閩姑(xiaomin)
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Advance Directives 預先指示
1 . Living Will （ 生前遺囑） :
這是最早的一種預先指示。是自己為自己預備的一份醫療法律文件。事先寫明自己在重病時想要如何被救治的願望，以防萬一因疾病的進展無法表達。它可能很一般，無特別的指令，但也可能非常具體，如：要不要心肺複蘇、用不用某些藥物、輸不輸血、做不做手術等等 …… 當病人未具體寫明要求時，醫務人員很難確定患者的真實意願，常常不知所措。因此有的州不接受它為最終指示。以下就是一個 General Living Will 的例子：
An example of a statement sometimes found in a living will is: “If I suffer an incurable, irreversible illness, disease, or condition and my attending physician determines that my condition is terminal, I direct that life-sustaining measures that would serve only to prolong my dying be withheld or discontinued.”
然而，2009 年奧巴馬總統上任後公開發表過以下一段話，紐約州的大部分醫院雖然接受 Living Will ，特別是較具體的Living Will ，若裏麵已寫明 DNR/DNI （ 不做心肺複蘇），當病人心跳和/ 或呼吸停止時，醫院的救護人員將不對其做心肺複蘇。但是，若隻是一般的Living Will ，還是要求病人要有一份 Health Care Proxy ，指定一個人來為他 / 她做明確的治療決定或直接簽DNR/DNI Form，以免不必要的糾紛。所以 Living Will 有含糊不清的缺點。
若有興趣，請谘詢律師，了解本州規定，準備一份詳細的Living Will 。
On July 28, 2009, Barack Obama became the first United States President to announce publicly that he had a living will and to encourage others to do the same. He told an AARP town meeting, "So I actually think it's a good idea to have a living will. I'd encourage everybody to get one. I have one; Michelle has one. And we hope we don't have to use it for a long time, but I think it's something that is sensible."
2 ．Health Care Proxy （醫療授權書）：
這是病人事先指定一個代理人/ 代表（ Proxy ）（ appointing one as your health care agent ），替自己在重病無法表達時做如何被救治的決定的一份法律文件。
這位代表可以是任何一位你熟悉的、年滿18 歲以上、智力 / 精神（ mind ）健全者。自己的配偶、 18 歲以上的子女、好朋友好鄰居甚至自己的家庭醫生都可以是你的代表（ Proxy ）。但已有三十九個州明文規定家庭醫生不能成為病人的Proxy 。就是允許的州也會規定：當家庭醫生成為病人的Proxy 時，他 / 她不可以直接參與病人的治療。以免發生衝突--- 是病人的願望還是醫生的選擇。
病人可以在Health Care Proxy 裏限製其代表的權限範圍和有效時間。比如寫明隻有當自己無法作出決定時 Proxy 才代表自己做全部決定或根據自己的意願做哪些具體的決定--- 輸不輸血、做不做透析、插不插胃管進食、做不做手術、用不用鎮痛藥、要不要心肺複蘇，拔不拔呼吸機，等等 ……
可以隻有一位Proxy ，也可以有第二位替代者。但一定要寫明當第一位不在場 / 無法通知時，第二位代表開始生效，並有全權決定權。常常在醫院裏為這兩位代表的意見不同（第一位又突然出現了）而浪費病人和醫護人員的時間。
所以自己明確了自己的意願後，找一個律師，做一份詳細具體的Health Care Proxy 法律文件。你和 Proxy 都簽名，另外一位--- 兩位（起草的律師 /+ 另一位）做見證人（ Witness ）簽字生效。原稿自己保存，拷貝送你的代表。
3 ．Durable Power of Attorney （永久授權書） ：
這是一份和上述 Health Care Proxy 類似的文件。也是病人事先指定一個代理人/ 代表（ Attorney ），替自己在重病無法表達時做如何被救治的決定的一份法律文件。這個代表過去卻是真正的律師 lawyer （ attorney-at-law ）來擔當的。專門授權處理家庭財產分配或糾紛、醫療救治事件等事務。但是現在的這個代表（ Attorney ）可以是 lawyer ，也可以是你指定的任何代理人，叫 attorney-in-fact （ = Proxy ）。 同樣道理， Durable Power of Attorney 文件裏可以有權限範圍和具體的救治意願，如：attorney-in-fact 可以遵從病人的意願，做出拔掉呼吸器、不做心肺複蘇等重大決定。如果病人的配偶 / 子女不是那位代理人（ attorney-in-fact ），是無法違抗的。因為在法律上病人早已賦予 attorney-in-fact 權力了。
當然這份Durable Power of Attorney 何時生效就看你起草時的時間規定。你隨時都可以改主意，重寫或換人。所以有的州會規定年限，以最新的那份為準。當你不更改內容時，也需要renew 你的文件。否則醫院也可能陷入糾紛之中。
有了Living Will, Health Care Proxy and Durable Power of Attorney 甚至有的州還推出更具體的 Five Wishes 後，還是不能保證病人會不會當場改變主意。 所以醫院會在病人住院時重新問一遍，拿到最新的文件拷貝，確定Code Status 。如果你以前不曾想過或不曾準備過，或嫌從家裏拿文件不方便，醫院有準備好的文件，在醫院裏簽字+醫生簽字即可。但它是非常明確的指示，一點都不含糊，那就是下麵要說的 DNR/DNI Form 。
