林黛玉真的死於肺結核嗎？
一直以來，文學愛好者皆以為《紅樓夢》中林黛玉死於肺結核。然而，致使她魂歸離恨天的究竟是什麽疾病，古往今來，說法不一。
熟悉文學史的朋友不會陌生，肺結核一直深受廣大文藝工作者「偏愛」，常常在文學經典中被廣泛描寫。
詩人拜倫甚至表示希望自己死於肺結核，因為這樣女士們會說「看看可憐的拜倫，他彌留的樣子多麽有趣」；大小仲馬二人都喜愛假扮結核病人，經典角色茶花女便寫成了肺癆；蘇珊、桑塔格更說肺結核代表浪漫與高貴。
所以，人們認同結核病的診斷，可能是因為林黛玉符合大家心目中關於肺結核文學印象：TA 們常身體纖弱，逐漸消瘦，易讓人痛惜美好事物的消逝。
然而，事實真的如此嗎？
《紅樓夢》中關於林黛玉病情的描述異常分散，但隻要結合現代診斷學的知識進行匯總，總能發現端倪。
本文結合坊間流行的《庚辰本石頭記》原文，抽絲剝繭，以期還原林黛玉女士真實的死亡原因。
林黛玉病史患者，林黛玉，女，17 歲，因“反複咳嗽伴進行性活動耐量下降 10+ 年”入院。
1. 少年女性，起病隱匿、病程長，病情進行性加重；
2. 主要症狀及特點：
①自小發育不良，體型小於同齡人；
眾人見黛玉年紀雖小，其舉止言談不俗，身體麵龐雖怯弱不勝，卻有一段自然風流態度，便知他有不足之症
②與季節相關的慢性咳嗽及呼吸困難；
黛玉每歲至春分秋分之後，必犯嗽疾；今秋又遇賈母高興，多遊玩了兩次，未免過勞了神，近日又複嗽起來，覺得比往常又重，所以總不出門，隻在自己房中將養
③晚期出現咯血，以痰中帶血為主；
紫鵑答應著，忙出來換了一個痰盒兒，將手裏的這個盒兒放在桌上，開了套間門出來，仍舊帶上門，放下撒花軟簾，出來叫醒雪雁．開了屋門去倒那盒子時，隻見滿盒子痰，痰中好些血星，唬了紫鵑一跳
④大量飲水後呼吸困難加重；
黛玉笑道：你知道我這病，大夫不許我多吃茶，這半鍾盡夠了，難為你想的到
⑤夜間症狀加重；
林黛玉抖腸搜肚，炙胃扇肝的，啞聲大嗽了幾陣，一時麵紅發亂，目腫筋浮，喘得抬不起頭來，紫娟忙上來捶背
3. 家族史：母親賈敏早年去世（死因不詳），一表兄賈珠20歲前去世（死因不詳）。
4. 初步診斷：肺結核
5. 鑒別診斷：①支氣管擴張 ②肺癌 ③肺含鐵血黃素沉著症 ④二尖瓣狹窄 ⑤先天性心髒病。
6. 診療方案：「人參養榮丸」加減。
鑒別診斷1. 肺結核
肺結核是一種傳染性疾病，它的發生需滿足傳染源、傳播途徑、易感人群三個條件。林黛玉生活環境中沒有結核病患者，在大觀園這種人口密度極大的公眾場合，也沒有新發的結核病人，其臨床經過與結核病特點不符。
肺結核主要臨床表現為咳嗽、咳血、午後盜汗、消瘦。林黛玉雖有慢性咳嗽症狀，但明顯呈季節相關性，且晚期才出現咯血及痰中帶血。「人參養榮丸」並不具備化療作用，沒有經過規範治療的結核病患者，往往死於惡病質，這些特點與其臨床症狀也不符。
2. 支氣管擴張
支氣管擴張的典型症狀有慢性咳嗽、咳大量膿痰和反複咯血。林黛玉症狀與之有相似之處，但其病史中也有不支持支氣管擴張之處：林黛玉早期以幹咳為主，無濃臭痰，晚期也無致命性大咯血。
支氣管擴張患者因肺功能受損，可出現活動耐量下降，但不會以夜間發病為主，且一般不會合並「目腫筋浮，喘得抬不起頭來」等症狀，類似臨床表現更傾向於心源性哮喘。
3. 肺癌
肺癌患者早期沒有明顯症狀，進展到一定階段可出現咳嗽、咳痰、痰中帶血、低熱、胸痛、氣悶等。
