這裏隻是從大框框上談談我們在美國經曆的醫保。

 

一般比較好的醫保政策都是從就職的公司買的。所謂好，一是保費不太高，二是具體醫保政策比較健全，對生活品質有真正的保障。原因很簡單：公司一般會補貼一部分保費；公司員工數量夠多，可以與保險公司談個好價，仿佛團購；有工作的人相對來說是比較健康的群體，所以也容易得到好價；公司人事部門有專家把關，不至於買個大興醫保。

 

個人到外麵市場上去買的醫保，質量和價格都可有很大變動，不做一番研究不容易買到好的。我認為最大的風險是沒有專家幫助鑒定，弄不好買了個大興貨，真正生病時才發現這也不包那也不保。市場上的醫保還有不少限製，如新買的醫保不包括被保人已患的疾病。比如說，你已經有糖尿病了，你現在再買的保險就不負責你糖尿病的治療費用，或者就是被拒，買不到保險。而通過公司買的保險就沒有這類限製。有病史的人如果夫妻都沒有工作，真是蠻麻煩的。我不知道這樣情形的人都是如何解決醫療問題的。也許這就是為什麽太多的人不是急診也去看急診吧？沒有醫保，這可能就是唯一的出路了。

 

我們這一代留學生讀書時醫保是學校管，工作後就從公司買，大多沒有自己直接到市場上去買醫保的經曆。這裏隻介紹我的家庭買過的醫保，隻從觸及醫保政策品質的大框框上談，某些不影響大原則的細節忽略。

 

保險計劃大致上可分為HMO和PPO兩種，有時各單位名稱有不同但性質類似。（我所在公司就是CDHP和PPO ，為方便起見，還是用HMO稱呼吧。）一般來講，HMO比PPO便宜，也普遍認為PPO比HMO好一些，我覺得更合適的講法是高檔一些，因為好或差是相對的，看你看重的是什麽。不管哪種計劃，都有自己的“網絡”，即提供服務的醫生名單等。用網絡內或網絡外的醫生，保險公司所包的費用是不同的，因為網絡內的醫生已和保險公司簽約，同意保險公司定的價。以不嚴格的講法，HMO和PPO的大致區別是前者更鼓勵用網內的醫生，要是出了網，有較大比例的費用需病人自掏腰包。

 

 

買醫保有幾個因素要考慮：保費；共付額；扣除額；醫保範圍；在醫保範圍內醫保負責的費用比例；一年內個人或家庭自掏腰包的最高限額；一年內保險公司對個人或家庭負責的最高費用，如果有這樣的限額的話。對有慢性病需長期服藥的人，藥房計劃對個人的支出也是很有影響的。

 

 

保費(Premium)

 

這是每月要付的費用，當然是希望保費越低越好。各家公司提供的計劃區別會很大，費用上的差別也不小。我所在公司十多年前就已經是每月200美金，這是比較高的，記得剛到現在這家公司時，看到醫保費嚇了一跳。（估計是太多高齡的成員，因為公司允許退休員工繼續享用公司的醫保，美國為退休員工提供這類福利的公司已是鳳毛麟角了。）我以前工作過的兩家公司都比這便宜很多。一個是非營利機構，工資低但福利好，HMO保費是全家都包一個月隻有十幾美金，而且各種治療都是全包的。PPO較貴，是110一個月保全家，還有不少項目是隻保90%。另一家是剛起家的IT公司，員工平均年齡僅26歲，公司隻提供一種保險，估計也就是HMO了，是60美金保全家。當然，這都是十多年前的價了。

 

買保險可以分三種：（1）隻買本人（2）本人加一個家屬（3）保全家，不限人數。所以每種保險有三個價。

 

我所在公司2014年每月保費價格如下：

HMO

$89.54/179.08/268.63 （參加這個計劃，我們公司每家一年補助1500美金）

PPO

$125.60/251.19/376.79

 

 

共付額 (Copay)

 

共付額有兩種。一是每看一次門診要付一次共付額，相當於國內的掛號費。二是每到藥房取一次藥有的保險計劃要求有共付額。我們公司的PPO計劃前者是：普通門診/專家門診/急症/住院手續費分別為20/30/50/150美金。後者是：通用品牌（或普通品牌）5美金；首選品牌20；非首選品牌50。一般通用品牌都能滿足要求。

HMO計劃門診、取藥都不要求共付額。

 

 

扣除費 (deductible)

 

說實話，不知道中文是不是譯為扣除費，且這樣叫著吧。這是保險公司開始掏錢之前個人必須先承擔的費用，以年度計。比如你治療花了5000，如果扣除費是3000的話，保險公司隻會考慮2000，因為最初的3000必須是就保人自掏腰包的。每一年度，就保人都是付足了扣除費之後才能享受保險公司提供的福利。一年之後又重新開始。