4 . DNR/DNI Documentation Form （不做心肺複蘇）：
DNR/DNI 全稱 Do Not Resuscitate ( 不要壓胸複蘇 ) / Do Not Intubate ( 不要插管 ) 。指的是當病人的心髒突然停跳或呼吸突然停止時，不要壓胸做 CPR 複蘇，也不要插管或切開氣管接人工呼吸器。它可以是院外 DNR /DNI 表格，事先請人做好帶進醫院。也可以使用醫院的表格當場簽字。很重要的一點是：這份表格隻有在醫生簽名後才會生效。
DNR/DNI 通常是在一起簽字的，但也可以分開。有的病人隻要 DNR ，即不要壓胸做 CPR 複蘇，但如果心跳還在，隻是呼吸困難時，願意醫護人員插管接人工呼吸。所以護士們必須在病人的病曆上醒目地標上DNR Only 。當病人呼吸緩慢、血氧急速下降時，還是要尊重病人的意願，呼叫 Code Orange 緊急插管急救。
它有兩種 Forms ：
FORM #1 是給能做自我決定的病人填寫的（ For Adult Patients With Capacity ）。病人簽字，通常是護士做見證人（ witness ），醫生簽字後文件生效。
FORM #2 是給不能做自我決定的病人（如老年癡呆症或其它精神不健全）或無法簽字的病人填寫的（如嚴重中風病人，手抖不能簽字）（ For Adult Patients Lack of Capacity ）。由代理人（稱 Surrogate ）代替病人簽字生效。
誰可以成為 Surrogate ？
a). a committee of the person or a guardian of a mentally retarded person appointed pursuant to Article 17-A of the Surrogate Court Procedure Act
b).a court appointed guardian or committee
c). the patient's spouse
d). the patient's son or daughter (age eighteen or older)
e). the patient's parent
f). the patient's brother or sister (age eighteen or older)
g). a close friend of the patient
簽字形式：
Name of the Surrogate__________________Date____________
Relationship to Patient___________________Date____________
如果沒有Surrogate （ If there is no surrogate available ），病人的病情發展，確定CPR 無用（ futile ）時，可以由兩位醫生簽字生效，其中一位必須是主治醫師（attending physician ）。
簽字形式：
Attending Physician_____________________Date____________
Concurring Physician____________________Date____________
當然你隨時都可以改變主意，要求心肺複蘇 (CPR) 和插管人工呼吸。DNR/DNI 在此時作廢。你的 Code status 立即變成 Full Support 形式，搶救人員會盡力搶救。
來一起了解一下心肺複蘇 (CPR) 吧！
簡單地說，心肺複蘇就是在心跳和（或）呼吸停止之後使其恢複的過程。首先是通過按壓胸廓建立人工心跳，並通過從病人的口腔通入氣體的方法來嚐試恢複呼吸。然後，醫務人員會將一根導管經口腔插入呼吸道內，使人工呼吸更為有效。有時還會對心髒進行電擊，並經過靜脈注入各種藥物。如果心跳得到恢複而呼吸仍然不足，就會使用一種稱為呼吸機的機器來驅動氣體進出患者的肺。使用呼吸機需要經患者的咽喉插入一根導管或者需要切開氣管（在咽喉部位造口）。幸運的患者隻需短期使用呼吸機，然後可以“脫機”，恢複自主呼吸。但有些患者十分虛弱或者病情不斷加重，以至於再也不能恢複自主呼吸。那時，患者就麵臨著在有生之年隻能靠呼吸機維持生命的可能。
當病人不能恢複自主呼吸時，患者和親屬將不得不作出決定是否繼續使用呼吸機。親屬下這個決定是十分困難的，因為這樣做總覺得好象選擇了“殺害”患者。外人也很難用一句話就判定所作的決定是對還是錯的。所以患者在一開始就選擇不使用呼吸機治療，簽署了預先指示 (Advanced Directives) ，並讓醫生和家人了解自己的這一願望（選擇聽其自然--- 平靜地死去，而不做最後的、瘋狂的複蘇），就會使問題簡單化。我遇到的一位病人，沒有任何預先指示，因病情的進展逐漸衰竭，隻靠呼吸機維持著。從外州趕來的子女們最後商定由大哥拔掉呼吸機的接管。盡管一致同意、集體決定，但這位大哥卻無比傷痛和自責 ---I 'm the one pulling the plug on machines.
*應幾位遇到年邁父母住院的網友的要求，介紹以上幾種在醫院常見的 Advance Directives （ 預先指示）。有無準備 Advance Directives ，純屬個人的選擇與決定。無論是要CPR 的 Full Support 還是選擇 DNR/DNI ，都沒有對錯之分。因為無論什麽情況，設法挽救生命都是正常的、本能的反應。如果你也遇到上述那位大哥的情形，隻要你明確那是父或母病前的意願--- 他們不願自己的生命就這樣被維持著，那麽請不要為拔掉呼吸機的接管而自責，你的決定是對的。
另外，本人不是律師，若想準備正式的 Advance Directives ，請谘詢律師，以本州和當地政策為準。本文若有錯誤之處，也請專業人士指教。歎自己文筆拙劣，文章枯燥乏味，謝謝閱讀！*
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謝謝留言和誇獎詞語。祝你們一切順利！
死亡是個令人不安的話題，但或遲或早總會造訪我們每一個人。為了減輕家人的困惑和負擔（比如文中的那位大哥），其實我們不妨及早考慮填寫好Durable Power of Attorney & Living Will 這些文件。