病情描述
1. 病情梗概
女病人，42歲。既往病史：甲狀腺功能低下。
一、2016年5月至9月，陸續出現脾大、血細胞減少、發熱、NK細胞活性減低、sCD25增高、轉氨酶增高等症狀，被確診為嗜血細胞綜合征，隨即啟動化療。
二、在采取化療方案控製病情的同時查找病因，未檢出eb病毒感染，做脾門周圍淋巴結活檢手術進行病理診斷，未發現癌變，結論為“（脾門周圍）淋巴結呈複舊性改變”，持續進行四次化療，病情平穩。
三、第四次化療後，停用激素即出現發燒，原因不明，恢複激素劑量後，體溫恢複正常，醫生決定停止化療、建議切除脾髒。
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2. 以下是詳細病情介紹：
一、2016年5月至9月，陸續出現脾大、血細胞減少、發熱、NK細胞活性減低、sCD25增高、轉氨酶增高等症狀，被確診為嗜血細胞綜合征，隨即啟動化療。
具體情況如下。
2016年5月4日體檢發現脾大，血小板低至70。5月9日腹部增強CT顯示：脾髒大小約13.5×7.2×17.0cm，密度未見異常，未見異常強化；脾門區見幾個增大淋巴結，大者短徑約1.0cm，增強掃描可見強化。5月20日行骨穿，骨髓圖文報告顯示：骨髓增生活躍，血小板少；骨髓活檢病理診斷：考慮骨髓增生性改變；骨髓染色體檢查報告顯示：46，XX，t（9；14）（p13；q23），add（22）（q13）[3]/46，XX[17]。
5月下旬至6月上中旬，逐漸出現血三係降低和低燒情況。6月13日診斷為結締組織病，給藥每日20mg醋酸潑尼鬆片、0.4g硫酸羥氯喹片（紛樂），用藥後體溫恢複正常。二周後複查，血三係均提升，其中血小板恢複正常值，血紅蛋白和白細胞接近正常，免疫抗體全部為陰性，醫院即否定免疫係統病，即減量用藥至停藥。所有檢查項目中僅發現TB細胞亞群指標較差，呈現出免疫力極低狀態。醫院免疫科建議轉感染科診斷。七月初，停激素藥後，偶爾發現低熱。
8月25日發熱約38度左右，白細胞2.78，血紅蛋白79.0，血小板61.0，紅細胞3.13，淋巴細胞絕對值0.71，中性粒細胞絕對值1.70。此後開始至9月初高熱不退，最高達39.4。9月4日主要血液指標異常項：白細胞2.54，血紅蛋白64，血小板51，紅細胞2.55，淋巴細胞絕對值0.59，中性粒細胞絕對值1.57，C-反應蛋白114。
9月2日血液檢查結果：NK細胞活性13.28%，正常範圍大於等於15.11%。sCD25（pg/ml）結果為36648.4，正常參考範圍小於6400。9月5日主要血液指標異常項：白細胞2.82，血紅蛋白59，血小板47，紅細胞2.32，淋巴細胞絕對值1.09，中性粒細胞絕對值1.58，C-反應蛋白120；主要生化指標：穀丙轉氨酶109，穀草轉氨酶80.2，乳酸脫氫酶644。
9月5日PET/CT診斷示：脾髒增大16.2×9.0×25.7cm，FDG攝取明顯增高，SUVmax：6.0，脾門及肝門區可見多發腫大淋巴結，可見FDG攝取，SUVmax：2.5-4.1，較大者約2.0×1.4cm，檢查意見：1.脾大並代謝增高，原因待查，不除外淋巴瘤可能，建議組織病理學檢查；2.右側腎上腺腺瘤；3.肝囊腫。
9月6日住院治療（兩天後首次化療，DEP方案），體溫39.3℃，醫院9月18日《出院記錄》：
入院診斷：主要診斷：發熱待查；
其他診斷：嗜血細胞綜合症？肺部感染，甲狀腺功能減低，反流性食管炎，肝功能損傷，貧血，白細胞減低。
診療經過：入院後完善相關輔助檢查：血常規+血型：WBC1.60*109/L，GR0.95*109/L，RBC2.06*1012/L, HGB54*g/L, PLT44*109/L, 生化P2+P3：葡萄糖（GLU）7.71*mmol/L, 肌酐（Cr）50.1umol/L，鈣(Ca)2.00*mmol/L，白蛋白(ALB)29.1*g/L,總膽紅素(T-BIL)19.87*umol/L，直接膽紅素(D-BIL)10.76*umol/L,穀丙轉氨酶(ALT)122*U/L，鈉(Na)133.8*mmol/L，穀草轉氨酶(AST)99.3*U/L，DIC初篩1(本部):(PT(s))15.80*s，(PT(A))51.90*%，(INR)1.37*，抗凝血嗨III(AT-III)65.9*%，纖維蛋白(原)降解產物(FDP)12.30*mg/L,D二聚體(D-Dimer)4.20*mg/L。患者血紅蛋白低於正常，間斷給予紅細胞輸注糾正貧血，給予伏立康唑抗感染治療。2016-09-08起給予DEP方案化療，給予甲強龍500mgq12hdl-3靜點對症，給予立辛40mgdl,依托泊苷150mgdl靜點。患者轉氨酶高給予保肝降酶、抑酸、補液等對症支持治療。後患者體溫降至正常，轉氨酶逐較前逐漸下降。患者外院行PETCT示：脾門及肝門區多發腫大淋巴結並代謝增高,原因待查不除外淋巴瘤可能。請外科會診：患者目前一般狀況可,可行腹腔鏡下脾門(肝門)淋巴結活檢術。患者目前美卓樂已減量至8mg q12h,患者一般狀況可，無發熱，乏力較前明顯減輕，瑞白200ugq12h皮下注射，血細胞分析:白細M(WBC)7.80*109/L，紅細胞(RBC)3.23*1012/L，血小板(PLT)131*109/L，轉氨酶降至正常。請示上級醫師今日準予出院，進一步行腔鏡下淋巴結活檢術。
