醫館舊事 ------ 難忘的第一次
引子
白班今天號召：大家都來寫寫白大衣的第一天。我抓耳撓腮了半天，也不記得第一天有什麽英勇救美的光輝業績。本想幹脆厚著臉皮給白班交份白卷，估計白班肯定會很溫柔地安慰一下，說：沒事，回家看看評語再好好想想吧。美滋滋地回到家，展開白卷，隻見上麵大揮數筆：要在思想上找根源，在行動上見成效！
慚愧！
於是好好地從思想深處檢討了一下，想起了第一年實習醫生中最難忘的一件事情。這件事一直是我埋在心底的一團陰影，不太願意跟人提及，和狼嫂也隻是隻言片語地聊過幾句，今天就幹脆趁這個機會把它抖摟出來吧。
初遇
印象中那是九，十月份的光景，應該是秋高氣爽的季節，但我實習的城市隻有兩個季節：夏季和冬季，當時那裏還延續著炎夏的燥熱。那時候我進醫院已經兩三個月了，雖然青枝尤嫩，但一些常規的事情已經能大概齊應付自如了。
那天我和一個印度小女孩兒值夜班，負責分頭從急診收病人住院。大概下午五六點鍾的時候，管我們的高年住院醫生找到我說：急診有一個病人，你去收一下，很簡單的，就是來輸一下血，明天就可以出院了。
他是一個很靦腆的Latino，大概四五十歲正當年的樣子，妻子和女兒在旁邊陪伴著。他穿的是一件很舊的灰色T恤，T恤上還有斑斑點點的白色的油漆印。他不壯，但也不瘦，臉上因為沒有什麽血色，顯得很蒼白。看到我走來，他很有禮貌地從病床上欠起身，點了點頭。自我介紹後，我就開始問病史。因為他英語水平很有限，所以大部分問題都是他女兒回答的。他除了偶爾抬起頭來，跟女兒對答兩句，兩眼一直低垂著，看著床腳。
他是一個油漆工，一兩個星期前從梯子上不小心摔下來，因為沒有醫療保險，想如果能扛過去就算了。可這兩天覺得乏力氣短尤其嚴重，有點害怕，所以就來看了急診。急診拍了片子，沒有看到特別明顯的骨折，但是血色素隻有6點幾。所以打算收入院，輸上兩袋血，再做些相關檢查。最後，他低聲問，能不能少做一些檢查，他想輸完血就回家，還想明天就去掙錢養家。我安慰了他幾句，說，都是一些常規檢查，應該今天晚上就能做完的，不會影響他明天上班。他很感激的抬起頭，握了握我的手，帶著很重的口音，說了一句：Thank you。就在他抬頭的那一刹那，我才注意到他的眼睛很清澈，很有神。
我在急診的醫生辦公室趕完病曆，除了他在急診已經做了的檢查，又加了胸CT排除肺栓塞，輸血後血常規，就又趕去看別的病人了。
再遇
我實習的醫院是市中心的一個community hospital，資源有限，效率不高。有一次我一大早給病人開了輸血的單子，到了晚上都沒給輸上。這次答應了人家早早出院，不能食言，所以就又回到急診室打算去催一下。
到了急診室，發現床是空的。一打聽，原來他已經被送去做胸CT了。於是跟他的護士叮囑了幾句，就信步離開了。
剛出急診室，醫院的廣播裏傳來：Code blue, CT scan; code blue CT scan。本來因為我從來不屬於code team，所以醫院裏的code呼叫從來不能引起我的注意的，但就那次的code呼叫不知道為什麽尤其刺耳，我下意識地奔向CT間。
那裏已經圍了一群醫生，護士，正手忙腳亂地把病人從CT機器裏拉出來搶救。我站在外圍，心裏暗自禱告，不要是他，千萬不要是他。。。
他就象一個稻草人，軟綿綿地被拉出來，一身很舊的灰色T恤上斑駁地點綴著一些白色的油漆印兒，他的臉色在燈光的映襯下，顯得更加慘白。
我的腦子“轟”地一下，徹底被炸飛了。
眼前的人都隻剩下身影在晃動，周圍嘈雜的聲音徹底從耳邊消失。我唯一能聽到的是自己急促的心跳，唯一能看見的是他蒼白的麵龐，唯一能想到的是：是我殺了他，是我殺了他！是我殺了他！！！
搶救的醫護人員忙亂卻又不失有序的給他插管，CPR，給藥；我呆立在遠處，為自己的無能為力而感到羞愧。我想逃走，但自己的雙腳似乎被莫名的鐐銬緊緊地釘在原地。我不願意再看下去，但一絲僥幸還期待著奇跡的發生。
自己的聲音在腦海裏淒厲地尖叫著：他來了就是為了輸血，你為什麽還要多事，非要給他開什麽狗屁CT？自己的靈魂在眼前跳動著：他輸完血就可以回家和老婆女兒一起盡享雖然貧苦但是溫馨的天倫之樂，可他為什麽偏偏遇上你？
不知道過了多久，遙遠地傳來：Time of death：。。。
後來
鬼使神差地，我又回到了急診室。他原來在的那個床位還空在那裏，顯得格外詭異。我特別有一種衝動，想去和他的老婆女兒說聲：對不起。但我沒有勇氣去麵對她們，沒有勇氣去說出這蒼白無力的“對不起”。
我就象那隻在寒風中顫抖的寒號鳥，躲在角落裏，透過一開一合的大門，看著母女二人被叫到旁邊的一個小診室裏，想象著她們撕心裂肺地抱頭痛哭。可能也就一二十分鍾，但感覺就好象過了一個嚴冬，她們互相攙扶著走出來，眼裏充滿了悲傷，但似乎卻看不到絕望。我自私地走開，趁自己還沒有最後被擊潰。
第二天，主治醫生來查房。我的高年住院醫生仔仔細細地描述了一下昨天的事故，主治醫生認真地聽完後，輕聲應了一聲，噢。
