2 右上肢動作受限，慢性中風還是頸神經根病還是？
臨床思維誤區之一： Bandwagon effect (從眾效應)：其他幾個醫生診斷這個病人是什麽病，我也跟著診斷是什麽病。
臨床思維誤區之二： Premature closure (關門太早)：還沒有收集分析足夠的證據，就作出診斷，然後就停止追索。這是漏診的常見原因。
病人 1： 男，近80 歲。 過去史高血壓，此外沒有什麽病。因為右肩關節病和右腕管綜合症，作了肩關節和腕管手術。術後在醫院住了3天。回家後3-4個小時，又來到醫院。 根據入院誌，病人因為虛弱，回到醫院。入院診斷是全身虛弱。計劃是把病人送到康複中心（Rehab)。
這是骨科收的病人，常規找內科會診。 這種病人沒什麽需要會診的。高血壓，繼續服家裏的藥就行。即使血壓在醫院裏升高，根據JAMA Internal Medicine 的2/3篇文章，沒有必要幹涉。在醫院調整藥物控製血壓，有弊無利。
讀完入院誌，我的問題是：為什麽這個病人回家幾個小時就虛弱了？ 原因是什麽？裝病，不想一個人呆在家裏，想到康複中心或者療養院？
查房， 再問病人：
“什麽讓你來到醫院？”
“我沒法站起來。”
“你是作的手臂和肩膀的手術，和你的腿腳有什麽關係？”
“我走路都用拐棍。” 病人有點惱怒。
我想： 原因就在這裏了。“手術前你用左手還是右手拄拐棍？”
“右手。”
“為什麽不用左手。”
“不方便，不好用。”
病人太太說：他回家後就坐在沙發上，拄著拐棍也站不起來。給他們的兒子打電話。他們的兒子馬上來把他送到急診室。
我說： “你的問題是，你習慣用右手拄拐棍。不習慣用左手。因此無法站起來。去康複中心是應該的。 但是你應該很快恢複。”
幾分鍾就問清楚的原因，骨科沒問，內科醫生也沒問。一句話，全身虛弱，送到康複中心就完了。
當天下午，病人被骨科送到康複中心。不管知不知道原因，治療都一樣，理療。別自找麻煩問什麽病因了。
病例2： 男，60 多歲。過去史：嗜酒，吸毒，高血壓，左側大腦中風。一天，感到右側肢體軟弱，來到醫院。作了一大堆檢查。包括腦袋CT，腦袋和頸部CT血管造影， 腦袋MRI。沒有發現急性病變。收入院，診斷是右側肢體軟弱，因為以前的中風。
我接手的時候，病人已經住院4-5天。沒有什麽需要治療的。因為病人肢體虛弱，無法照料自己，準備把他送到療養院（Skilled Nursing Home SNF）去。正在等保險公司批準。
接手後把上麵的資料看了一下。我想：如果是老的中風，病人應該是右側肢體一直虛弱，而不是新的虛弱或者虛弱加重。也許是其它原因。查了一下入院時的化驗圖像。病人入院時毒品甲基苯丙胺陽性。這是一個中樞神經激動劑，刺激兒茶酚胺釋放。大概不會引起單側肢體軟弱。病人還作了頸椎和胸椎MRI。報告說頸5-7神經孔（Neural foramen）狹窄。 這是不是病人右側肢體軟弱的原因？
中間那個孔是神經孔。（圖來自網絡）
神經孔（neural foraman) 是脊髓神經出來的地方（圖來自網絡）。神經科狹窄, 壓迫神經根，叫神經根病（Radiculopathy），主要的症狀是疼痛。也可以肌肉軟弱。報告神經孔是兩邊都狹窄。不隻是右側。病人的主訴裏沒有疼痛，隻是軟弱。另外，神經孔狹窄不是一天兩天就形成的。不會突然發作，導致一側肢體軟弱。收病人的醫生也讀了頸椎胸椎MRI報告，找了神經外科會診。神經外科說沒必要作手術，繼續理療。神經孔狹窄和他右側肢體虛弱有什麽關係，兩個醫生都沒提。
查了半天，想了半天，沒搞清楚他右側肢體軟弱究竟是什麽原因。這種吸毒的病人，經常有不同的症狀，真真假假，說不清楚。也不要費操心了，讓他到療養院去就行。
查房，主要查神經係統。先查顱神經，沒有問題。再查肢體力量和感覺。我查神經係統，偷工減料。查力量，讓病人抓住我的手指，不要放鬆。然後讓病人推我的手。下肢力量，讓病人把腿太高，別讓我按下去。 查感覺，讓病人閉住眼睛，感覺到我的手接觸了他的皮膚，就說Yes。病人兩側肢體力量感覺都正常。
正要收工，突然發現他右臂顯得奇怪。手背向前，而不是一般的姿勢手背向外。這是上肢內旋。我想起他上肢力量雖然正常，但是動作僵硬。於是讓病人把右臂上抬，抬到90度就不行了，無法繼續往上舉。
他是不是肩關節有問題？ 或者說肩關節的肌肉韌帶有問題。再作一個MRI。MRI報告說，病人右肩岡上肌和岡下肌有小段撕裂。
岡上肌和岡下肌是肩袖肌肉，另外兩塊是肩胛下肌和小圓肌。岡上肌使上臂外展和上抬，岡下肌使上臂外旋。正好解釋了這個病人為什麽上臂內旋，無法上抬超過90度。群友2：毒品種類多， 長久用是否導致神經損傷。
清醫：毒品的危害是全身性的，不是單獨一根幾根神經，幾塊肌肉。
群友1：網球運動員好像容易受這種傷？
清醫： 是這樣。
群友2：那偶爾幾次運動不慎能導致這種斷裂？
清醫：有意思的問題。 這個病人怎麽損傷的，問不出頭緒。這種病人不可能打羽毛球打網球。他說他不鍛煉，沒有拉傷肌肉的經曆。我估計他是吸毒以後，譫妄狂躁亂動引起的撕裂傷。
群友1：另外我在想，他吸毒口幹，齲齒應該多，營養不良？
清醫：我把他推薦給你。
我準備找骨科會診。估計骨科不會作手術，不可能作手術。但是既然有關節損傷，常規得找骨科會診。骨科會診，說沒有手術指征，建議理療。
過了兩天。social worker 告訴我，保險公司不批準他到療養院。病人出院回家。繼續理療。
每次遇到這種被漏診的病人，我就想，前麵那麽幾個醫生，包括神經內科神經外科，為什麽這麽明顯的診斷，幾分鍾就可以問出來查出來的診斷，都漏掉了呢？不過，漏掉不漏掉，都沒有關係。 診斷出來了，也沒法治療，就別操心診斷了。淺嚐輒止和刨根問底，最終治療都一樣，就偷個懶吧。
