【反思4: 尋找猝死的原因 (III)】
第二次手術後的第三個星期，我的心髒病醫生讓我去見一個專門看心律失常的專科醫生。當我見到他時，估計他己經研究過了我的病曆，看上去也和其他的醫生交談過。他和我寒暄了幾句，就告訴我，我的心髒聚停很有可能是VF或VT造成的惡性心律失常的結果，建議手術給我植入心律轉複除顫器（ICD)，這樣既可以預防再次發生心髒聚停，又可以收集到更精確完整的信息來邦助確診，找到造成心髒聚停的根源和決定下一步的治療方案。
【我是VT/VF患者？】
心髒病患者的死亡中，大約一半屬於猝死(即突然死亡)。造成猝死的最常見原因是嚴重的室性心律失常，如心室顫動（VF)及室性心動過速（VT）等。這些嚴重的心律失常發生前常無預兆，藥物也不能完全預防其發生。這些心律失常發生時必須被馬上終止，但即使是在醫院內，有時也來不及進行治療。
心室顫動(ventricular fibrillation, VF，上圖)是心髒性猝死(sudden cardiac death, SCD)的常見病因。簡稱室顫，是指心室發生無序的激動，致使心室規律有序的激動和舒縮功能消失，其均為功能性的心髒停跳，是致死性心律失常。發作時嚴重影響心室的排血功能，其結果為心室無排血，有時在發作之前會出現單形性或多形性室性心動過速 (Ventricular tachycardia, VT)。盡管心肺複蘇(包括胸外按壓和輔助通氣)可為心搏聚停患者提供暫時的循環支持，但終止VF的唯一有效方法是電除顫。
心室性心搏過速（Ventricular Tachycardia，VT， 下圖), 又被稱作心室頻脈, 是一種因心室的電氣活動異常造成的心跳過速。心室性心搏過速的嚴重性與它的持續時間有關，數秒的心室性心搏過速可能沒有問題，但持續時間如果較長就相當危險。較短的心室性心搏過速有可能沒有症狀，但患者也可能感覺頭重腳輕、心悸、或者胸痛。嚴重的心室性心搏過速可能發展為心室顫動或引起心搏停止。據統計心搏停止的病人中有約 7% 的起始症狀是心室性心搏過速（VT）。
因為心室顫動發生時，心髒實際上不能射血，而腦缺血超過6秒鍾就會發生意識喪失。如果心髒停止射血達5分鍾以上，搶救成功的機會低於20%。ICD就是用來隨時終止這些嚴重心律失常的一種儀器，大量研究表明，ICD植入要較藥物治療有效得多。
【植入型心律轉複除顫器 ICD】
植入型心律轉複除顫器（ICD）在心髒性猝死的一級預防和二級預防中都發揮重要作用。什麼是植入式心律除顫器？ (Implantable Cardioverter Defibrillator）植入式心律除顫器（簡稱ICD）是一個細小的電子設備，持續檢查你的心率和心律，偵察有沒有任何可以導致猝死的突變，在需要時可以將電脈衝送往 心髒引發心跳，或發出電擊令心律回複正常。
ICD的主要功能: 分析和診斷心律失常。能夠針對多種心律失常發放不同的治療，包括抗心動過速起搏，低能量電轉複、高能量電擊及抗心動過緩起搏等治療功能。ICD能將患者的重要資料自動記錄下來，供醫生複查時參考，幫助醫生了解病情，更好的製定治療方案。
植入了ICD就如同隨身攜帶了一個“急救室"，24小時全天候監測和保護心髒。植入ICD後，可通過遠程隨訪設備。實時的將ICD的工作情況通過網絡傳輸到醫院的電腦上，使得醫生在第一時間了解ICD工作狀況及患者心律情況。如果ICD在心髒聚停發生後的三分鍾起動使用，病人的生存率將提高80%。
ICD植入Ⅱa類適應症：有猝死高危因素的患者發生不明原因暈厥，且暈厥可能與心律失常相關時建議植入ICD，估計我可能就屬於這一類。
