這是我在上海做實習醫生時候，各科老師們反複提起過的一個醫療失誤引起的病例，年代久遠了，細節也許有待商榷，但是仍然記得那時候聽到這個病例時候戰戰兢兢的感覺，這也是老師們為什麽一再強調的原因吧。
一個男孩子住在我們醫院開闌尾炎，手術很成功，術後常規靜脈推抗生素預防感染。那天配補液的護士，因為同病房其他病人有氯化鉀補液，她為了方便，先將高濃度的氯化鉀衝進了一瓶鹽水中，但是沒有標注。轉身就忘了，接著又從那瓶含著氯化鉀的鹽水中抽了鹽水到男孩子的抗生素中。有醫學常識的人都知道，氯化鉀有心髒抑製毒性，絕對不能靜脈推注。 那個男孩正在看報紙，含著氯化鉀的抗生素推進靜脈的時候，他立即心髒心律失常，經過搶救無效離開了這個世界。 他的父母當然接受不了這個事實，尤其是在得知了這一慘劇完全是因為護士操作失誤引起的。
這場官司當然是我們醫院一賠到底。 後來那對夫妻再次懷孕生子，從產檢到分娩，我們醫院出動最好的醫生，並且分文未取。
而悲劇還沒有結束。那個護士忍受不了巨大的壓力，不久在家裏自殺。
後來每一年新的實習醫生和實習護士上崗，這個故事是必定聽到的。隻要是涉及到氯化鉀，青黴素這類敏感藥物的操作，從醫生到護士都是三查四對，因為那個護士的陰影實在是太大了。
我們都知道，是人就會犯錯，然而殘酷的是，有的時候，就是不容許犯錯。
