談談美國的“藥廠回扣”與“醫生酬勞陽光法案”
“醫”與“藥”可以說是醫療行業的一對雙胞胎，他們之間相互依賴，共同發展，存在著一種千絲萬縷的共生互惠關係。中國當前尚不完善的醫療製度導致了以藥養醫的怪圈，藥品回扣成為懸在中國醫改頭上的兩柄利劍之一，（另一柄利劍是醫生紅包）。
在美國，雖然醫生不直接從藥廠收受回扣，但藥廠以及醫療器械廠商以不同形式向醫生支付酬勞，也是由來已久的業內“行規”。對此，美國不同州政府一直存在不同的法規予以製約和管轄。最近，隨著美國公眾對醫療費用急劇增長的關注，以及醫改政策的進一步推動，美國聯邦政府出台了一項“醫生酬勞陽光法案”，再次把醫生從藥廠收取酬勞的話題推向前台。
“醫生酬勞陽光法案”出台的社會背景
1. 來自聯邦政府的動力。
在過去的幾十年裏，美國的醫療費用一直呈直線上升，2011年美國醫療費用總值高達2.7萬億美元，是1980年的將近4倍；2011年醫療費用已占GDP的17.9%，比1980年的9%增長了約一倍；人均醫療費用每年超過8000美元，遠大於世界其他發達國家。其中藥品以及醫療器械的使用占據可觀比例。
雖然對醫療費用增長背後的原因，各界說法莫衷一是，但一般公認的主要誘因包括：人口老化，自衛性醫療，過度醫療，以及醫療浪費等。對此，奧巴馬政府出台了一係列醫療政策，包括最近出台的“醫生酬勞陽光法案”，旨在提高醫療廠商為醫生醫院提供酬勞的透明度。
2. 來自醫療界內部的呼聲。
雖然大多藥廠，醫療器械廠商都在線有關法律法規的允許範圍內，為醫生/醫院提供各種形式的酬勞，但大多醫生以及廠商對此都持緘默態度，不願意主動公開有關款項。
醫學界內部的研究表明，美國醫生收受醫療廠商的酬勞是一個非常普遍的現象：根據一項2007年的調查，94%的醫生與廠商間存在某種利益關係，83%的醫生接受過廠商某種形式的禮物，28%的醫生接受過某種形式的酬勞。
雖然調查顯示，大多醫生自認為廠商的禮物並不會改變自己的診療行為，但實際上，廠商的促銷行為還是會在一定程度上，不自覺地影響醫生的診療行為。
一方麵，藥廠以及醫療器械廠商的產品促銷，有利於醫生了解和使用最新產品，更好地服務於病患；但另一方麵，廠商逐利的本能，有可能導致其推銷手段出現有違醫學倫理，甚至走在法律邊緣的現象。
對此，美國科學院醫學研究所（Institue of Medicine， IOM，一個非政府的非營利組織）發出呼籲，加強有關法規管理，增加醫生醫院與廠商之間的透明度。
3. 來自媒體和公眾的關注。
近幾年來，出現一些大藥廠由於非法營銷，造假，賄賂醫生而敗訴罰款上百萬，甚至上億美元的案例，逐漸引起公眾的關注。雖然大多醫生對於接受廠商讚助參加相關學術會議，持不反對甚至支持態度，但在公眾心目中，這種行為有可能會大大影響他們對醫生的信任度。媒體和公眾的這種態度，也敦促政府出台相關法規，對醫療廠商以及醫生醫院的行為予以進一步約束。
“醫生酬勞陽光法案”的內容
1. 對酬勞提供方的要求。
在美國，酬勞提供方主要包括兩種單位：一種是藥品及醫療器械生產廠家，另一種是集團采購組織（Group purchasing organization，GPO）。集團采購組織相當於生產廠家與購買方中間的一個中介商業實體。
所有處方藥物以及醫療器械的美國生產廠商都必須上報為醫生及教學醫院支付的酬勞。對於外國廠商，隻要在美國有商業行為，不論是在美國設有分部，還是代理，都需要上報。
需要上報的酬勞限額為一年內支付100美金，或一次性支付10美金以上。需要上報的酬勞形式包括各種現金，以及現金等價物品，如股票，禮品，顧問費，講課費，用餐費，差旅費，科研經費，教育經費，慈善捐款，版權使用費用，投資股權及利息等等。
不需要上報的酬勞形式包括：產品樣品，供短期評估用的器械樣品，保質期內提供更換的產品及零件，用於病人宣教的物品，大型學術會議中非個人性的餐飲費用及小紀念品，非廠商指定通過第三方支付的費用（如通過學術組織支付給某些科研參與單位等），某些慈善捐款，某些間接支付的醫學教育講課費用等。
2. 對酬勞接受方的要求。
“醫生酬勞陽光法案”中針對的酬勞接收方主要是指醫生，和教學醫院。廠商直接雇傭的醫生，以及住院醫生除外。法案中的酬勞接收方還包括接受投資收益以及股權的醫生直係親屬。
雖然這項法案隻規定酬勞提供方（廠商，以及集團購買組織）上報所提供的酬勞及酬勞接收人，但是作為酬勞接收方的醫生以及教學醫院，有義務核實上報數據的真實性和準確性。如果雙方存在對上報數據的爭議，醫生或醫院可以在規定期限內聯係廠商，協商解決。
3. 上報的具體內容。