我沒有如釋重負，反而突然一種莫名其妙的失落的感覺，昨兒一晚上都沒有睡好，就是在想怎麽應付主治醫生的訓斥。我小心翼翼地問：那我當時能做些什麽來阻止這種事情的發生呢？主治醫生停下手中的筆，抬起頭，望著我的眼睛，頓了頓，說：You did nothing wrong。一個懷疑長骨骨折的病人，有胸悶氣短，做胸部CT排除肺栓塞沒有任何錯誤。我嘴上沒說，但心裏暗想：可是一個人死了，一個活生生的人就這麽死了。她似乎早已看穿了我的想法，望著我的眼睛，接著說道：病人去世，我也很難過。But again, it is not your fault. 你隻不過做了你應該做的事情。那隻是一個意外。I know it is not easy, but do not be too harsh on yourself。
這件事情後來就不了了之了，直到最後也沒有明確事故發生的真正原因。
阿甘有句名言：Mamma always said life was like a box of chocolates. You never know what you are gonna get。世事難料，但我們每一刻都不得不去麵對。作為一名醫生，我們麵對的是生，老，病，死。雖然這些都是生命的自然過程，但是每一個生都會給我們帶來無比的欣慰和鼓勵，每一個死都不可避免地會給我們帶來強烈的震撼和鞭策，有時候它的餘震甚至會影響一個人的一生。。。
不知道是不是第一次的緣故，雖然事情已經過去很久了，但他那清澈的眼神至今仍然是我心底永遠撫不平的一塊傷痛。
感動！
If the x-ray films show no apparent long bone fracture, then the possibility of PE from fracture is very very low. Plus you have a low Hgb to explain patient's SOB. So ordering contrast enhanced chest CT for PE is not necessary (although not wrong). This kind of over utilization of exams, especially imaging exams, is notorious here in US.
After a while, you'll appreciate the KISS principle. The other saying goes like this: Don't trouble trouble until trouble troubles you.
Wishing you the best!
一般內出血發生在3種地方，
一是胃腸道，一般大便潛血，腸鏡，胃鏡會看到。當時那個病人便潛血是陰性。
二是胸腹部器官破裂出血，一般會有相應症狀，胸片，腹部B超能看到。
三是腹膜後或大腿組織，一般不容易看到，需要靠病史/CT看到。
謝謝你的鼓勵。
謝謝響地的分析，當時也覺得兩種可能：一是對CT造影劑過敏性休克，二是有可能是一過性的血管擴張使本來就在代償極限的心血管係統崩潰。
另外，當時還是主要懷疑有“潛在”的骨折。
多謝你們的鼓勵。
＂一兩個星期前從梯子上不小心摔下來，因為沒有醫療保險，想如果能扛過去就算了。可這兩天覺得乏力氣短尤其嚴重，有點害怕，所以就來看了急診。急診拍了片子，沒有看到特別明顯的骨折，但是血色素隻有6點幾＂
１）血色素6點幾，very critical，已經足已死人，所以輸血是應急救命措施。
２）摔，一兩星期前，扛，氣短嚴重，這些說明病人在失血，在哪裏？還不知道，但要找出來，及時止住。根據Hgb6這個參數，病人的失血非常嚴重，導致因素長骨會第一個被懷疑。＂片子沒有明顯骨折＂，因為X－ray能看到的有限，所以order CT一點錯沒有。更何況，還需要排除病人是否頭部或其它地方也在流血的可能性，有些也是會很快製命的。
所以說，作為醫生，他order了輸血和 CT 都是對的。執行時，沒有先輸血是最關鍵的一步，但不是他個人的問題。教訓是，他可以從中看到係統執行的問題，下次以醫生的權力，強製要求醫護人員先做priority 的事。
樓主，從你的描寫中，我其實很欣賞你這樣的觀察和思考。相信你現在應該是一名很優秀的醫生。
老狼的故事很震撼。當醫生的確責任重大。你一個不留神，病人的損失就可能是無限的。
好醫生，不是一輩子沒死病人的醫生。沒有醫生一生行醫而無半點差錯，有也隻是我們文化中喜歡的一種傳奇說法而已。
而沒死病人的醫生常常不是因為他們是好醫生。相反，很多他們隻是竭力讓病人死在別人手中而已，或是掩蓋，或是推拖，或是其它怎麽樣的。當然並不排除醫術水平不等的原因，但這中間區別很大，水平可以提高，心眼不好卻是沒治。
案例分析：Hgb-6加上骨折流血確實應該是屬於priority，但你order CT也確實沒有錯，當然如果你當時寫order的經驗豐富，知道寫時就強調先輸血再做檢查最好。換句話說，導致最後的death還有一重關係，誰決定hold transfusion 而先做CT的。我想無論是你還是ER裏的有經驗的護理人員都該知道＂Hgb 6 加上骨折流血＂ 是可能死人的。我這樣說不是將責任推給別人，而是說事件的引起是一個鏈條式的反應，而非單個人的原因造成。
好醫生，要有很大的勇氣和信心，這樣才能在雜亂的病人和複雜的病情中保持情緒淡定但又思維敏捷。既在乎手中的生命，但又不因為在乎的壓力而幹擾了判斷力。