也談談美國的醫療保健係統

也談美國的醫療保健係統

 

　　《華夏文摘》第６９７期刊登的宋公明文“美國醫療改革之我見”對美國現有醫療體製所發表的看法及建議，除了反映出作者對該體製的極端無知和毫不掩飾的酸葡萄心態外，實無建設性意義。很難想像該文出自“最聰明”人之手。作為一名知識分子，哪怕是個“小小的”知識分子，也應有最起碼的科學常識，在對某一現象作出改革之見前，對它先有基本的了解。

　　美國醫療保健係統痼疾太深，不僅是醫，還有藥的問題，無法三言兩語就能說清楚。表麵看來，在美國看病難，收費高，醫療投入和服務效果不成比例。但真正原因決非宋氏想像的那麽簡單：賣方市場，行業壟斷。筆者非政策專家，無意也無能像宋公那樣為大家指點迷津，提出改革之高見。在此我隻想對宋文中提出的某些問題作出澄清，相信讀者可憑自己的思考能力作出客觀的判斷。

　　一、美國的醫學教育

　　美國醫學教育可以說是世界上最嚴格的教育體係。與世界大部分地區不同，醫學教育在美國屬研究生教育（Ｇｒａｄｕａｔｅ　Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ），必須在修完大學本科所需課程，並通過美國醫學院入學考試（ＭＣＡＴ）後，方有資格申請醫學院。醫學院四年畢業後獲醫學博士（ＭＤ）學位，但想行醫，還必須通過美國醫生執照考試（ＵＳＭＬＥ），並經過三至八年不等的住院醫及專科（ＦＥＬＬＯＷＳＨＩＰ）訓練和考試。你要是以為經過以上磨難之後終於可以萬事大吉，專心賺錢的話，那是大錯特錯。每年必須積攢的持續醫學教育（ＣＭＥ）學分，及每十年一次的專科再認證考試（Ｒｅｃｅｒｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ　Ｅｘａｍ）要伴隨著你直到你決定退休不幹為止。如此嚴格的醫學教育及再教育，目的決不是為了行業壟斷，而是為了保證醫療質量，強製性地使臨床醫生對日新月異的診療知識得以式不斷更新，以對病人負責。美國有著世界上最先進的醫療技術和診療手段，這與其嚴格的醫療教育和研究是分不開的。對此，中國和世界上大多數國家根本無法與之相提並論。

　　在美國，進醫學院的絕非隻是有錢人的子女。實際上，任何有能力又有興趣的人，包括宋公在內，都可申請進入醫學院。筆者就有幾位來自中國大陸的好友在美國做完了碩士或博士後決定棄研從醫。憑著他們的聰明才智，無一不被醫學院入取。美國醫學院學費昂貴，但大部分的美國醫學生都是憑著低息貸款完成學業的。教育和訓練時間越長，所欠貸款也越多。根據２００２全國學生貸款調查資料，美國醫學生本科及醫學院平均累積債款為＄９１，７００，而一般畢業生平均債款僅為＄４５，９００。

　　還有一個事實可以幫助大家了解目前美國醫學院校的招生情況。根據美國醫學院校協會（ＡＡＭＣ）資料，１９９３年全國醫學院校申請總人數為４２，８０６人，而２００３年則隻有３４，７８６，總的來說呈逐年下降趨勢。美國的醫學院招生和專業分配基本上是靠市場調節的，而不是像宋公明所說的壟斷。數年前當Ｍａｎａｇｅｄ　Ｃａｒｅ（統籌保健）模式興起時，對基礎保健醫生（Ｐｒｉｍａｒｙ　Ｃａｒｅ　Ｐｈｙｓｉｃｉａｎ）的需求大增，使得很多優秀的醫學院畢業生紛紛湧向此行列，導致專科醫生嚴重缺乏。許多國外醫學院畢業生（Ｆｏｒｅｉｇｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｇｒａｄｕａｔｅｓ）因此得益，有機會進入一些被看為冷門的專科，像病理科和麻醉科等。如今風水輪流轉，因基礎保健醫生培訓人數過多，不少美國醫學院校畢業生又開始紛紛轉向專科。因為美國自己醫學院畢業的醫學生人數無法滿足整個社會，尤其是偏遠地區日益增大的對醫生的需求，許多社區醫院隻能靠招收外國醫學院畢業生為住院醫來維持其正常經營。很難想像，在醫學院生源不斷下降的情況下，靠宋公明所建議的增加醫學院數量的方法能起到什麽樣的效果。

