徐克成醫生手記-連載之十（ZT）

癌症的經皮熱消融療法

 

癌細胞在超過攝氏50度的溫度下會死亡。通過經皮穿刺的方法，將熱能輸入癌腫內，可達消除腫瘤的目的，此法稱為熱消融。有下列治療方法：。

1．射頻消融（PRFA）

射頻是一種特殊熱能形式。在超聲或CT引導下，將帶有套管鞘的針型電極（15－18G）經皮穿刺入體內，再將電極頂端伸出鞘，使其進入腫瘤內，同時在病人臀部或背肌上放置接地電極，接通射頻發生儀，射頻能量便從電極發出，激活腫瘤組織內離子，產生磨擦熱，引起細胞凝固性壞死。新型電極針由於針杆始終是冷的，因此不會引起正常組織損傷，隻引起電極遠端的組織壞死。

臨床應用的經驗表明，此法治療肝癌優於酒精注射。從意大利報告的資料顯示，小於3厘米的腫瘤90%以上發生完全性壞死，而酒精注射僅引起80%的腫瘤壞死。日本的資料顯示類似結果，23例接受此法治療，全部腫瘤在CT上呈現完全性壞死，而在酒精注射治療的病人僅有94%顯示腫瘤壞死。美國報道110例肝癌病人，接受此法治療後，在隨訪期19個月內，僅3.6%局部複發。

此法的缺點有：（1）當瘤塊靠近血流（如心髒或大血管）時，射頻產生的熱能易被血流帶走，使治療失敗；（2）當病變鄰近膽囊、腸或胃時，射頻可損傷這些髒器；（3）當電極頂端太熱，組織碳化時，組織內阻抗增加，能量吸收減少，消融的體積相應減少；（4）單根電極僅能引起1.9厘米範圍內消融。為了增加消融範圍，目前多應用“多爪”型電極，但最大消融不會超過4厘米，因此，PRFA不適用於治療較大的肝癌。

2．微波消融

使用能產生和傳導微波能量的微波凝固器，將其單極、電極插入腫瘤內。微波可引起組織內分子尤其是水分子振蕩，產生熱能，進而引起電極周圍組織壞死。在手術中，微波用於肝癌破裂出血的止血，在經皮治療時，係將微波電極經過14G套管針，在B超或CT引導下插入腫瘤內。1994年有人應用微波治療18例小肝癌，所有的腫瘤均呈現壞死的影象學改變，一例後來接受肝切除，顯示腫瘤己完全壞死。後來，他們對微波治療和酒精注射作了比較，發現對中等分化或未分化性肝癌，前者比後者能獲得更好的局部控製率和較高的生存率。有人對6例肝癌患者術前18-48小時行此法治療，術後病理學檢查發現4例的腫瘤呈完全性、邊界清楚的凝固性壞死，2例在壞死區外仍殘有活存癌組織。為了治療較大的肝癌，可同時插入多根電極，有報告同時插入7根電極可治療5－6厘米大小的腫瘤。延長每次治療的時間（300秒）或多次反複治療，也有助於提高局部消融效率。

局部皮膚燒傷是主要並發症，治療時電極周圍皮膚上輔以冷生理鹽水，可防止燒傷發生。

3．激光消融

此法的基本原理是光能吸收後轉化為熱能。光可以直接被吸收，也可以光被組織散開後再被吸收，後一種吸收方式引發的穿透力更大，能量分布也更為均勻。Nd:YAG激光波長1.64毫米，吸收率低，但分散率高，以致穿透力最強，能量分布也較均勻。

組織在激光照射後，在光纖維頂端周圍可出現一圓球形或橢圓形壞死區。壞死區隨著能量的增加而擴大，在600焦耳能量下，在單根纖維周圍壞死區最大不會超過16毫米，如果采用能量1.5瓦作用670秒，則可產生3.6×3.1×2.8厘米大小壞死區。

在超聲引導下，將1－8根19號針插至病變最深處。針的數目取決於腫瘤大小，如瘤塊小於1厘米，插1－2根，如3厘米，則需插8根針。撥出管心針，插入光纖維，並使其頂端超出針尖，直接暴露於腫瘤內。將光纖維偶合上激光發生器。在持續超聲監示下，分別對每組光纖維慢慢加熱。一般每個病灶需1000－3400焦耳（平均11000）。

1989年有人首先應用此法治療2例轉移性肝癌取得成功。後來有人報告27例共74個肝轉移灶。治療後85%（63/74）的病例出現50%以上的壞死，54%的病例腫瘤全部壞死，生存率1年為84%，2年74%。另有報告22例33個肝轉移灶治療結果，75%（25/33）的瘤塊呈現50%以上的壞死，48%（16/33）瘤塊全部壞死。

對原發性肝細胞癌，2厘米或小於2厘米的瘤塊在該法治療後48小時，69%呈完全壞死，大於2厘米瘤塊也有35%（7/25）呈完全壞死；6和12個月後，病變穩定或減少者，分別占69%和44%。

本方法副作用小。一分報告72例患者共130個肝內病變，接受本治療後無明顯並發症發生。局部疼痛、暫時性體溫升高、胸腔積液和無症狀性包膜出血，偶可發生。

3．聚焦超聲消融

    本法是將體外低能量超聲聚焦在體內腫瘤瘤灶處，通過焦點區高能量超聲產生瞬態高溫的熱效應、空化效應和機械效應，導致組織凝固性壞死。目前僅中國有應用此法治療腫瘤的報道。123例肝癌，治療後60%的腫瘤縮小，92%的甲胎蛋白下降。但缺點是肋骨和氣體對聲波幹擾較大；對較大的癌灶會遺留病變；呼吸運動會影響效果，這些均有待進一步研究。