腮 腺 混 合 瘤 的 研 究 進 展（ZT）

腮 腺 混 合 瘤 的 研 究 進 展
混合瘤是涎腺腫瘤中最常見的一種。據國內六所院校口腔病理室統計資料表明 , 混合瘤占全部涎腺上皮性腫瘤的 50 %以上 , 占其全部良性腫瘤的 87 %以上 , 而腮腺是混合瘤的最好發部位 , 約占其發病率的 85 %左右。該瘤膨脹性生長影響容貌 , 多次複發有惡變可能 , 可危及生命。因此研究該病的生物特性、治療及預後有重要意義。本文總結了近 10 年來國內外有關腮腺混合瘤研究方麵的文獻 , 重點對腮腺混合瘤的各種治療及預防複發、並發症的方法進行了闡述。
1 　定義、特性及臨床表現
1866 年 , Broca 首先使用並描述了混合瘤 , 1874 年Minssen推廣使用了這一術語。因為腫瘤中含有腫瘤性上組織、粘液樣組織或軟骨樣組織 , 組織學形態顯著的多性或混合性 , 故命名為多形性腺瘤或混合瘤。在生物學性上 , 它屬臨界瘤 , 即介於良惡性之間的腫瘤。腮腺混瘤在任何年齡都可發生 , 但以 30～50 歲為多見 , 男女發無明顯差異 , 女性略多於男性。腮腺混合瘤大多為無痛腫塊 , 生長緩慢 , 病程較長 , 最長可達幾十年。絕大多腫瘤位於以耳垂為中心的腮腺淺葉 , 腫瘤位於淺葉與深的比例為約 9 -|1。腫瘤大小不等 , 小者如蠶豆 , 大者直可達 20～30cm。腫瘤呈球形或分葉狀、結節狀 , 表麵皮光滑 , 周界清楚 , 質地中等硬度 , 可有囊性變。多數腫活動良好 , 與基底不粘連。腫瘤位於腮腺深葉者 , 向咽及軟齶突出 , 基底活動性差。腮腺副葉的混合瘤較少見若混合瘤短期內出現生長迅速、疼痛、與周圍組織粘連不活動或出現麵癱、破潰時 , 應考慮混合瘤惡性變。
2 　診斷及檢查
對腮腺混合瘤的診斷除了病史詢問、臨床查體外 , 對於腮腺區可觸及的腫塊可做超聲檢查 , 此方法簡便、易行價廉、患者無痛苦 , 可重複而無損傷 , 對正常的腮腺組織和腫瘤組織有較高的分辨率。而對腮腺中部及位置深在的腫瘤 , 可做 CT 檢查 , 可以準確定位及了解腫瘤的大小及與鄰近組織的關係 , 這對於製定手術方案有重要的參考價值。腮腺造影對較小腫瘤的診斷參考價值不大。細針吸取細胞學檢查對於混合瘤的診斷準確率可達 90 % , 但是將這種檢查方法列為常規 , 往往不易被病人接受 , 而且這種方法可能導致腫瘤擴散或種植 , 所以穿刺部位必須在手術切口上 , 以便手術時將穿刺部位一並切除。術中冰凍檢查對腮腺混合瘤的定性準確性較高。腮腺混合瘤的最後確診必須依靠病理檢查。
3 　手術方式及適應症
腮腺混合瘤的治療主要以手術切除為主。
手術方式包括
1 腫瘤單純摘除術。因用此方法腫瘤易複發 , 現已基本廢用。 2 腫瘤及腮腺淺葉切除術。通常適用於腮腺表淺的混合瘤。 3 腫瘤及全腮腺切除術。適用於腮腺深淺葉之間或深葉的腫瘤。 4 腫瘤及周圍部分正常腺體的區域性切除。適合於腮腺下級混合瘤。方法 2 3 是治療腮腺混合瘤的經典術式 。經典術式時間長 , 創傷大 ,易損傷麵神經造成麵癱 , 易造成凹陷性麵部畸形 , 損毀腮腺分泌功能 , 所以現在不少學者主張用方法。
4 　複發及防治
文獻報道混合瘤複發時間最長為 27 年 , 最短為半年。也有報道多數在 1 年內複發 。複發率可高達 30 %～50 %, 也有人統計為 1 %～3 %。綜合國內外文獻 , 將腮腺混合瘤的複發原因概括如下。
4 1 　生長方式 　20 世紀 50 年代以前 , 多數學者認為混合瘤的複發是由於其多灶性生長方式所致。現已證明原發性混合瘤有 2 種生長方式: 1 腫瘤膨脹性生長 , 使包膜變薄或消失 , 瘤細胞侵入小葉中。 2 瘤細胞先穿入包膜或穿破包膜外 , 在該處形成小的瘤結節 , 隨結節增大 , 與母瘤融合成一個大結節。而複發性混合瘤則大多為多結節性生長。近年來對混合瘤細胞DNA含量測定結果表明 , 部分病例細胞增殖很慢 , 可能代表混合瘤中良性病例中如出現部分增殖活躍 , 則說明該瘤可能已具有潛在惡性行為。另有少數惡性病例 , 細胞增殖活躍 , 細胞生物學上已具有惡性混合瘤的增殖特性。混合瘤本身包膜不完整 , 腫瘤呈多結節狀突出包膜外 , 也是該瘤複發原因之一。
