先分享一個視頻，首先提醒她也不是醫生，隻是一個普通患者。她提到一個數據挺有意思，美國女性平均有47% dense breast，中國女性居然有有80%的人都是dense tissue。我沒有去驗證她這個數據的準確性，既然亞裔更高，你在這裏提出這個問題大家討論一下，還是挺有意義的。
我在收到幾次報告說，因為dense，imaging center 對於各種漏診不負任何責任，今年終於受夠了。並且有一次因為發現有疑點，被叫回去用ultrasound來進行進一步確認。我想那為什麽不直接ultrasound呢？而且連孕婦的肚子都可以用，顯然比其他的成像方式更安全，輻射低。今年就要求我的醫生直接給我開ultrasound。醫生還是挺好的，與家庭醫生和我的OB都討論過我的選擇。家庭醫生給我開了order，但是這個過程中我也得經受住他們的不支持，哈哈，如果你比較敏感，誇張一點說你要經受住嘲諷和恐嚇：他們會告訴你如果bypass mammogram，你會冒著沒有正確診斷的風險。
我在做之前與保險溝通過。總之如果想不經過mammogram，直接上ultrasound的話，與醫生和保險公司溝通的時候，都要費一番口舌他們才會明白。大概做這樣選擇的人很少吧。如果按照視頻裏說的，是美國的醫生沒有經過這個方麵的培訓。這樣做違背了經過醫療監管機構認證的standard procedure。程序的正確性有時候可能比病人的個性化和最高福祉更重要吧。
至於為什麽你的醫生連你自費，也不願意給你開 MRI 的 order，我有兩個猜想：
1. 現在醫生麵對的病人越來越多的先問過 Dr. Google, Dr. AI 吧？對醫生來說好的方麵是減少了溝通和教育病人要花的時間，不好的方麵是病人也可能被誤導。醫生大概對病人自作主張要求醫生開什麽檢查用什麽藥有mixed feeling吧，雙方的良好溝通很重要。
2. 我猜美國的係統為了防止腐敗，醫生開檢查與醫生沒有直接的利益鏈接。但是作為一個primary care doctor, 以早期預防的原則，家庭醫生的病人中，接種疫苗，按照保險推薦的schdule做各種prevetative 檢查的病人的比例，可能與家庭醫生的收益是有掛鉤的。你雖然是自費，但是你的檢查掠過了mammogram, 會讓他的數據不好看。當然你一個人，也改變不了多少他的百分比，但是他也沒有給你開這種檢查的激勵機製。如果你願意按照mammogram->ultrasound->MRI這個順序來，在醫生那裏可能更容易。
這個視頻裏的病人想要推動的是先做Mammogram，再加做一個ultrasound。可以看到她沒有違背標準的操作程序。如果你要想改變這個標準操作程序當然就更難。我的ultrsround報告就有一行字：病人declined mammogram。
我覺得不管我們的選擇在醫學上是不是正確的選擇，風險自擔。不過留給病人，不光是病人，留給醫生的自由度以後會越來越小。這就是一切數字化的雙刃劍。一切都在係統的記錄之下，醫生會盡量避免任何不尊照醫療權威機構明文規定的標準程序，以減少不必要的職業風險。