包括醫生/醫院的名字，工作地址，專業及國家醫師執業號碼（NPI），酬勞日期，酬勞緣由，相關產品，酬勞方式等。對公眾開放的網站中則不顯示醫生的國家醫師執業號碼（NPI），以及直係親屬的名字或相關信息。
4. 法案實施時間表。
2013年8月1日：廠商開始搜集需要上報的數據材料。
2014年1月1日：美國醫療保險及醫療補助服務中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）開放向廠商及醫生/醫院的注冊服務，收集整理相關數據材料。
2014年6月-8月：醫生/醫院可核查廠商上報的相關數據材料，並根據需要與廠商協商，予以修正。
2014年9月30日：CMS正式向公眾發表報告。
“醫生酬勞陽光法案”的影響
新出台的美國“陽光”法案，對醫療廠商向醫生醫院支付酬勞的行為，實際上並沒有做更多的法律上的製約，其宗旨隻是在於提高這種行為的透明度，使公眾及媒體能夠更加及時和清楚地了解這種行為的細節。那麽這項法案究竟會對醫生醫院，以及醫療廠商產生什麽樣的影響呢？
1. 目前大多醫生對此項法案持支持但存在一定顧慮的態度。
根據一項小樣本的抽樣調查：約2/3的醫生對公開醫生/廠商間的酬勞關係持支持態度，但前提條件是：病患對如何解讀這項公開的數據，有一個公正的認識。
前文提到，大多醫生醫院都合理合法地接受醫療廠商的酬勞，但他們中很多人並不願意主動公開這種行為。他們的主要顧慮是：這些向公眾媒體開放的信息，有可能導致公眾曲解或誤讀醫生與廠商之間的正常的合作夥伴關係。
有學者認為，陽光法案本身並沒有對醫生/廠商的行為做任何法律上的約束，大多醫生及廠商的行為原本就是在法律條款範圍內正常運作，而且大多醫生的收入並不直接來源於醫療廠商，雖然很多醫生對公開數據存在著各種顧慮，但此項法案的施行可能並不會從根本上改變大多醫生的診療行為。這種數據的公開化的效果很有可能是製約一些“走在法律邊緣”的行為。
2. 法案實施對醫療科研及醫學教育的影響。
在過去的幾十年裏，醫療廠商讚助的醫療科研比重越來越大，醫療廠商在推動醫療新技術，新產品中發揮著不可替代的重要作用。雖然此項法案對上報用於科研的酬勞有不同的規定，但仍然有一定比例的科研醫生表示，法案實施後，他們可能會考慮減少與藥廠之間的科研合作。
對於教學醫院，以及醫生組織來說，它們的一個主要顧慮是，藥廠在酬勞數據公開後，是否會減少對醫生教育的支持和資助。
3. 醫療廠商的態度
與醫生的調查結果近似，大多醫療廠商認為他們不會因為陽光法案的實施，而顯著性地改變自己的營銷模式。
對於醫療廠商來說，他們是主要的數據搜集者和申報者，所以他們需要投入一定的人力資源和物力資源來訓練職員，開發相應軟件，從而更加有效地適應新法案的需求。
4. 病患對此的看法。
目前，除了一些相關媒體外，大多病患對此法案的具體內容並不是十分了解。實際上，從病患的角度看，即使這個數據庫是對公眾開放的，但很多人在擇醫時，這項指標可能並不是一個主要的考慮因素。
結束語
從今年8月起，美國醫生酬勞陽光法案正式開始啟動。這項法案推出的宗旨並不是要進一步限製醫生醫院與醫療廠商之間的正常運作，而是試圖提高雙方在支付酬勞上的透明度，以加強對他們的監督。
雖然大多數醫生及廠商對此項法案持支持態度，而且他們表示並不會因此而改變自己原有的診療或經營模式，但相當一定比例的醫生及廠商仍然對此項法案存在一定的顧慮。
目前，各大廠商，各大教學醫院都在向員工宣傳陽光法案的內容，讓醫生及醫療銷售人員對此法案有一個更深入更全麵地了解。實際上，在這項法案真正全麵實施前，很難預測醫藥雙方是否會因此而做出一些行為調整，也很難預測醫藥雙方的現有關係會因此而改變，這些都需要在法案實施的幾年內進一步觀察和研究。
在歐洲現在不少製藥廠商也越來越受法律限製了.記得十幾二十年前那些財大氣粗的藥商這方麵的開支相當可觀,大小會議場地,吃飯都是他們付帳,而且檔次相當高,還送一些品排產品如女性的包子,男性的皮褲帶,提包等,後來就突然間沒了.慢慢地就受到限製了,到後來連診所的預約卡也不許送了. 以前開一個百人左右的會議一個廠商可以搞定,現在要幾個廠商合作.不過我們還沒象美國那樣要醫生都簽名,基本是作為集體名義支持的,這些估計無論如何是不能取消的,許多從業後續培訓沒有藥商的支持根本不可能實現,再說他們也有責任支持這方麵的開支.象中國那樣高占百分之十的回扣的確非常不合理,而且在中國很少見到藥商支持學術會議,錢大都直接落入醫生和藥房主任的口袋.
這都是有限製的禮物和酬勞，與中國醫生的回扣完全是二會事情
用中國醫院目前的情況和老百姓的不滿做引導，來說美國醫生的事情目的何在