4 2 　手術方式 　複發原因主要與首次治療采用何種手術方式等諸因素有關。一個腮腺中多處組織發生腫瘤病變 , 生長有先有後 , 有的已長成較大腫塊 , 有的還是芝麻、綠豆大的小顆粒。手術時僅將大腫塊摘除 , 以為已摘除全部腫瘤 , 未注意到還有其他中心的腫瘤 , 術後又有其它小腫瘤生長而出現複發。故采用單純腫瘤摘除術 , 其複發率可高達 30 %～50 %, 所以首次手術必須要徹底。
4 3 　種植 　混合瘤細胞生物學要求低 , 極易種植而呈多灶性生長 , 故術中應保持其包膜的完整性 , 注意無瘤操作。許多學者提到複發與醫生操作有關。對瘤體不慎破裂者 ,應將破口結紮或縫合 , 徹底衝洗術野 , 必要時用抗癌藥局部濕敷數分鍾 , 對小粟粒樣的複發瘤結節 , 應多分離少鉗夾 , 防止瘤結節破裂。
4 4 　其它 　相對而言 , 初治病例較複治病例複發率低。腫瘤原發灶大於 4cm者 , 包膜多變薄或不完整 , 隨著腫瘤的增大 , 複發機率會成倍增加。混合瘤複發還可能與病理分型有關。粘液基質多的 , 上皮細胞較少的較易複發。此外腫瘤的位置也與複發有關。Phillips 認為深葉腫瘤複發機會大。
4 5 　治療 　腮腺混合瘤一旦複發 , 往往造成多次複發。複發次數越多 , 惡變可能性越大 。文獻報道 , 腮腺混合瘤惡變率為 2 %～4 %, 明顯的發生於複發性混合瘤。所以複發的混合瘤一定要根據不同情況做出正確處理。如果原術式為局部切除術或剜除術 , 應將腫瘤及腺體一並切除。如果原術式為腫瘤及腺體切除術 , 可考慮單純腫瘤摘除術。因手術範圍越大 , 瘤細胞的播散可能越廣泛。也有人認為複發性混合瘤局部切除術加放射治療能有效控製腫瘤的複發。如 Guillamondegui 等報道120 例腮腺惡性腫瘤單用外科手術切除者有 20 %病例複發 , 加術後放療複發率為14 % 。
5 　並發症的預防及處理
5 1 　麵癱 　腮腺混合瘤除複發者外 , 均不侵犯麵神經 , 麵神經均在腫瘤包膜外走行。熟悉麵神經各分支的走向與鄰近組織的關係及其所在部位的組織層次 , 可以十分靈活迅速地采用各種方式尋找麵神經。手術時隻根據病變情況作必要的麵神經解剖即可 , 勿需解剖和暴露麵神經主幹和全部分支 , 以免發生醫源性麵癱。手術中行神經解剖 , 可對其造成輕度損傷。實驗研究表明 , 暴露可導致麵神經 I 度損傷 , 該損傷無論是否有臨床表現 , 其病理損害都是存在的 。因此 , 腮腺混合瘤術後應對出現的或潛在的麵神經損傷進行處理。術後給予神經營養藥物 , 適時理療及加強表情肌功能訓練 , 可避免麵癱的發生。
5 2 　淤血或腫脹 　創傷後組織淤血或腫脹 , 不僅增加患者的痛苦 , 也會影響創口愈合 , 延遲功能鍛煉及恢複的時間術中徹底止血 , 術中術後正確使用止血藥物。術後加壓包紮 , 仍是預防淤血腫脹的首要措施。
5 3 　積液或涎瘺 　涎瘺主要在術後 5～6 天出現 。切除腫瘤及腺體淺葉後 , 應將殘存深葉腺體盡可能分塊取出以減少腺體的存留和唾液的分泌。術後及時和良好的加壓包紮及忌進酸性食物 , 進食時前半小時口服阿托品可防止積液的發生。如果積液較多 , 應盡量吸盡後重新加壓包紮。如有涎瘺 , 沿瘺道用適量碘酚燒灼後 , 繼續上述處理 , 可使瘺口閉合。放射治療可能促使腺體萎縮 , 但因放射線具有致癌作用 , 故其應用應十分慎重。
5 4　味覺出汗綜合征 　術後 3～6 個月發生 , 發生率為5 %～54 %。表現為咀嚼時引起麵部味覺性出汗和潮紅。味覺出汗綜合征很少造成嚴重不良後果 , 積極要求治療的不多 , 放射及手術治療均不很滿意 , 可用抗膽堿能製劑 ,抑製汗腺活動。
除上述並發症外 , 術區麻木、皮瓣壞死和傷口感染可偶爾出現。隻要術前、中、後設計合理、處理得當 , 都可以預防。一旦並發症出現 , 一般在 1 周～6 個月內恢複。