　　二、醫生收費標準

　　在美國，醫生對病人收費的高低是有嚴格標準的。醫療保險公司普遍使用的ＣＰＴ和ＩＣＤ編碼係統限定了醫生對某一診斷和操作程序所能收取的最高費用。為了遵守此係統，醫生必須嚴格記錄對每一病例所做的一切以證明其符合所使用的診療編碼，並不是想要多少就要多少。違反者一旦被發現，是要被起訴和罰款的。以ＣＰＴ編碼９９２４４（門診首次會診Ｌｅｖｅｌ　４，綜合性病例）為例，為了使用此編碼，醫生必須在其會診文件中清楚地記錄病人的主訴、現病史、既往史、家族史、社會史、藥物過敏史、及病人現用藥物，同時要對病人身體的至少十個係統作出複審。體檢部分則必須包括病人的生命指征、符合此編碼所要求的點數的各係統的檢查，及專科檢查。最後，醫生必須對病例作出必要的診斷或鑒別診斷，並提供相關的檢查及治療建議。因此係統的複雜性，許多診所和醫療單位都專門配備有Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｂｉｌｌｉｎｇ專家，或請專門的Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｂｉｌｌｉｎｇ公司服務，以保證向保險公司或個人所索取的服務費符合此係統的規定。無形中增加的許多繁雜的Ｐａｐｅｒｗｏｒｋ是醫生效率不高的原因之一。

　　即使是醫生嚴格按照ＣＰＴ和ＩＣＤ編碼係統的規定向保險公司索取服務費，也不能保證能從保險公司得到所索取的款額。原因是美國現行的醫療保險體係以Ｍａｎａｇｅｄ　Ｃａｒｅ（統籌保健）為主要模式，而非傳統的按服務收費（Ｆｅｅ－ｆｏｒ－Ｓｅｒｖｉｃｅ）。此模式的中心不是醫生，而是醫療保險業。美國超過半數的州有５０－７０％的人的醫保都屬於此種類型。結果，大部分的醫生和診所，以及幾乎所有的醫院要想生存，都必須接受Ｍａｎａｇｅｄ　Ｃａｒｅ模式。要說有壟斷，這也可以說是一種壟斷了吧。在此模式下，醫療保險公司一方麵與醫生和醫療機構簽約以保證向後者提供病人來源，條件是後者必須同意按合同對所索取的服務費打折扣（Ａｄｊｕｓｔｍｅｎｔ），另一方麵要求投保的病人隻在它所指定的與之有合約的醫院或診所處看病，以此來控製醫藥費用。Ｍａｎａｇｅｄ　Ｃａｒｅ模式最典型的例子是所謂的“健康維護組織”（ＨＭＯ），目前約有一億兩千五百萬的美國人使用它或類似的保險計劃。除了上述的限製外，ＨＭＯ規定病人看專科醫生必須經過基礎保健醫生介紹，專科醫生也沒有絕對權威決定對某一病例所應進行的各項檢查，而須事先經過保險公司同意（Ｐｒｅａｕｔｈｏｒｉｚａｔｉｏｎ）才行。因此造成的醫療延誤，常常招致對醫生的法律訴訟，這也是為什麽近年來不斷有人呼籲ＨＭＯ也應對醫療延誤負法律責任的原因。

　　必須指出的是不是每個病人都有同樣的保險計劃，且各保險計劃對某一ＣＰＴ編碼的報銷率也不同。還是以ＣＰＴ編碼９９２４４為例，看病平均時間４５分鍾至６０分鍾，標準收費為＄２１０．００，但在密西根州，Ｍｅｄｉｃａｒｅ隻付＄１６９．６５，Ｍｅｄｉｃａｉｄ則更慘：＄１０８．１７。加上與保險公司簽約所規定的折扣，平均下來，醫生能拿到手的隻有＄２１０．００的６０％至６５％，即＄１２６．００至＄１３６．００。此數額還要扣除５５％至６５％的診所運作開銷（Ｏｖｅｒｈｅａｄ），才是醫生看此病人所能得到的稅前收入。不知其他州法律怎樣，在密西根州，對有語言障礙的病人，醫院或診所有義務為他們配備免費翻譯。說起來有人可能不相信：一個Ｍｅｄｉｃａｉｄ的複診病例，醫生索取的是＄７５．００，隻能從Ｍｅｄｉｃａｉｄ得到＄３０．００，而診所請一次翻譯的起價卻是＄５０．００。