 

我們公司2014年的計劃，扣除費隻分保個人和全家兩種，具體費用如下。

HMO     $1500/$3000

PPO       $3000/$6000

 

 

醫保範圍

 

這是指什麽性質的治療是包括在醫保內的，什麽是不保的。計劃的好壞在這一項上會有很多差別。一般公司提供的保險不太有不保的項目，若有區別的話，往往是包不包括精神病或不孕症等的治療。個人到市場上去買保險時對這一項必須特小心，不要貪便宜買了個不真正派用場的保險。我報上讀到的不少故事是說某某人的保險不包括器官移植，因為器官移植幾乎是最貴的治療手段。我還沒聽說公司提供的保險有什麽不保的，包括上麵提到的精神病和不孕症。也許小公司會有例外。但不管怎樣，一定是在保險計劃裏講明白的，從沒聽說象國內那樣要開刀了才知道有那麽多不保的項目，更可惡的是連手術刀都要自費，詐人呢。

 

 

在醫保範圍內醫保負責的費用比例

 

這是指保險公司支付多少百分比的費用。還是以上麵的例子來講，治療費用5000，因是當年的第一筆費用，自付3000，餘下的2000要看用在何處了，因為不同種治療項目的保險比例是不同的。比如這2000是住院費用，計劃裏若是住院費用隻保80%，則2000中的20%還是病人自付。一般規矩是預防性質的服務是全保的，如年度健康檢查，打預防針等。至於治療服務，有的保險計劃計劃會要求病人對精神病和不孕症等的治療付較高的比例。我們公司2014年的計劃HMO基本上是保90%，PPO保70%。這些都是以“網”內的價來定的。若是用到“網”外的服務，則以網內的價為準，保90% 或70%，超出這個價的部分自費。

 

有必要說明一下，網內的服務並不一定是質量差的，至少我所經曆的網內的服務，質量都是非常高的。事實上，我是個對醫生和醫院相當挑剔的人，我幾個中國同事早先都用中國醫生，後聽我勸，用了我的醫生，都說好。我個人體會，在曼哈頓醫生的選擇比較多，高質量的也多，特別是那些與紐約醫院有關係的醫生，因該醫院是全國一流，與該醫院掛鉤的醫生質量都不錯。另一個好處是一旦有問題需轉科，新醫生也一定是在紐約醫院係統內的，這就又保證了醫生的質量。

 

 

就保人年度自費最高額 (Annual Out of Pocket Limit 或 Annual Out of Pocket Maxmum)

 

我一直認為這是保險計劃中最重要的內容之一，這是底線。上麵例子裏3000扣除費再加上後來費用中病人自付的總和如果達到了年度自費的最高額，病人這一年內就不再支付醫療費用了，保險公司會包掉醫保範圍內的所有費用。我的理解，上麵所提用網外服務超出網內價的自費部分是不能算在這個總和裏的。我們公司2014年個人和全家的這個限額是，HMO $3000/$6000, PPO $6000/$12000。

 

（注：共付額是不計入這一總合的。）

 

 

保險公司付費最高限額

 

不是所有的保險都有這一項。若有的話，往往是隻有器官移植會超出此限額。如果我沒記錯的話，我現在的公司十多年前的計劃是有這個限額的，好像是25萬為全家的限額。而以那時的價，可以做兩個半器官移植吧。現在的計劃已沒有這一限額了，不知是何時去掉的，也不知隻是我們公司的改變，還是現在的潮流如此。

 

（又讀了一遍該文，做一點說明：我的記憶十多年前全家上限是100萬或120萬。我記得後來看見一個器官移植的報道，我心裏說我的保險隻能做一個器官移植。但寫這博文時我又在網上查了一下一般的費用，不知為什麽否定了自己的記憶，也不知是哪裏得到的25萬，而且說可以做2.5個器官移植。真不知該如何理解自己的記憶。也許我當時查出來是10萬一個器官移植，於是認為100萬太離譜？反正是現在沒有這個限額了，所以我無法查出當年這個數到底是多少。)

 

 

藥房計劃

 

藥房計劃包括範圍是需處方權的藥，而且是自己去藥房取的藥。如是住院治療，在醫院裏用的藥不屬這一範圍，那是包括在住院的費用內的，屬醫保計劃。有慢性病需長期服藥的人會比較在乎藥房計劃。

 

政府提供的老年人的醫保有特殊的藥房計劃，長期服藥的人參加那個計劃可省點費用。一般公司提供的醫保，藥房計劃就是附帶於醫保，沒聽說還可有另外的選擇。我們公司的藥費計劃如下。

 

