郝 大 夫 坐 診
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--23 歲的印度小夥子
多年前當我申請作住院醫師時，我在信中寫到，我喜歡分析病情，查找證據，再做出診斷。這種挑戰，讓我覺得自己好像是破案故事裏的福爾摩斯警探，下麵這個故事就是其中一例。
這個病例是從別的醫院送來的，要求核實診斷。一般來說，外院送來的病例有這幾種情況：一是病人要在我們醫院動手術或進一步治療，根據我們醫院的規定，所有外院的診斷必須被本院病理科核實後才能開刀。二是其他醫院的醫生把疑難雜症送到我們醫院谘詢或核實。三是病人自己要求得到“第二看法”。
病人是個 23 歲的小夥子，八個月來時常覺得右邊鼻子堵塞，這邊的鼻涕有時帶血。檢查發現他鼻腔裏有個 3 厘米的腫塊，活檢診斷為黑色素瘤。病人是印度人，據說他的父親也是醫生，他不相信兒子有這個病，說：“我們印度人不得黑色素瘤。”要求把病例送到其它醫院核實診斷，這就是我以上所說的“第二看法”。
他說的有一定道理。黑色素瘤多見於白色人種，尤其是紅頭發藍眼睛的白人，和日曬有關。澳大利亞的
好，來看看切片吧。鏡下是一團團的腫瘤細胞，和一般細胞不同的是，這些細胞內含有不少色素。看到色素，當然第一要想到黑色素瘤。再看細胞，一個個中等大小，個頭比較勻稱，一眼不能看出到底是什麽分型。黑色素瘤有個特點，雖然大多數時候是胖胖的多邊形大細胞，但是它們能長得各種各樣，大的小的、圓的梭形的，常常和其他腫瘤非常相似，被稱為“模仿大師”，容易誤診。
在光用眼睛看不能確診時，我們會借助於其他手段比如免疫組化染色。外院醫生也用了這個手段來核實他們的診斷。黑色素瘤最常用的標記 S100 在這個小夥子的腫瘤上是陽性。所有的證據看來，的確是黑色素瘤。慢著， S100 有它的缺點，它的敏感性很高，但特異性不夠強，有些其他腫瘤也會染陽性。為了保險起見，我還得多試其他幾個標記。而且，這些細胞長得太勻稱了，讓我想到其他幾個腫瘤的可能性，也要排除一下，所以我又加了幾個染色。 第二天，各種染色的結果出來了，經過仔細分析，最後診斷這不是黑色素瘤，而是一種帶色素的嗅神經母細胞瘤。嗅神經母細胞瘤本來就很少見，這個腫瘤又帶有黑色，形態上和黑色素瘤難辨真偽。
為什麽要區分這兩種診斷呢？因為正確的治療必須建立在正確診斷的基礎上，而這兩種病的治療方案大不一樣。嗅神經母細胞瘤的治療一般是切除加放療。黑色素瘤呢，根據病情分期，除了切除，也許要做淋巴結清除術、化療、免疫治療等等，放療效果則不太好。還有，嗅神經母細胞瘤要比鼻咽部原發黑色素瘤的預後好的多。看到這裏，也許你要說，我家沒有懂醫的人，我生病豈不是要被耽誤了嗎？各位讀者不要害怕，這種機會畢竟不多見。因為這個病例比較罕見，我們還寫了一篇病例報道，發表在學術刊物上。
作為一個普通病人，當你對你的診斷不放心，或者你覺得診斷和你的病史、症狀不吻合，或者你處在人生的一個關鍵路口：這個大手術做還是不做？這時，你該怎麽辦呢？ 你應該做的是積極尋求專業醫生的“第二意見”，不管是把病理片送給一位這方麵的Expert複診，還是再去看另一個醫生聽聽有什麽不同的看法。醫生不會醫醫相護，因為每個醫生都要對自己的診斷負責，誰都怕法律的威力。另外，絕大多數保險都能報銷“第二意見”的費用，你可以給你的保險公司打個電話了解一下。
隨著網絡的普及，越來越多的病人尋求“網上醫生”的幫助。上網查各種信息，增加這方麵的醫學知識，是有必要的。到《健康養生》來求醫問藥，也是積極的態度。但網上的人絕大多數都不是專業醫生，從業內人的角度來看，論壇上有些網友的建議有時不太正確甚至完全是錯的。還有一個特點是，越是幹這行的，越知道隻對自己從事的科目了解多一點，而對別科的知識有限，反而很少貿然提供醫學建議。切記：任何努力都不能代替到醫院去全麵檢查，並麵對麵地谘詢專業醫生。
這就是我的工作，很多時候，作診斷最重要的是看出是良性病變還是惡性腫瘤，簡單地說是區分好人壞人。又有很多時候是仔細觀察蛛絲馬跡，找出暗藏的真正的敵人，才能最好地製定對策，爭取一下子把敵人打垮。說我們是醫院裏的福爾摩斯，有點像嗎？
相關文章： 《什麽是循證醫學》
謝謝郝大夫的文章和費心的答複，獲益很多也長了見識！
祝郝大夫工作、生活愉快！！
謝謝你對這個病例感興趣，具體情況已經寄給你了。
感謝您的閱讀。也非常喜歡對疾病的診斷過程進行探討。隻是本人對probability分析不很在行。
一般而言，提供“第二看法”的醫生首先要核實初診醫院的診斷是否正確，因為，從probability來講，“第二看法”與“第一看法”一致的可能明顯大於不一致的可能。本文描述的是罕見病例，但大多數病例是普通常見病例，醫生之間診斷的一致性較高。即使對罕見病例，隨著特出染色和分子檢查在基層醫院的使用，“第二看法”和“第一看法”的一致性也應高於不一致。所以，從非“第一看法”著手不是很合理的途徑，也不是我們的職業習慣。
本文之所以選了這個例子，就是因為它的特殊性，兩個都少見，而在顯微鏡下又不是很典型，造成“第一看法”誤診。
我有一個問題：如果說要求有“第二看法，”那末，從證明非“第一看法”著手以求得其一定的可能性（probability)從而得出第二看法。這個途徑在你們的這個醫療領域是否合理？
比如你描述的黑色素瘤病例，嗅神經母細胞瘤（或其它細胞瘤）在形態上和黑色素瘤有相同之處。那末根據23 歲印度小夥子的症狀，直接求證小夥子得了嗅神經母細胞瘤的可能性（probability)，而不是再度求證黑色素瘤可能性（probability)的這一途徑，是否可行？
當然，再度評估小夥子得了黑色素瘤的可能性也是需要的，尤其在其它可能性的 Confidence Level 低於黑色素瘤可能性的時候。
我的問題也可以是，從證明嗅神經母細胞瘤或其它非黑色素瘤著手從而產生“第二看法，” 是否是你們的職業習慣呢？