作者：牛琳琳 http://www.cmlib.sh.cn/bing/20180321/53274.html
【摘要】：以《傷寒雜病論》為依托探討心悸與五髒的關係，認識到心悸病位在心，化在脾，升降在腎，通調在肺，疏泄在肝，臨床辨證論治時應全麵考慮，不可單治於心，偏執於一髒。
【關鍵詞】心悸；五髒
心悸包括驚悸、怔仲，是患者自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主的一種病症。臨床上一般多呈發作性，常因情誌波動或勞累過度而發作，並且常常伴有胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等症狀。病情輕者稱之為驚悸，多因外因誘發，時作時止，發無定時；病情重者稱之為怔忡，多無明顯誘因，呈持續性發作，以上均可為自覺或者他覺症狀[1]。《內經》之中並無心悸之稱，但對其病機仍有精辟論述。張仲景《傷寒雜病論》之中首見此病名，六經辨證中或為主症出現，或為兼症出現，方才開始開心悸辨證論治之先河。其病性有虛實之分，虛者多因氣血陰陽虧損，心失所養；實者多因邪擾心神，心神不寧。其病位在心，而與肝、脾、腎、肺四髒密切相關。
病位在心
心者，君主之官，主身之血脈，血液是供給髒腑形體官竅營養物質的載體，心氣推動和調控血液在脈管中運行，使之流注全身，發揮營養和滋潤作用。心髒的搏動，主要依賴心氣的推動和調控作用。心氣充沛，陰陽協調，搏動有力，頻率適中，節律一致，血液才能正常地輸布全身發揮其濡養作用。因此心氣不足，則可為心悸、怔忡。張仲景對心悸部位的具體論述有兩種：“心中悸”和“心下悸”。《傷寒論》第102條曰：“傷寒二、三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。第177條曰：“傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”。心為君主之官，陽氣當溫煦諸髒，上述諸條論述心陽虛衰，心中空虛，悸動不安，屬陽氣內虛，治當溫陽益氣，可用小建中湯。第356條曰：“傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯”。《金匱要略》曰：“心下悸，半夏麻黃丸主之”。諸條論述心下悸則多是陽氣內虛，水飲內停，宜通陽化飲。
運化在脾
脾主運化水液，運化水穀精微，可將運化生成的水穀精微中的水分吸收，通過肺腎的氣化功能輸送到全身的髒腑組織器官。如果脾的運化功能減退，必然導致水濕內停，上犯心胸，心神被擾或心脈阻滯，則發心悸。《傷寒論》第102條曰：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。《金匱要略》曰：“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”。諸條論述過汗、過吐損傷脾胃之陽，脾運失職，土虛不能製水，水飲內生，水氣上衝，心下脹滿，心脾不足，氣血雙虧之人複被邪擾，則神煩不寧，心中悸動。治宜補益中氣為主，中氣得充，水穀精微得化為營衛氣血，邪氣自可退卻，故以諸藥協同，建中補虛，氣血陰陽雙補，具平衡陰陽，協調營衛等作用。
升降在腎
心屬陽為上焦之髒，五行屬火，在上者宜降；腎屬陰為下焦之髒，五行屬水，在下者宜升，使腎水不寒，使心火不亢。水火互濟方可維持了兩髒之間生理功能的協調平衡。久虛、久病、房事不節均可導致腎陰虧耗，水不可上達，心火偏亢，擾動心神，則發心悸。《傷寒論》第82條曰：“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身動，振振欲擗地者，真武湯主之。”本條論述外感表症雖已解除，但是發汗過多，而心陽虛衰，陰寒內盛，格陽於外，心陽不可下行以製腎水，水氣淩心則悸，頭為清陽之地，水飲中阻，清氣不升，濁陰不降，濁邪害清，故令頭眩。治當溫腎利水，以真武湯為主方。並且《金匱要略》並明確指出：“水在心，心下堅築”，“水在腎，心下悸”。但水飲內停又多因陽氣內虛所致，故在真武湯化飲的同時也用了附子溫陽。
通調在肺
肺主宣發肅降，通調水道，對體內水液的輸布和排泄有疏通和調節作用，並且心肺同為上焦之髒，一陰一陽，心主調節一身之血，肺主調節一身之氣，血為氣之母，氣為血之帥，血脈運行必須依賴於肺氣的輔助。肺氣宣降失常，通調失司，亦可導致脾運化輸布失司，聚而成為痰飲、水濕，蘊積於肺，阻塞氣道，耗散宗氣，累及心氣，而發心悸。《傷寒論》之中所論心悸雖多見於外感熱病過程中，因誤治耗傷心陽，損傷肺陰所致。《傷寒論》第64條曰：“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。諸條論述如果肺氣充沛，宗氣旺盛，氣機則調暢調暢有序，血運正常，心陽得養，諸病皆無，但是如果肺氣虛弱，宗氣衰微，不可幫助心陽通行血脈，可導致心血瘀阻，出現心悸、胸悶等。故而治宜溫心陽、調補肺陰為主。
疏泄在肝
肝五行屬木，心五行屬火，木能生火，故而肝在心悸的發病過程中有著不可替代的重要地位。並且肝主疏泄肝，心藏神，主宰精神、意識、思維及情誌活動，肝氣機調暢有度，可以維護情誌的舒暢，如果情誌不遂，肝氣鬱結，日久化火引動心火擾亂心神，必致心神不寧而見心悸。再者肝主藏血，藏血充足，疏泄有度，隨人體生理需求進行血量調節，使心行血功能正常進行，如果肝血不足，心脈失養，心神不寧，可成心悸。《傷寒論》第107條曰：“傷寒八九日，下之胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。第265條曰：“少陽不可發汗，發汗則譫語，此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸。”諸條論述太陽病誤治，邪入少陽，樞機不利，肝熱內鬱，心胸長滿，肝火擾心，而成，治宜和解少陽，通陽泄熱，重鎮安神。
結語
古今醫者對於心悸的諸多病因病機問題至今仍未完全明了，仁者見仁，智者見智，尚無定論。但是心悸雖病因複雜，病證變化多端，總與五髒相關，基於張仲景《傷寒雜病論》諸多條文及後世詳解可以看出，心悸本病病位在心，然運化在脾，升降在腎，通調在肺，疏泄在肝，總之治療該病臨床辨證論治時應全麵考慮，不可單治於心，偏執於一髒，正如《景嶽全書》所雲：“此心肝脾腎之氣，名雖有異，而治有不可離者”。