　　最後我想說的是，宋公明所幸得的是普通的嗓子疼，可能是病毒性咽炎什麽的，不礙大事，但在５分鍾內醫生必須用他所學知識和經驗對你的嗓子疼做出正確的診斷，以保證你得的不是咽喉癌或其他嚴重的病症。醫生的診斷使你懸著的心可以放了下來。他收你＄７５．００，但他為他的診斷所付出的法律責任是無法用金錢去衡量的。

　　三、醫生生活與收入

　　不可否認，醫生收入在普通人群中確實偏上，但醫生不是商人，而是職業服務人員（Ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌ）。談論醫生收入時，必須考慮到他們在時間和金錢上的高投入，職業風險，及相關的生活品質。不要說每周５０－７０小時的工作時間和隨叫隨到的夜班、周末和節假日值日，單單漫長的訓練周期本身（從本科算起１１－１５年）就足以使不少渴望一夜致富的人望而止步。一個普通的基礎保健醫生每天早上５－７點鍾開始上醫院查房（看病人人數而定），然後趕到診所開始門診。順利的話一切按時間表進行，若是比時間表滯後，則常常連午飯及入廁的時間都沒有。下午４－５點鍾左右結束門診後，還要麵對一大堆的Ｐａｐｅｒｗｏｒｋ（病人所要填寫的各樣表格，保險公司要求的醫療信息，以及與其他醫生如專科醫生交流所需的信函）和病人要求回複的各種問題（化驗結果的解釋，藥物副作用，新的症狀等等）。所有這些都在無償占用醫生的時間。專科醫生所花費的時間則更長。在美國你所得到的服務是一對一的服務，你的醫生有義務回答你的任何電話谘詢，即使是在半夜三更時（有值班醫生代替），除非你不用他。這與在中國每個醫生一天看５０至６０個病人，醫生常常在沒有了解清楚病情的情況下就作出診斷並對此毫不負責的服務相比，是不可同日而語的。

　　如前所述，當醫生向你的醫療保險公司索取＄７５．００時，實際收到的有可能隻是它的６０－６５％，而此收入還需減去診所為此付出的運作開銷，如每月房屋水電租金，護士、醫生助理、秘書、病史轉錄員（Ｔｒａｎｓｃｒｉｐｔｉｏｎｉｓｔ）、Ｂｉｌｌｉｎｇ專家、檔案管理員、以及診所經理等員工的薪水及福利。在美國，一個診所的平均運行開銷是毛收入的５０－６５％。扣除了所有這些開銷之後，才是醫生的稅前收入。讀者自己可以算算還剩多少。宋公明在文中很肯定地指出“美國一般的ｆａｍｉｌｙ　ｃａｒｅ醫生一年進賬二十萬美元左右，要是爬上專家的位置就是四十萬左右，更有甚者，專門給體育明星、電影明星、大富翁看病的高級大夫，一年少說也是八十萬”，不知是想當然，還是有筆者所不知的出處。在如今資訊高度發達的年代，醫生的收入早已不是秘密，任何搜索引擎，隻要打入“ｐｈｙｓｉｃｉａｎ　ｃｏｍｐｅｎｓａｔｉｏｎ　ｓｕｒｖｅｙ”，就能找到無數的資料。現實是，普通醫生（內科，兒科，婦科，及家庭醫生等等）的平均收入很少超過＄１５０，０００。專科醫生則視其行醫風險及訓練時間而定，＄２００，０００－５００，０００不等。高收入的專科一般都涉及手術及操作，但因其麵臨的行醫風險，所需購買的醫療事故保險（ｍａｌｐｒａｃｔｉｃｅ　ｉｎｓｕｒａｎｃｅ）也要比普通醫生要高幾倍（見下節）。

　　最後要提的是，宋公明指出“醫療業是美國近年來惟一一個不受經濟低迷影響的行業。其他行業工資緊縮的時候，看醫生的費用非但沒有降低，反而以超過通貨膨脹率好幾倍的速度瘋狂上升”，此話很不準確。真正以超過通貨膨脹率好幾倍速度狂飆上升的不是醫生的收入，而是醫療事故保險費。現實情況是，相對通貨膨脹率而言，因醫療事故保險費的持續上漲及醫生服務費報銷率的相對下降，美國醫生的實際收入已是逐年下降。另一方麵，因為沒完沒了的Ｐａｐｅｒｗｏｒｋ，醫生的工作時間卻越來越長。即使如此，醫生在美國卻沒有像其他行業一樣有自己的工會來保障醫生的權益。因為醫生若是罷工，必然違背其救死扶傷的職業道德。