從年齡分布看，肺癌患者多集中於中老年患者，吸煙、大氣汙染等使得其年輕化趨勢越發明顯。但林黛玉自出生後一直發育受限，且其季節性咳嗽、活動耐量下降、夜間陣發性呼吸困難等與肺癌症狀不符，故基本可排除。
4. 肺含鐵血黃素沉著症
肺含鐵血黃素沉著症以 1～7 歲兒童為見，15% 超過 15 歲，無明顯家族性。
由於反複出血可繼發缺鐵性貧血，本病症狀取決於肺內出血程度，輕度持續慢性出血可有幹咳、乏力、皮膚蒼白、體重減輕乃至杵狀指。
在急性出血期間可出現痰中帶血、咯血、低熱，胸痛等。在後期可有呼吸困難，乃至心功能不全的表現。
林黛玉雖有咳嗽、咯血症狀，但發病過程與該病不一致。即患者早期以咳嗽、活動耐量下降為主，但無貧血相關體征（林黛玉還要往下寫時，但覺渾身火熱，走至鏡台前一照，隻見腮上通紅，真合壓倒桃花）、晚期才逐漸出現痰中帶血、咯血等表現。基本可排除此類疾病。
肺含鐵血黃色素沉著症
Via 英國醫學雜誌
5. 二尖瓣狹窄
二尖瓣狹窄的患者症狀與林黛玉卻有高度的重疊性。如，二尖瓣麵容的典型體征（腮上通紅，壓倒桃花）；瓣膜狹窄所致典型症狀，如端坐呼吸（夜間常常因為咳嗽而起床端坐）。
高鶚記錄中有如下描寫：
黛玉一翻身，卻原來是一場惡夢。……紮掙起來，把外罩大襖脫了，叫紫鵑蓋好了被窩，又躺下去。翻來覆去，那裏睡得著？隻聽得外麵淅淅颯颯，又象風聲，又象雨聲。又停了一會子，又聽得遠遠的吆呼聲兒，卻是紫鵑已在那裏睡著鼻息出入之聲。自己紮掙著爬起來，圍著被坐了一會，覺得窗縫裏透進一縷涼風來，吹得寒毛直豎，便又躺下。
這已經接近現代醫學關於夜間陣發性呼吸困難的描述了。
二尖瓣狹窄的患者，平躺時回心血量增加，會導致肺淤血加重。「林黛玉翻來覆去，躺下又坐起來，坐起來又躺下」等表現，就是出於此因。
林黛玉長期反複的咳嗽（感染、心房增大壓迫支氣管），咳痰（感染伴淤血），咯血（晚期支氣管血管破裂）等都是二尖瓣狹窄常見臨床表現。
雖然二尖瓣狹窄可以解釋患者臨床經過，但這種疾病最常見病因是風濕熱、老年退休性改變，其起病至死亡往往需要數十年進展期。可考慮其為先天性二尖瓣狹窄（Shone 綜合征、降落傘二尖瓣畸形），但其發生率極低。除非其它常見先心病不能解釋其臨床表現，一般不考慮此類畸形。
6. 先天性心髒病
林黛玉去世時僅有 17 歲，且家族中人才凋敝，林家是世家，自然有不少妾室，但其父親林如海卻是獨子，又在 40 左右死亡。林黛玉母親的死亡時間大概在 30 以下，母係姐姐 4 人均已亡故。林如海本人也有妾，但沒有庶出的子女，林家的兒子在 3 歲夭折。
以上跡象表明，林府及賈府中有遺傳性或先天性心髒病的概率較大。
細讀《紅樓夢》，我們不難發現，林黛玉所患疾病的起因及惡化的因素，有下麵幾點：
①先天畸形或遺傳因素，眾人皆知林黛玉發育不良，與同齡人相比顯得弱小，所以都認為她是有「不足之症」，這種特點恰好指向先天性心髒病。
②勞累及情緒可加重症狀，這些其實是心力衰竭常見表現。寶玉曾這樣歎道:
好妹妹，你別哄我。果然不明白這話，不但我素日之意白用了，且連你素日待我之意也都辜負了。你皆因總是不放心的原故，才弄了一身病。但凡寬慰些，這病也不得一日重似一日。
③與季節相關的咳嗽，且晚期出現端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難，這些症狀符合左心衰表現。而咯血、痰中帶血則提示患者可能合並有嚴重肺動脈高壓。
