轉發心髒病權威胡大一教授的一篇救命文

胡大一這個名字最早還是聽我的一個要好的同事提起，他們是關係很好的大學同班同學。因為名字很奇特就記住了。這些年胡教授很火，最重要的就是因為他不僅是心血管病的權威而且是中國醫療觀念轉變最快的專家，就是把“治病”變成“治病人”。看病個體化而不是疾病化是合理醫治的關鍵，也是醫療改革的方向。這篇在2016-07-05 紅葉健康微信號刊登的胡大一教授的文章是中老年必讀的文章，讀這篇文章，對現在沒病的人來說是護身符，對某些心髒有問題的人來說是一篇救命文。因為目前過度治療是全球醫療界禍害最大的流行病。

 

中國最權威的心髒專家胡大一：正確認識冠心病，別做過度治療！

 

 

 現在醫學檢查和化驗技術越來越多，令人眼花繚亂。一次豪華體檢套餐少則上千，多則數萬。患者對檢查化驗結果了解很少，醫生往往由於忙而不能給以充分解釋。很多與疾病無關的檢查結果，被患者誤認為大事，導致不必要的焦急甚至驚恐，同時誘導進一步的過度檢查，過度醫療。

 

我把日常醫療工作中發現患者經常困惑的問題逐一整理出來，與公眾與廣大患者溝通。

 

一、竇性心律不齊是正常心律

 

不少患者看到心電圖上報告“竇性心律不齊”時，誤認為自己有了心律失常。實際上，竇性心律不齊不但正常而且健康。

 

我們的心髒是先有電興奮後有機械收縮。心髒的電興奮由右心房上方的竇房結首先發放電脈腫，竇房結活動的頻率受自主神經（交感和速走）神經控製，就像中醫講的陰陽。交感興奮時心率就快，迷走興奮時心律就慢。白日、運動、激動、受驚嚇、飲濃茶、咖啡時交感興奮，竇房結的電活動就加快。安靜、入睡時竇房結電活動就減慢。甚至一呼一吸，交感迷走就會交替興奮，吸氣時竇性心率就稍快，呼氣時竇性心率就減慢。

 

因此竇性心律不齊是正常健康的表現，而非心律失常。

 

二、早搏不是病，也沒獨立的風險

 

早搏很常見。很多人一生中都可能發生。早搏可毫無症狀，體檢或因其它病就診時偶然發現。

 

早搏有無症狀與早搏多少無關。我看過很多兒童早搏患者，24小時動態心電圖記錄早搏數1萬至2萬多，孩子們無一人有症狀。但成年人有症狀者很多，症狀可能與早搏有關，也可能與焦慮有關。因對早搏不了解，或醫生對早搏未做解釋或者錯誤解釋。

 

早搏可見於正常心髒，也更易見於心髒病的患者。但早搏不是獨立的疾病，也不具有獨立的風險。沒有心髒病的早搏，最好的治療是不用藥、不治療。有心髒病的早搏，應治療基礎心髒病而不治早搏。CAST研究顯示，有心肌梗死、左心室功能受損的患者，越積極用抗心律失常藥物，猝死越多。

 

早搏不要輕易被射頻。一定慎重。

 

三、正確對待心率減緩 

 

看到心電圖上報告竇性心動過緩，有的患者也會緊張。有時冠心病、心絞痛或心肌梗死患者吃了β受體阻滯劑，心電圖報告說心率每分鍾53次或48次/分，患者無任何症狀，但也不敢再吃藥了，自己停藥。實際上，心率的合理適度減慢是對心髒的保護。

 

人的一生，無論白天黑夜，工作或入睡，心髒都在不停跳動。心率慢一些，讓心髒不過勞，有益於心髒的健康。大家都知道，長期堅持有氧運動的人更健康，他們的心率也比較慢。

 

值得注意的一個有趣現象是：無論是動物還是人，一生心跳似乎是“定數”。心率慢的壽命往往超過心率快的。老鼠心跳每分鍾500次，壽命兩年；烏龜心率每分種6次，可活八百年。

 

隻要無不適的症狀，心率靜息時每分50+次，甚至47-48次不必緊張，不需用起搏器治療。冠心病的患者用β受體阻滯劑後心率降至53次/分，偶爾47-48次/分，隻要無不適感覺，別停藥，也不需減量。

 

四、不盲目接受起搏治療

 

24小時動態心電圖（HOLTER)很普及。心房顫動患者尤其無症狀的老年患者，做Holter容易發現夜間有心跳的長間歇。如果一個長間歇是2秒，每分鍾60秒，60除以2就是每分鍾最慢心率30次；如長間歇為3秒，每分鍾最慢心率就是20次；長間歇如為4秒，每分鍾最慢心率就是15次。這些數字往往會令人焦急、緊張甚至驚恐。

 

 過去長間歇2秒、3秒可能就會被植入起搏器。現在指南提出長間歇5秒（最慢心率12次/分）須植入起搏器。沒有症狀，夜間有長間歇，別盲目被起搏。

 

五、心電圖要注意區分類型

 

心電圖或動態心電圖上如報告為II度房室傳導阻滯，要區分是I型還是II型。如為I型，又無臨床症狀，不需治療。如為II型可能需要起搏治療。

 

