郝 大 夫 坐 診
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正文
（郝大夫注：常常看到有人問關於宮頸糜爛的問題。在美國沒有這個診斷，所以我一直不知道這到底是什麽病。最近讀了兩位我欣賞的國內醫生紀小龍和白衣鹹飯的文章，看來宮頸糜爛相當於國外的 squamous metaplasia 。如果是這樣，那就不需要任何治療。
這裏轉貼白衣鹹飯的一篇文章。他是經驗豐富的婦產科醫生，所寫的基本正確。不過國內從 30 歲開始查宮頸塗片為時已晚，在國外隻要有性生活的婦女就要開始查。最關鍵的是要看有沒有 dysplasia ，因為那是癌前病變。其他炎症什麽的問題都不大。另外要提醒的是不要迷信國內塗片的診斷，據經常去中國講學的幾位專家反映，中國的細胞學還處在“親親寶貝”似的幼兒階段。)
白衣鹹飯
宮頸是子宮頸的簡稱，位於子宮體的下方。到目前為止，子宮頸的生理功能
還沒有完全搞清楚。之所以如此，主要是沒有一個很客觀的標準對宮頸的生理功
能進行評價。當然也不是一點都不清楚，比如宮頸管內充滿了黏液，這些粘稠的
分泌物阻止了細菌向上麵的生殖道傳播，對保護上生殖道免受感染具有重要作用。
這是學術界的共識，沒有什麽好置疑的。
但第二個問題就比較複雜，幾乎沒有一個肯定的答案，那就是宮頸在性生活
中的作用問題。提出這個問題的時間似乎比較晚，1987年才有報道。作者們發現
保留宮頸的婦女，比切除了宮頸的婦女，術後性生活會更滿意一些。但報道一出，
很快就遭到了置疑。因為研究這個問題，有個最大的也是最關鍵的未知數：什麽
叫（性生活）“滿意”？生理器官好端端的夫婦鬧離婚的多得很，嘴上不好直說，
就說我們“性格不合”；但更多的婦女在切除宮頸之後，離婚率似乎也沒有大幅
度增高。離婚更多地是與其它方麵的因素有關，如經濟、財產支配、婚外情等等。
對於隻有一個丈夫或妻子的人來說，這個問題更加難以回答。因為誰也不知道別
人的性生活是怎麽個“滿意”法，沒有比較，怎麽回答？而且，這個問題似乎也
難以設計出一個“滿意”的動物試驗來。對宮頸在性生活中的作用，估計還得爭
論下去。
宮頸這個器官雖小，但病卻不少，最簡單的是宮頸炎，最麻煩的是宮頸癌。
有關宮頸癌的問題，網上的文章很多，隨便就可以Down個下來，所以我不想多說，
隻在很有必要時點一下。但這個宮頸炎，我卻想多談幾句。談這個問題並非因為
宮頸炎問題很大，恰恰相反，這個宮頸炎的問題較小，但過度治療的問題卻很大，
也很普遍，所以我想談談。
在統編教材《婦產科學》第1－6版中，關於慢性宮頸炎的說法幾乎一模一樣。
其中有個“宮頸糜爛”更是中國婦女的“頭號公敵”。其實，宮頸糜爛在多數情
況下並非宮頸出了問題，而是宮頸管內的柱狀上皮細胞，在雌激素水平較高的情
況下，向外生長。由於柱狀上皮隻有一層，所以看起來腥紅腥紅的，嚇人得很，
洋文書上叫宮頸管柱狀上皮外翻（移）。婦女們在生孩子之後，宮頸管多少有些
影響，最大的“問題”就是變得鬆弛了。做婦科檢查時用窺陰器一撐開，宮頸的
上下兩唇就張開了，露出宮頸管內的部分組織。有的醫生不懂，也把這種情況寫
成宮頸糜爛。其實，什麽問題都沒有，正常得很。在激素水平較低的情況下，柱
狀上皮就做縮頭烏龜，退回到頸管內去，宮頸的外表又恢複到表麵光滑的狀態。
這種狀態下，宮頸外麵的細胞是鱗狀上皮，有好幾層，顯微鏡下有點像我們的皮
膚。這個柱狀上皮進進出出，像拉鋸似的，這個地方學術上叫交界處或者移行帶，
其下方的細胞在感染人類乳頭狀病毒（HPV）之後，容易發生癌變，成為宮頸癌。
宮頸癌在變成癌之前，一般有個過程，開始是宮頸上皮內不足1/3的細胞變
壞，樣子上看起來與癌細胞差不多，學術上叫宮頸上皮內瘤樣病變I，簡稱CIN I；