《紅樓夢》記載林黛玉「心較比幹多一竅，病如西子勝三分」。比幹是帝辛的叔叔，殷商王室的重臣，被稱為亙古忠臣，最後卻被紂王挖心。先天性心髒病種類繁多，比常人「心多一竅」的常見疾病包括房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉。
首先，房間隔缺損基本可以排除。
房間隔缺損的患者，分流發生在心房水平，主要表現為右心房、右心室增大，出現肺動脈高壓的時間較晚。早期出現心衰，亦為右心衰，以雙下肢水腫、頸靜脈充盈等為表現。林黛玉所表現的端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難屬於左心衰竭症狀。
室間隔缺損與動脈未閉有相似之處，皆分流量較大，肺部充血較嚴重。嬰幼兒時期容易出現肺部感染、喂養困難、發育遲緩等表現。二者皆導致左心室容量負荷過重，與房間隔缺損相比，更容易出現艾森曼格綜合征。但細細區分，二者實際還是存在不同。
接下來，室間隔缺損的可能性較小。
室間隔缺損患者，其左右心室負荷均較重，心室功能受損是同步進行的。出現肺動脈高壓後，此類患者往往表現為全身紫紺、杵狀指。而《紅樓夢》中，作者未描述林黛玉頭麵部及上肢有紫紺症狀。
經排除診斷，動脈導管未閉可能性較大。
動脈導管未閉的分流發生於肺動脈水平的患者左心衰竭出現較早，加之有大量分流，肺動脈高壓會進行性加重。但與室間隔缺損不同，動脈導管未閉所致肺動脈高壓雖然也可以合並紫紺，但下肢缺氧程度大於上肢，即所謂差異性紫紺。差異性紫紺單看顏麵部及上肢，是不容易發現的。文學家不具備這類血流動力學的知識，自然也就無法對其進行描述。
動脈導管未閉所致差異性紫紺：下肢明顯杵狀指，上肢卻不存在
Via 新英格蘭醫學雜誌
筆者推斷林黛玉早期症狀可能為動脈導管未閉所致進行性左心衰竭。心衰進入失代償期後，表現為反複發作的急性肺水腫、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難。晚期則因長期肺高壓進一步引起肺小動脈及肌肉型小肺動脈內膜及中層增厚，血管腔變窄，出現咯血、右心衰竭等艾森曼格綜合征表現。
綜上所述，林黛玉死亡原因考慮可能為：先天性心髒病 動脈導管未閉 艾森曼格綜合征
林黛玉疾病進展模式圖
林黛玉的NYHA分級、心衰期及其對應的原文描述
Via 作者課件
寫在最後因為沒有超聲心動圖等檢查手段，加之《紅樓夢》本身是文學作品，並非真正的醫案匯編，所以對林黛玉疾病及死因的討論，隻是通過現代醫學知識進行的推演。
本文的原則是盡可能忠於原著症狀描述、搜集歸納散在症狀、從常見病和多發病進行討論，試圖接近真相。少見或罕見疾病，如主肺動脈窗血流動力學改變介於室間隔缺損和動脈導管未閉之間，但由於發病率過低，因此未在討論中涉及。因知識結構不同，每一名醫生思考問題的方式都存在差異，所以推演的結果自然也會存在不同。
類似的文學公案是不會有終極答案的，畢竟林黛玉這一角色都是小說家虛構出來的。對於醫生而言，研讀經典的最大的樂趣便是不再以訛傳訛，而是享受以專業知識逐步破案的過程。無論任何事情，如果不能確定結果，那麽過程便是最重要的
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