我看到不少動態心電圖報告常把I型誤報為II型，易誤導過度起搏。如看到心電圖報告為II度房室傳導阻滯，又毫無症狀，要找有經驗的醫生認真看看，別盲目接受起搏。

 

六、女性ST-T波改變大多不是冠心病

 

 不止一次看到一些六、七十歲女患者，講起病史，很認真地說自己被診斷冠心病三、四十年了，最近接受冠狀動脈CT或冠狀動脈造影正常。被戴上冠心病“帽子”的起因就是心電圖當年報告有ST-T改變，結論是心肌缺血，心肌缺血就是冠心病。被打右派幾年後還被平了反；被誤扣上冠心病“帽子”，竟然一扣幾十年？

 

中青年女性，如無高血壓、糖尿病、血脂異常（30-40年前，肉蛋油糖都憑票供應，“三高”的人很少）、不吸煙、沒有家族中早年患冠心病家族史，患冠心病的可能性較小。這些心電圖上的ST-T改變不代表有心肌缺血和冠心病。

 

 這些中青年女性常描述有胸悶、憋氣甚至有夜間驚醒，自述瀕死感，大多為焦慮驚恐症狀。在“雙心”門診治療後，療效非常好。

 

這些中青年女性中不少人僅因為心電圖報告的ST-T改變被CT、被造影，接受大量放射線。不僅花了錢，大量射線還帶來一生癌症的風險。這是當前過度醫療的一個大風口！

 

七、正確理解超聲心動圖報告

 

超聲心動圖報告單上有時會寫著很多術語，如：二尖瓣輕度關閉不全；三尖瓣輕度關閉不全；主動脈瓣輕度關閉不全等。上述這些情況是正常人可見的正常現象。就象家裏的門關的再嚴也有空氣能透過來，千萬別緊張。

 

八、遏製CT支架飛

 

現在體檢中CT用的較多，有些地方甚至很濫。CT體檢報告常看到一些不同程度的冠狀動脈斑塊。如無症狀，沒有心絞病，別輕易進行造影和支架；必要時可做心電圖活動平板運動試驗評估。

 

 如有胸痛胸悶症狀，要找常年從事臨床工作的醫生好好分析一下是不是心絞痛。

 

 如果在門診碰到“三句半”----有胸痛，不典型，咋辦？造影！動員造影，不必盲目馬上住院。碰到這樣的“三句半”，須謹慎決策。

 

冠狀動脈CT發現肌橋，千萬不要盲目接受支架或搭橋治療。

 

九、穩定的心絞痛不一定要做支架

 

急性心肌梗死千萬不要猶豫，支架越快越好！得了急性心肌梗死或嚴重的不穩定性心絞痛，支架可挽救生命。

 

心絞痛雖穩定，但用藥後心絞痛不能滿意控製，支架有助於更好緩解心絞痛症狀。

 

如心絞痛穩定，藥物治療後病情穩定，症狀控製滿意，不要輕意放支架，要找臨床醫生評估。

 

 如心絞痛穩定，用藥後症狀消失或很少發生，做支架沒有必要。

 

我完全不同意以下一些說法：

 

① “隻要狹窄70％就置入支架”

 

體檢冠狀動脈CT發現70％左右或更輕的狹窄，沒有症狀或症狀不典型，做心電圖負荷試驗，陰性，做支架意義不大，甚至帶來風險。這種情況下支架可能比自身病變風險更大。

 

狹窄不到70％不需置入支架。但是，狹窄70％是否一定要置入支架，要認真評估患者臨床症狀決定。有無心絞痛？病情是不是穩定？狹窄血管供血的心肌範圍？藥物的療效如何等等。

 

如病情穩定，藥效好，狹窄血管不是主要大血管，不需置入支架。

 

②“不下支架隨時會有危險”

 

需要注意的是，如病情穩定，下支架比不下支架危險！支架會擴破穩定斑塊，斑塊破裂血栓隨之而來。支架、尤其藥物支架本身是個長期有血栓風險的血管內金屬異物。放多了風險更大。

 

③左主幹、多支血管病變，又有糖尿病，“能搭橋也能支架，搭橋要開胸，支架不開胸”。

 

 這是騙人的說法！這種情況搭橋的遠期效果優於支架。

 

④“搭橋隻管10年”。

 

不對！用患者自身的乳內動脈搭橋，10年後95％的橋血管還通暢。保護好主幹道（左主幹），長治久安。

 

十、支架不過三

 

即使需用支架治療，大多不應超過三個。需要三個或更多支架的患者，心內外科要進行會診。左主幹、前降支近端、多支血管有病變尤其有糖尿病者，搭橋手術遠期效果優於支架。

 

美國的支架記錄是在同一個患者做了27次手術，植入67個支架，這位支架醫生已在監獄服刑。太多支架，太多風險；支架多，風險大。

 

我常常講，不是我們能做什麽，關鍵是如何對患者更好。無論時代如何改變，醫生以患者為中心的價值觀不能改變。過度醫療傷害患者利益的同時，也傷害醫生職業尊嚴！“明智選擇”行動和提倡患者參與決策，體現以患者為中心，對於減少醫療資源浪費，提高醫療質量，進而實現醫患和諧和社會和諧必將起到積極的作用。