　　四、醫療事故保險

　　論到醫生的收入，一個無法回避的問題就是醫療事故保險費。對於許多醫生來說，稅前收入還應去掉用來購買醫療事故保險的費用，才是他們真正的稅前收入。法律訴訟對醫生的行為規範作了限定，使他們不能隨意草菅人命。但醫生因醫療事故敗訴所應作出的賠償在大多數州都是不封頂的。為了保證有足夠的賠償能力，許多醫生都不得不購買醫療事故保險。手術和操作程序越複雜，承擔的風險越大，麵臨法律訴訟的機率也越高，因此投保費也越高。這本身並不是一個問題。問題是因為對醫生索賠金額無封頂限製而導致的城鎮地區醫療事故民事訴訟費用的上漲，使得自１９９０年至２０００年短短的十年內，醫療事故保險費上漲了１４０％。與此相比，同期醫療費用的增長僅為６０％。以２００１年的密西根州為例，婦產科的平均年醫療事故保險費為＄１０６，０００，外科為＄８１，０００，內科為＄２９，０００。這在美國各州中還隻是居中而已。如果你是醫生，你辛苦賺來的收入的三分之一至四分之一要用來購買醫療事故保險，你的情況會是怎樣？

　　因醫療事故保險費的上漲而導致的醫療保健危機已在許多州造成了不良的影響：許多醫生因付不起高額保險費，或被迫提前退休，或遷居至訴訟率低的地區，或無保險行醫，或放棄高風險手術及操作等。受此影響最大的專科是創傷科及婦產科。在某些州，高達２０％的婦產科醫生被迫歇業，以至孕婦分娩隻能去急診室。在此壓力下許多醫院、養老院及其他醫療保健機構也不得不關閉，或減少它們為社區所能提供的服務範圍。

　　五、也談在美看病

　　美國看病采取的是預約製。對於在大陸已習慣了隨時掛號就診的人來說，確有其不便之處。但此製度的本意是要保證醫護人員有足夠的時間為病人提供最佳的服務。病人看病時常常會遇到像宋公明所抱怨的按時赴約卻被晾在一邊坐冷板凳的現象。造成此現象的原因是多方麵的，但很少是因醫生的緣故。一般情況下，專科初診時間約４５－６０分鍾（視各科而定），複診約１５－２０分鍾。遇到複雜病例，則很有可能超過預定的時間。大部分的醫生都不會因為時間到了問題還沒解決就把病人掃地出門，因醫德及所麵臨的可能的醫療訴訟限製了他們不能這麽做。美國病人對於這樣的等待大多都能理解，因為他們知道，如果需要，他們也有權利占用醫生更多的時間。造成病人等醫生的更普遍原因則是有些病人的不守時。一般診所均要求初診或複診病人提前１５分鍾左右赴約以完成可能需要的Ｐａｐｅｒｗｏｒｋ。但不是每個病人都會這樣做。由此導致的醫生的晚診若是不加限製，勢必引起連鎖效應，使其他按時赴約的病人無辜等待。所以很多診所都對晚到病人有嚴格規定：遲到一定時間後須重新約診。屢次遲到者則有可能會永遠失去在此診所看病的機會。也許是筆者孤陋寡聞，我還從沒有聽說過病人不能如期赴約而被醫生索取雙份錢的事情，真有這樣也應算是違法吧？

　　為了幫助大家在美得到理想的醫療服務，最後我向大家提供一些實用的建議：

　　１．根據你和你的家庭成員的健康情況，仔細比較各保險計劃的優劣。不要隻是為了省錢而失去了得到理想醫療服務的自由。

　　２．找醫生前多問問周圍的人。醫生個性及經驗不同，服務效果自然也不同。

　　３．定期拜訪你的基礎保健醫生，以做到未病先防。

　　４．如有可能，盡量選擇早上的約診，這樣可以減少等待的時間。

　　５．按時赴約。

　　６．對有語言障礙的朋友，尤其是從大陸來的老人們，事先可找懂英文的朋友幫忙做翻譯，或把自己的病史，病症，所用藥物，以及想要問的問題打印出來。實在語言不通的，可向診所或醫院要求提供翻譯服務（常常是免費的）。

　　７．看完病後，不要忘了拿上一張醫生的名片，上麵有他的聯係電話。

　　８．不要怕給醫生或診所打電話。雖然看醫生要約診，但門診之外的服務是２４／７製的。醫生或他的值日夥伴會根據你的情況作出合理的決定，或將你的約會提前，或為你安排其他的檢查、專科會診，或為你替換藥物等。

　　我在此衷心地希望大家身體健康，永遠用不上醫生。