【ICD的簡單發展史】
一九八零年二月四日，Dr. Michel Mirowski和他的團隊在美國的Johns Hopkins大學醫學中心成功地在人體上埋入世界上第一例植入式自動除顫器。開始很長一段時間，ICD沒有被廣泛認可，ICD植入被一度認為是不道德的。後經過多年的改進，最終FDA於一九八五年批準其使用，最初僅批準用於心搏驟停存活者的二級預防。一九八六年經靜脈皮下除顫導線第一次應用於臨床，避免了開胸手術。具有程控功能的Ventak-P(美國CPI公司生產)於一九八八年進入臨床 (第二代 ICD)。一九八九年，第三代 ICD開始用於臨床，它的最大特點是分層次治療，即抗心動過速起搏 (ATP)，低能量心律轉複和高能量電擊除顫; 此外還具有抗心動過緩、支持性VVI方式起搏和多項參數程控功能。一九九五年雙腔ICD問世，這種類式的可提供 DDD或 DDDR起搏，並能提高 ICD對持續性室性快速心律失常識別的特異性，明顯減少誤識別和誤放電。目前，具有自動抗室速和自動除顫的置入性器械統一稱為植入式心律轉複除顫器。
雖然僅有50%病人合格作 ICD植入手術，但美國現在仍是世界上擁有 ICD植入率最高的國家。有文章講，在美國，每百萬人口中有577人植入ICD; 歐洲國家是155人。據二零一 一年的統計，每年在美國，大約有十萬名進行心髒電子設備ICD植入的患者。另有文章報道，中國和歐美發達國家相差甚遠。二零一八年，中國ICD年植入量隻有5192例；美國在2016年ICD裝置手術量即已達到20萬例。而根本原因在於供給端的不足，目前中國每百萬人ICD的擁有量為2台，歐美國家每百萬人植入ICD的擁有量達600-800台。
【ICD和心髒起博器不同】
ICD （植入式心髒除顫器）主要是針對治療惡性心律失常，比如室速，室顫。這些病人發病時，心髒無法有效泵血，10分鍾內得不到治療會危及生命。ICD 會自行診斷或無痛治療。而心髒起搏器隻是治療心律緩慢。
心髒起搏器的作用是防止心動過緩。它不能感知心律，隻能按預先設置對心髒起搏。ICD能感知心律，心動過快時除顫，使心律恢複正常。ICD在心律過緩時也能起搏，但隻是附屬功能。
ICD幹預治療被定義為ATP或電擊。適當的ICD幹預治療定義為因致命性心律失常（VF或VT）而發生的ICD放電。當致命性心律失常[心室顫動（VF）或室性心動過速（VT）]發生時，植入ICD患者可接受適當治療[電除顫或抗心動過速起搏治療（ATP）]。
【ICD的信息存儲記憶功能】
ICD能將患者的重要資料自動記錄下來，供醫生複查時參考，幫助醫生了解病情，更好的製定治療方案。
【第三次手術：植入ICD】
二零一五年年底，距離聖誕節還有四天了。我在醫院進行了第三次手術，植入ICD。我被告知手術和恢複需要二十四小時。應該在新年後就可以上班了。
大部份人都是在清醒狀態度下接受此手術的，由於麻藥的作用，我是在整個手術過程中睡著了。醫生在皮下注射麻醉藥，將要植入 ICD 的範圍麻醉。在我的上胸左方緊貼鎖骨下麵的位置開一個細小的刀口。醫生利用一個特別的 X光，引領電極線通過一條大靜脈接入心髒。一旦電極線在心髒內部接合妥當（已植入)，便進行電極線測試，確保它們操作正常。然後在皮下一個地方放入 ICD 的發電器並縫合切口， 縫線日後將自行逐漸溶解。整個程序約需一至兩小時。
手術進行了不到兩個小時，我被推回普通病房，晚上要求呆在醫院觀察，如果第二天早上檢查一切正常就可以出院回家。
更多我的博客文章>>>