HMO

沒有共付額。在網內的藥房：一般品牌保90%；首選品牌80%；非首選品牌60%。若是用網外的藥房則一律隻保60%。

PPO

在網內的藥房除了共付額其餘全包。若是用網外的藥房，保險公司就依網內的藥房費用計算付費，超出部分病人自掏腰包。

 

我不懂為什麽取藥還有到網外的藥房。好像唯一的可能是直接到藥廠買還沒正式上市的藥。

 

 

 

醫療保險都是一年限的。每年年底各家公司就要重新和保險公司談判、定合同，然後和員工簽約下一年的保險。員工簽了一年的約後，沒有特殊情形是不能在中間隨意加入或退出的。特殊情形指家裏有出生或死亡事件，或有人換工作，或有結婚離婚等。這類特殊情形會導致參加保險的人數變化或由一個保險轉入另一保險等，不過必須在事件發生的一個月內提出變化要求，過期作廢。

 

公司人事部門與保險公司定下了第二年的合同後就要開始對員工的宣傳教育工作，大家要搞懂了才知道如何選第二年的計劃呀，對不對？我因為以前兩家公司的醫保計劃經曆，從不覺得我現在這家公司的醫保計劃好。這次為寫這篇博文，特意去聽了保險公司業務代表為我們公司辦的新一年保險計劃介紹講座。

 

那個業務代表一個勁的說我們的計劃好，公司特慷慨，還不時用他自己的公司計劃作例比較（是保險公司為自己的員工提供的計劃耶），一次次說“這個我沒有”，“這個我必須自己掏腰包”等。我一位中國同事得知我沒有利用公司貼的1500以及其他免稅優惠等，一再說我可惜了。我沒有享受這些優惠是因為我用了老公公司的保險，不夠格了。於是她質問我：“現在哪裏還有比我們公司更好的保險啊？”

 

這位同事是我的好朋友，我知道她是個理財專家。保險公司業務代表也是專家，兩位專家的話不能不聽。更重要的是我正打算寫這篇博文，有一定的責任，是不是？於是我不得不求老公把他的保險計劃細則拿來瞧瞧。

 

嘿，這真叫不瞧不知道，一瞧嚇一跳！這世界上還真就有比我們公司更好的醫保計劃！更絕的是，他們的保費居然與收入掛鉤，真是第一次聽說這等事呢。同樣的計劃，因收入不同，收入高的保費可能是收入低的4、5倍！表格複雜，下麵隻提供幾個有代表性的數字，三個數分別代表保個人、加一個家屬或保全家，是兩星期薪水扣除的款額。數字有重複不是錯誤，而是到了一定額後保費就不漲了。
 

年薪範圍	POS (類似於HMO但比HMO更好些)	OAP (也許類似於PPO吧)
30000 - 39999	12/27/30	24/63/71
50000 - 59999	14/34/40	34/88/98
80000 - 89999	20/53/61	47/128/145
100000 - 199999	24/65/75	54/155/175
120000 - 129999	29/79/90	60/183/205
130000 - 139999	30/85/96	62/196/219
150000 - 159999	30/98/112	62/225/254
170000 - 179999	30/109/126	62/256/286
180000 +	30/109/126	62/270/302

 

既然保費與收入有關，那麽就是偏高一些也無法抱怨，是不是？至於計劃的內容還真是雞蛋裏挑不出骨頭。想想確實如此，在過去的幾年裏，我們家裏也是經曆了一些事情的：兩次門診手術，其中一次沒能及時恢複結果住了一天醫院；各種大大小小的檢查，包括X光，B超，CT，MRI等。所有這些沒掏過一分錢。

自來美後我們的醫保或者是不再另外掏錢的，或者是一個PPO再加個白送的HMO，所以覺得自己不再掏腰包是天經地義的。現在才知道，這些年早就今非昔比，治病不掏錢的保險計劃幾乎已是絕跡了。於是對自己說，惜福吧！

[溪邊愚人]

回複 '謙謙玉君子' 的評論 :
不客氣！這是歪打正著了。整個“美國點滴”是為了我國內的新浪博客寫的，隻是順便貼在這兒。我根本就不會想到在海外寫這樣的博文 -- 不敢班門弄斧嗬！好笑的是，在新浪博客一個讀者都沒有。反倒是在海外有點營生。也算是給我點安慰吧。謝謝光臨啊！

就保人年度自費最高額的英文是 Annual Out of Pocket Limit 或 Annual Out of Pocket Maxmum。每家人家叫法不一定一樣，但大同小異。倒是中文可能不夠專業，是我自己瞎翻的。

[謙謙玉君子]

謝謝掃盲！請問“就保人年度自費最高額”的英文是什麽？

[bobby41]

寫得好，讓我們這些搞不懂的人，有了初步了解