柞裏子：《美國風·生活瑣談之五》（1）
一九八一年回國探親，當時中美兩國之間的消息還相當閉塞，在北京短暫的兩星期中，從早到晚不停有客來打聽大洋彼岸的新聞，一天難得有機會睡上六小時。從北京返回紐約時，飛機上空空蕩蕩，一個人可以占三四個席位，有機會如此，何不躺下來一解連日的疲勞!誰知一覺醒來，噴嚏不斷，鼻涕直流，想是睡時未蓋毯子著了涼，回到普林斯頓大學寓所當晚即發高燒。明知是傷風感冒，無關緊要，隻因每月繳一百美元醫療保險費卻從沒派過用場，加上好奇，想看看美國的醫院如何運作，遂跑到醫院去掛了個急診。護士量過體溫，把我讓進一間診室，不由分說，叫我脫光上身，換上醫院給病人的白布單褂。本來已覺渾身酸冷，如此一脫更加凍不可忍。等了不下二十分鍾，才有一位年輕的女實習醫生走進診室，漫不經心地問了幾個諸如有無心髒血壓病史之類的問題，然後從我嘴裏攝取唾液樣品，說是要拿去化驗室化驗，以便確診是一般的傷風還是流行性感冒。一去又是不下二十分鍾不見人影。回來時帶來一張處方，開的是美國最流行的退燒藥Tylenol，吩咐我三天之後再去看化驗結果，說是如果趙驗結果證明是傷風，繼續服用Tylenol；如果化驗結果證明是流感，還是隻有繼續服用Tylenol。如此一分為二的診斷，委實令人啼笑皆非。
回家後，找到從中國帶回的感冒衝劑，連同Tylenol一起服下，蒙頭大睡，一覺起來業已痊愈，三天之後的複查自然是免了不在話下。原以為這次就醫的經驗就如此這般了結，熟料兩星期後收到醫院寄來的賬單，開列急診費一百七十五元，保險公司隻肯支付一百元，剩下的七十五元得自掏腰包。從普林斯頓大學買來的醫療保險對非急診就醫有一年一人二百元的自付額，對於急診則明文規定百分之百由保險公司負責，然則，這七十五元差額從何而來?打電話問保險公司，所得答複是，保險公司隻付“合理”的價格。言下之意是，醫院亂敲竹杆。打電話問醫院，所得答複是，醫院索取的價格絕對“合理”。言下之意是，保險公司耍賴皮。
從此以後，每逢傷風受暑、頭疼腹瀉、蟲咬蚊叮等等，一概使用從中國帶來的中西藥劑，不敢再領教美國的醫療保險。隨說不敢領教美國的醫療保險，醫療保險卻不敢不買，因為有非領教不可的時候，誰能確保不生大病?女人生產不是病，卻也屬於非領教不可之例。白繳了兩年醫療保險費之後，拙荊誕下一女，總算是派上用場。臨產前產科醫生告訴我們，他隻負責生產，嬰兒一經誕下須另由兒科醫生負責檢查，問我們是否已有兒科醫生，如果沒有，他可以推薦。當時我們剛從東部遷來加州，人生地不熟，又不明美國醫生分工如此細微，哪裏會預先找好兒科醫生，自然是感激這位產科醫生的關懷，接受了他的推薦。推薦來的兒科醫生是位女士，對新生的女兒例行檢查完畢之後，吩咐我們從下周開始每周帶孩子去她的診所作一次檢查。我們告訴她我們的習慣是無病不登診所，她回答說倘若如此，則她拒不接受我們的女兒為她的病人。我們告訴她不接受也就拉倒。不久，她寄來一張九十五元的賬單，保險公司隻付“合理”的價格七十五元。既已有了前一次的經驗，這一回自然沒有再打電話去自討沒趣，老老實實寄去二十元支票一紙了事。同保險保險公司打交道而吃虧上當的，不止如我之輩的外來人，美國人照樣栽跟頭。普林斯頓大學一位美國女同事難產，經手術後方才母子平安。出院之後，醫生寄來五千元的賬單。保險公司隻肯負責一半，理由是手術費用有一半是為了新生嬰兒的安全，而該同事隻買了個人保險，沒有買家庭保險，新生嬰兒的醫療費用因而與保險公司無關。