如果對這樣的病變不予處理，60%的這類患者的病變會自己變好，無需處理。但
有40%左右的患者沒有這麽幸運，會逐步變壞；當有1/3以上2/3以下的細胞變壞
的時候，醫學上叫CIN II；如果此時還是不處理，變壞的細胞會越來越多，及至
宮頸上皮全層細胞的樣子都變得怪怪的，這時候醫學上叫CIN III。由於這個CIN
III與宮頸原位癌在形態上難以區別，所以大家習慣於將二者合稱為CIN III/原
位癌。其處理原則也是一樣：宮頸錐切。當然切除之後，還要再做病理檢查，看
有無癌細胞浸潤到基底層外。一旦突破了這個界限，就算浸潤性宮頸癌，需要進
一步處理，處理原則要根據浸潤的深度和寬度而各有不同。
由於宮頸癌的癌變過程相對較長，據說有幾年的時間，所以給了醫生們充足
的時間來檢查，也就是我們常說的婦科體檢。1928年Papanicolaou醫生提出了宮
頸癌的普查方法，就是利用癌細胞間的連接比較疏鬆這個特點，將宮頸脫落細胞
塗抹在玻璃片上檢查，醫學上叫巴氏塗片或巴氏染色。由於宮頸癌發生率高，取
得宮頸細胞又比較容易，所以這個方法很適用於癌症的普查。這就是婦科宮頸癌
普查的來曆。如果在宮頸癌發生之前，也就是所謂的癌前病變過程中發現了，治
療上不僅相對容易，而且對人體生理功能的影響很小，花費也不多，效果又很好，
對壽命幾乎沒有什麽影響。但直到上世紀50年代，美國才開始大規模的使用這項
技術，至70年代，宮頸癌患者的發生率和死亡率在美國急速下降了70%以上，功
勞很大。但從70年到99年，卻僅下降了40%以上，說明越往後就越艱難。
由於巴氏塗片的質量很差，在判讀時對醫生的水平要求很高。即便如此，其
漏診率還是很高。1988年，美國人改進了巴氏染色的評價方法，上世紀90年代中
期又創造並改進了新的塗片技術，將宮頸癌細胞製備成薄薄的一層，製備過程中
盡量地去掉一些雜質如宮頸黏液、血細胞等，這樣不僅提高了閱片質量與速度，
降低了漏診率，而且還可以查出宮頸的一些其它毛病，比如有沒有患滴蟲、真菌
等。由於這個方法已經做了幾次修訂，電子計算機圖像識別係統也被引入到這個
閱片活動之中，大大提高了普查的效率。這種方法現在國內多數大醫院基本普及。
本來凡是有性生活的婦女，都應進行宮頸癌普查。但由於普查的花費實在太
大，所以我們的教科書曾經提出對三十歲以上的婦女才進行普查；由於宮頸癌或
其癌前病變早期沒有什麽症狀，多數僅僅隻有點接觸性出血，就是性交後出血的
委婉說法，臨床上醫生一忙，就沒有時間對所有病人取標本進行普查，臨床過程
中往往簡化為隻對有症狀的婦女進行宮頸癌細胞塗片檢查。現在醫改之後，醫生
們的日常勞動排得滿滿的，根本就沒辦法安排時間到社區對轄區內婦女進行普查。
子宮頸癌無論在早期還是其癌前病變時的表現，都沒有什麽特異性，早期就
一個接觸性出血。但引起接觸性出血的疾病很多，宮頸管柱狀上皮外翻之後也可
以發生接觸性出血，宮頸的慢性炎症也可以引起接觸性出血。因此，有了這樣一
層“特殊”關係，尤其是教科書將“宮頸柱狀上皮外”籠統地說成“宮頸糜爛”
之後，“宮頸糜爛”在某些醫生眼中簡直成了宮頸癌或宮頸癌前病變的代名詞。
搞得好多婦女一到醫院就要求治療這個宮頸糜爛。其實，很多的宮頸癌前病變甚
至早期宮頸癌肉眼看起來根本就沒有什麽問題，表麵光滑得很，像正常人一般。
其實，宮頸管柱狀上皮外翻是個生理現象，如果沒有任何症狀，根本就不需
要進行任何形式的治療。唯一要做的事情是到醫院檢查一下，有無宮頸癌或其癌
前病變。排除了這個定時炸彈，每天都可以蒙在被子裏睡大覺。即使查出了宮頸
有癌前病變，如前所說的CIN I，也沒有必要大動幹戈，隻需要定期複查，或者
