抗乙肝病毒治療個體化觀念逐漸增強 (ZT)

 

 

    在抗乙肝病毒規範化治療的基礎上，針對性地開展個體化治療的前景日益顯現。7月5日~8日，中華醫學會感染病學分會和肝病學分會聯合舉辦的“第十三次全國病毒性肝炎與肝病學術會議”在上海舉行。會議期間，部分專家在接受記者采訪時表示，結合會上的研究報告和臨床應用狀況，可以看出，我國抗乙肝病毒治療的個體化觀念正在增強，而新藥研發以及新的臨床應用研究都將為這一觀念的具體運用注入活力。

    ■治療線路圖概念日益明晰

    去年下半年，我國部分醫生接觸到了醫學界新推出的慢性乙肝“抗病毒治療線路圖”概念，但具體怎麽運用它，還有很多疑惑。在這次會議期間，中華醫學會肝病學分會主任委員、北京友誼醫院賈繼東教授表示，從會議的報告和交流情況來看，這一新概念更加明晰，多數治療肝病的醫生已經開始在臨床中將它加以運用；一些長期的療效和耐藥研究在逐步深入，治療的可選擇性增多。他強調，盡管目前乙肝治療還不能完全達到醫、患雙方的預期效果，但這一領域的進展非常快。

    “抗病毒治療線路圖”的主要觀點是，在慢性乙肝治療12周時進行初始無應答的評估，24周時評估早期療效，來預測治療一年和兩年時的效果，並確定是否堅持或調整原有治療方案。如果治療24周時病毒載量達到檢測限（300拷貝每毫升）以下，則持續治療到一年或兩年時的療效就較好，不需要調整治療方案；如果治療24周時病毒載量不能降到目標水平，則表示現有的治療方案並不理想，可考慮調整治療策略，如換藥或者加藥。

    這一新概念的提出，主要基於替比夫定的臨床試驗（GLOBE）數據分析和已有的臨床經驗。賈繼東教授介紹說，GLOBE試驗表明，根據患者治療24周的HBVDNA抑製程度，可準確預測出其1年和2年的應答情況，不僅能對後續治療心中有數，同時對少數應答欠佳的患者（如24周時DNA仍大於104拷貝每毫升）能及時調整治療策略，從而優化患者的個體化治療，提高治療成功率。

    目前替比夫定是惟一能提供規範化研究兩年預測數據的核苷類似物。臨床上也陸續在開展其他藥物的類似試驗，臨床參照這一試驗數據應用其他核苷類藥物治療的情況也越來越多。

    中華醫學會感染病學分會副主任委員、南方醫院侯金林教授也表達了相同觀點。他指出，以前臨床上抗乙肝病毒治療的應答不完全就可能出現加藥或換藥的情形，現在，應用線路圖可以使治療更加個體化，通過檢測治療24周時的病毒載量指標來選擇下一步的治療方案。

    ■序貫療法未獲認同

    對於當前網絡上流傳的對慢性乙肝治療“首選拉米夫定（便宜），待其耐藥出現後選用其他藥物（費用較高，抑製病毒複製的能力更強）”的所謂“序貫（升階梯）”療法，采訪中所有專家都表示不認同。侯金林教授指出，臨床上並沒有這一療法的提法，但可能有一些類似現象。抗病毒治療是需要綜合考慮很多因素的，如可用藥物的數量、用藥的費用、療效以及患者的病情變化等。他認為，運用“線路圖”進行抗病毒治療是當前越來越普遍的做法，而直接聯合用藥可能更加符合臨床需求（如果藥品足夠便宜的話），“當然，這還需要規範的大型臨床研究提供支持證據”，他說。

    賈繼東教授也表示，在選擇抗乙肝病毒治療藥物時，今後可能在治療剛開始時就采用幾種有明確循證醫學相關證據的藥物進行聯合使用，這樣做既可有效減少耐藥的發生，也可增強療效。抗乙肝病毒治療線路圖的應用也對換藥或聯合用藥提供了一些參考。

    對於抗病毒藥物與中藥的聯合使用，賈繼東教授表示，目前沒有看到規範化的臨床研究數據來支持，所以不好對此評價。不過，他認為，如果條件許可的話，開展這類研究並不存在技術方麵的困難。

    ■e抗原轉換是重要停藥指征

    專家們表示，臨床上較易做到抑製乙肝病毒的複製，即降低乙肝病毒DNA水平到目標值，但在判斷抗病毒治療的停藥指征時，主要是看e抗原血清學轉換。侯金林教授解釋說，乙肝病毒DNA水平即使降低到檢測限以下，也不一定會出現e抗原的血清學轉換；而一旦出現e抗原血清學轉換，患者的病毒DNA水平就基本上降到了目標值以下了。

    研究表明，應用長效幹擾素獲得e抗原血清學轉換的比例較高，核苷類似物藥物中隻有替比夫定可與之相媲美。英國倫敦大學醫學院的肝病專家Nicholas教授介紹說，應用替比夫定治療兩年，在基線ALT大於或等於兩倍正常值上限的治療人群中，e抗原血清學轉換率可高達36%，顯著性高於拉米夫定的27%，與幹擾素中e抗原血清學轉換率最高的聚乙二醇化長效幹擾素（α—2b）的（32%）相當。

    對e抗原陽性患者而言，發生e抗原血清學轉換後，一般可以堅持用藥6~8個月後，就可以在醫生的指導下考慮停藥，但是總的療程一定要大於兩年，這種情況下，50%到80%的乙肝患者會病情穩定，如果沒有發生e抗原血清學轉換就不能停藥。

    ■明年將修訂《指南》

    我國首部乙肝規範化診療指南——《慢性乙肝防治指南》（以下簡稱《指南》）是在2005年出台的。這一《指南》的推出，為規範我國的乙肝診療和防治工作提供了科學依據和應用參考。賈繼東教授告訴記者，2006年，中華醫學會肝病學分會和感染病學分會先後在25個城市中推廣《指南》，培訓了3000多名相關領域的醫生；今年，他們將在更多的城市和地區進行學術推廣，促進我國乙肝防治的規範化進程。

    不過，這兩年來，在乙肝防治領域陸續推出了新藥物，獲得了一些新的大型臨床研究結果，形成了一些新的治療觀念，在提高療效、降低耐藥發生率，提高臨床安全性等諸多方麵產生了相當大的變化。為了及時了解、傳播和應用新的研究成果，中華醫學會肝病學分會和感染病學分會正在準備，著手在明年修訂我國《指南》。

    “現在看來，首部《指南》的抗乙肝病毒治療基本原則和基本思路等框架性結構並沒有過時，修訂主要是做一些局部更新和充實。”賈繼東教授表明了對這次修訂的預期。 

 

 來源：中國醫藥報

 作者：徐述湘

 責編：吳若琪