記得我在中國的時候，凡是有工作單位的都享受公費醫療，沒有工作的城市居民和農村戶口則一概須自費看病。現在情形如何，不知其詳，料想會有些變化，因為如今既有私有企業，又有鄉鎮企業，中外合資企業，甚至外資企業，有工作不再意味著在國有企業麽事業單位上班。除美國以外的經濟發達國皆實行全民公費醫療，無論有無工作，也無論居城還是居鄉，一律享受公費醫療。美國有人開玩笑，說是乘飛機飛到英國去拔牙，都比在美國拔牙上算。聽這話的意思，連在英國旅行的人都可以享受公費醫療，不敢信以為真。也許是因為美國人可以魚目混珠，冒充英國人。美國醫療保險既不同於中國的公費醫療，也不同於經濟發達國的公費醫療，而是介乎兩者之間。美國的醫療保險既不是人人皆有，也不是凡有工作的人皆有；而是隻要破費都可以買得到，而不破費也不一定就沒有。這話乍聽之下，玄而又玄，其實倒是恰好反映美國凡事都沒有一定之規的特點。
想要了解美國的醫療保險，首先要認識到的是，美國的醫療保險是生意而不是社會福利。既是生意，自然是隻要破費，沒有買不到之理。錢付得越多，買到的保險也就越好。所謂好壞，兼數量和質量而言。比如，一月付一百元可以買到個人的醫療保險，一月付二百元就可能買到全家的醫療保險；一月付一百元可以買到一般的醫療保險，一月付二百元就可能買到包括牙科在內的醫療保險。應當指明的是，這裏所開的價錢純屬虛擬，同美國目前的實際醫療保險費用完全無關。事實上，幾乎不可能列出一個所謂實際費用，對於大致相同的醫療保險，趙大也許要付一百，王二可能隻須付八十，張三可能隻須付五十，李四也許一分錢也不用化。之所以會如此，當然不是因為各人的姓氏不同，而是因為各人的就業單位不一樣。一般來說，企業單位的醫療保險比事業單位好；公司規模愈大，醫療保險也就愈好。這是因為醫療保險雖不是社會福利，卻是工作單位的福利。蝦米細魚般的公司沒有福利可言，老板對雇員的醫療保險不聞不問。但凡有一定規模的企事業單位都會同某醫療保險公司簽署一項集體醫療保險合同，“集體”的人數越多，保險公司的要價也就會越低。這是為什麽規模越大的單位，個人的醫療保險費用可以越低的原因之一。事業單位和小企業一般撥不出多少款額津貼雇員的醫療保險費用，所以在這類單位工作的人員的醫療保險費會偏高。福利較好的大型企業會替雇員承擔大部份醫療保險費用，更好的會完全包攬雇員的醫療保險費用，所以在大型企業工作的人員的醫療保險費用會偏低，或根本無須付錢。
除去費用的不同，保險的質量和範圍也相去甚遠。中國有句笑話，說“牙疼不是病，疼起來要人命”。無獨有偶，美國人似乎也不認為牙疼是病。普通的醫療保險往往不管牙疼。好的醫療保險則不僅管拔牙、補牙、洗牙，而且管校正整形。普通的醫療保險往往隻管治病的費用，好的醫療保險往往負責例行體檢等保健的費用。普通的醫療保險往往有一定數量的自費額，一年一人多則三、四百元，少則一、二百元，醫藥開銷不超出自費額，保險公司一概不管。好的醫療保險則往往沒有這種自費額，從第一分錢起，就由保險公司支付。普通的醫療保險往往隻支付“合理”費用的百分之八十，餘下的百分之二十由病人自理。好的醫療保險則往往負責全部“合理”費用。不過，無論多好的醫療保險都有一個最高限額，超出最高限額之外的開銷，一律由病人自我負責。一般說來，最高限額定得還算合理，如果不是患上需要移植器官的大病，大概都不會超越。上文提到醫療保險有個人和全家之分。其實，這說法還過於籠統。有些公司對醫療保險分得很細，一人、兩人、三人、全家等各有不同的價錢。此外，值得一提的是，美國人的家庭觀念與中國人不同。美國人所謂的家庭，限於配偶和子女。父母、祖父母即使同住，也不算“家庭”成員，不得享受全家的醫療保險。
說美國的醫療保險不是社會福利，這說法嚴格講來也失諸籠統。凡是有收入的人，每月要向政府上繳一定百分比的醫療保險金，預備為將來退休養老之時享受政府提供的醫療保險之用。這部份稅收本是社會福利稅中的一部份，近年來社會福利稅收入不敷出，才成為社會福利稅之外的額外雜稅。此外，有資格享受政府提供的社會福利的法定窮人，也可享受政府提供的另一種醫療保險。不是所有的醫院都接受由這兩種保險負責的病人，也不是所有的醫生都肯接受由這兩種保險負責的病人，因為政府提供的這種保險隻支付很少的錢，而享受這種保險者大都自己無力支付額外的開銷，醫生和醫院都不大可能在這些人身上撈到多少油水。