再查一個宮頸組織中的HPV，看是否陽性。如果是陽性，尤其是持續的能導致宮
頸癌變的那些高危型HPV陽性，則建議治療。如果不是持續的陽性，又沒有查出
癌細胞的話，也沒有必要進行治療，隻需要每年複查一次就夠了。如果查出是
CIN II 或CIN III/原位癌，則需要進行適當的治療。由於技術的發展，尤其是
學術界對宮頸癌變過程的認識，現在也無需談癌色變，可以先將宮頸部分切除
（錐切），看有無浸潤癌。如果沒有，這個切除就結束了，根本沒有必要做全子
宮切除甚至像宮頸癌那樣手術。
以前一旦查出宮頸上皮有了早期的改變，向癌症方向發展，但用刀子切除多
少有些風險如出血、感染什麽的，所以有人改用物理方法如冷凍，電燙，微波、
上藥等等來進行治療，方法很多。大約10多年前，有人將手術的單極電刀形狀改
成一個鐵圈圈。這下子切除宮頸就方便了很多，技術熟練工不用5分鍾就可以按
要求將宮頸切去約1/3。省力省事不說，宮頸癌前病變一下子全部完蛋，出血也
少得很。
也是合當有事。宮頸錐切的刀子（洋文叫LEEP刀）真是生縫其時，在中國私
立醫院大力發展之時誕生。私立醫院找不到優秀醫生，手術器材、配套科室如麻
醉科更不消談。所以買個LEEP刀，專幹這切除宮頸的勾當，真是棋逢對手恨時短，
隻怕中國婦女宮頸沒切光。翻開這幾年的地方小報，把這宮頸糜爛說得跟宮頸癌
一樣，甚至說成是“性亂”的代名詞。搞得好多家庭破碎解體不說，病人還源源
不斷地跑到醫院軟磨硬纏。“醫生啊，我這宮頸糜爛怎麽辦？”好象不切掉馬上
就要見閻王。所以願意切的都馬上來一刀，立馬見效；不願意切的就用各種藥物
上上上。腐蝕藥，中草藥，抗病毒藥，消毒藥，真是忙碌得很，到醫院裏預約切
除宮頸的婦女，幾乎要排隊。看到私立醫院在這上麵賺錢有道，一些公立醫院，
尤其是水平較差的公立醫院也當仁不讓，買一台甚至幾台LEEP刀幹起這個勾當，
真是損人損到了家。
其實，這單純的“宮頸糜爛”根本就沒有必要用藥或切除。前麵已經說了，
這裏再重複一遍：隻要做個宮頸薄層細胞塗片，排除宮頸癌前病變和宮頸癌，就
沒有必要處理。即使是CIN I，也可以先等等看看，當然條件好的可以查查有無
高危HPV感染。至於有症狀如出血、白帶過多的婦女，排除癌前病變和HPV感染後，
做個簡單的治療就可以了。即使是一般的方法不見效，一定要切的話，也沒有必
要切很多，5毫米深的組織足也。
最近一年多，鹹飯發現看宮頸糜爛的婦女明顯減少，以鹹飯小人之心度某些
醫院同行們之腹，要不是鹹飯堅決不隨便開這切除宮頸的處方，病人都跑到其他
醫生那裏去了，要不就是所有糜爛的宮頸，已經被切光了。算計起來，全國的數
字絕對非常可觀。不過，專業網站上有人泄密說，這個宮頸糜爛的概念在最新的
教材中要更改過來，不再叫宮頸糜爛。白衣反倒擔心起來：這該會砸了多少“婦
科專家”的飯碗！
(XYS20080217)
在國外查 老外醫生說我 有點問題 經過治療 好了
回到國內 不得了 重度糜爛 建議開刀 否則無法治
然後又到別的醫院 開了一堆中藥
緊張了我N多久
看了你的文章 我真的感覺輕鬆很多 也終於想明白了
為什麽老外醫生說我沒有事情來著
是白衣鹹飯寫的，功勞歸於他。
下周一是我6周複檢，我會問問我的OB。 這個lactating adenoma會不會影響哺乳？斷奶後會不會自己消失啊？ 還是需要medical intervention?
我現在母乳喂養，孩子六周，5周前發現左胸胸椎附近，肋骨之間有一個硬塊，5周來一直存在，pump或者讓孩子吸也沒有消失，也沒有發燒，發炎，感染的症狀，不知道是否是阻塞的乳腺還是別的什麽。。。醫生說哺乳期間image testing不會起作用，是這樣嗎？很怕是什麽不好的事情，孩子還那麽小。。。。