美國的傳統醫療方式是醫生各自開業，各行其道。也有幾位醫生合用一間診所的，不過，大都隻是為了節省房租，掛號處職員等等的開銷，並不存在業務上的合作關係。這類診所的規模往往極小，既無化驗室，也無放射科，更談不上藥房、病房。每位開業醫生都同專做化驗，放射等等的公司以及醫院掛鉤，依靠這些公司和醫院的設備和人員提供這類服務。除急診之外，醫院不直接接受病人，住院手術等必須通過醫生安排。換言之，醫院的直接服務對象是醫生，而不是病人。即使隻是看看芝麻綠豆般的小病痛也可能要跑醫生的診所，專做化驗的化驗室，專做X-光一類檢查的放射室，和藥房四個不同的地點，可以說是不方便之至。然而，美國人從來隻知道這種看病的辦法，並沒有人覺得有什麽不妥。有些醫療保險規定必須在其指定的開業醫生名單之中選擇一位內科、婦科、或兒科醫生作為自己、家眷、或全家成員的主要醫生。一切疾病或保健均由這位主要醫生負責，凡是這位主要醫生看不了的疾病，也必須經由其手介紹給其他醫生。否則，保險公司不負責支付醫藥費用。如須更換主治醫生，得事先通知保險公司。
一般來說，一年隻有一次更換機會。說“選擇”醫生，稍有誇大患者權力之嫌，因為醫生可以拒不接受病人。上文提到的那位兒科醫生拒不接受在下的小女就是一例，但更多的情形不是出於就醫哲學的分歧，而是由於醫生自定的名額已經滿員。也有任由人自找醫生的保險，這一種顯然比較方便。但是，由於醫生和保險公司之間不存在任何關係，極有可能出現上文提到的那種價格是否合理的意見分歧，所以，也有不利的一麵。近年來一種以聯合診所姿態出現的醫療方式迅速流行，大有後來居上之勢。所謂聯合診所是指一係列診所打著同一塊招牌，聯合為一家兼營醫療和醫療保險的公司。每一間診所都類似於中國的門診部，各科醫生俱全，化驗室、放射科、藥房也均齊備，病人用不著為看一次病而東奔西跑。這種聯合診所同時也是醫療保險公司，直接向工作單位或個人出售醫療保險。這種聯合診所之所以得以流行，據說並不是因為上文提到的種種方便，而是因為索取的保險金額較傳統的醫療保險公司為低廉。近年來醫療保險的價格飛漲，令提供醫療保險津貼的公司招架不住。於是，或從完全津貼改為部份津貼，或從全家免費改為僅雇員本人免費，手法雖不盡同，目的在於節約醫療保險的開支則絕對一致。聯合診所的低價格保險適於此時推出，其流行之速恰似順水推舟。
美國的醫療保險費在經濟發達國之中高踞首位，為其他國的數倍，甚至上十倍，醫療的質量卻未見高明。何以會如此?其說良多，諸如醫生高價勒索，製藥公司牟取暴利，醫療保險費用上的弄虛做假等等不一而足。每一說都言之鑿鑿。然而，每一說也都遭到反駁；其反駁之說，也都言之鑿鑿。於是，信與不信，往往依立場之不同而定。竊以為上列三種原因都信而有征。中國有“不為名相，必為名醫”之說，也有“巫醫百工不恥相師”之說，可見中國人對醫生的傳統態度模棱於尊敬和藐視兩者之間。醫生在現代中國的社會華位和經濟地位也隻是與其他知識分子等同而已。美國的情形則不同，在美國人心目之中，醫生既是至高無上的職業，也是至高無上的權威，從買藥的權力到醫藥的常識都由醫生壟斷。除去退燒止疼，清眼通鼻這類極為常用的藥物之外，其餘一切藥劑非憑醫生的處方不賣；絕大部份藥劑是藥房臨時現配或裝瓶的，既無成份說明，亦無用途介紹。因此，一般美國人對醫藥一無所知，對醫生的吩咐既心甘情願也不得不言聽計從。有人以為藥非醫生處方不賣是對病人負責的科學態度，比中國的中西藥房隨便賣藥要高明。此說可謂隻知其一，不知其二。由醫生控製處方權的傳統在西方由來已久，起源於行會對生意的保護，而不起源於對科學態度的追求，其目的並不在於保障病人的權益，而在保障醫生的權益。如果病人因此而獲益，那也隻是一種副作用。事實上是否有人因此而獲益良多，竊以為頗值得懷疑，在中國很少聽說有人因自己買錯藥而誤事的事情，就是一個極好的反證。