出院診斷：主要診斷：噬血細胞綜合征
其他診斷：肺部感染，甲狀腺功能減低，反流性食管炎，肝功能損傷，貧血.白細胞減低。
二、在采取化療方案控製病情的同時查找病因，未檢出eb病毒感染，做脾門周圍淋巴結活檢手術進行病理診斷，未發現癌變，結論為“（脾門周圍）淋巴結呈複舊性改變”，持續進行四次化療，病情平穩。
具體情況如下。
9月21日全麻下行腹腔鏡淋巴結活檢術，取脾門周圍淋巴結（肝動脈旁第8組淋巴結、12p淋巴結、脾門淋巴結？）。9月28日病理科會診意見：
鏡下所見：（脾門周圍）淋巴結構基本正常，被膜不厚，淋巴結內可見分布正常的淋巴濾泡及淋巴竇，未見生發中心，濾泡間區擴大，見小淋巴細胞、組織細胞及少量漿細胞。
免疫組化：CD20濾泡+，CD3濾泡間區+，CD21FDC網+，KI67+10%，CD10-，BCL6-，LMO2-，HGAL-，BCL2+，PD1-，CXCL-13-。
病理診斷：（脾門周圍）淋巴結呈複舊性改變。
9月22日至10月1日再次住院進行第二次化療（DEP方案），《出院記錄》記載：
診療經過：患者入院後完善相關輔助檢查：生化P2十P3(新):葡萄糖(GLU)10.99*mmol/L,肌酐(Cr)51.6*umol/L，尿素氮(URea)4.87*mmol/L,總膽紅素（T-BIL）11.83*umol/L,鉀(K)3.82*mmol/L,穀丙轉氨酶(ALT）33*U/L,血常規+血型(含RH病房):白細胞(WBC)3.70*109/L,淋巴細胞絕對值(LY)0.31*109/L，單核細胞絕對值(MO)0.09*109/L,中性粒細胞絕對值(GR)3.25*109/L,紅細胞(RBC)4.07*1012/L,血紅蛋白(HGB)114*g/L，紅細胞壓積(HCT)37.6*%，血小板（PLT)90*109/L,血型（）B型Rh陽性*，DIC初篩1（本部):凝血酶原時間(PT(s))11.50*s,凝血酶原時間活動度(PT(A))99.70*%，國際標準化比值(INR)0.99*，活化部分凝血活酶時間(APTT)24.50*s,抗凝血酶III(AT-III)109.9*%，纖維蛋白原(Fbg)1.76*g/L,纖維蛋白(原)降解產物(FDP)5.80*mg/L，D二聚體(D-Dimer)1.80*mg/L.予自備伏立康唑治療肺部真菌感染。2016-09-28起給予DEP方案化療，給予甲強龍40mgq12hd1-3靜點對症，給予立幸40mgd1,依托泊苷150mgd1靜點。患者轉氨酶高給予保肝降酶、抑酸、補液等對症支持治療。後患者體溫降至正常.轉氨酶逐較前逐漸下降。患者外院行腹腔淋巴結活檢，本院病理會診見慢性淋巴結炎。請示上級醫師今日準予出院。
出院帶藥：洛賽克MUPS腸溶片 10mg 口服 每日兩次。希刻勞膠囊 250mg 口服 每日三次。2016-09-30，瑞白注射液 100ug/支，300，ih，每日一次。洛賽克MUPS腸溶片 10mg*7片/盒，10，po口服，每日兩次。美卓樂片 10月1日、2日 每次5片 每日兩次，10月3日、4日、5日 每次4片 每日兩次，10月6日、7日、8日 每次2片 每日兩次。
10月8日至18日住院進行第三次化療，DEP方案，《出院記錄》記載：
診療經過：患者入院後完善相關輔助檢查:血常規:淋巴細胞百分比(LY%)5.2*%，中性粒細胞百分比(GR%)87.7%，紅細胞(RBC)4.29*1012/L,血紅蛋白(HGB)121*g/L,紅細胞壓枳(HCT)38.8%。生化C21(新)(本部):總蛋白(TP)52.6*g/L,白蛋白(ALB)39.5*g/L。血液細胞學檢查:中性分葉核粒細胞(NS)83*%，淋巴細胞(LY)5*%，單核細胞(M0)2*%。DIC:活化部分凝血活酶時間(APTT)20.60*s，抗凝血酶III(AT-III)138.9*%，纖維蛋白原（Fbg）1.21*g/L。肺平掃+高分辨CT：與2016-9-7胸部CT比較，原右下葉條索己消失，其餘所見無明顯變化。繼續予伏立康唑治療肺部真菌感染。眼科會診診斷雙眼開角型青光眼，予阿法根滴眼液滴眼處理。2016-10-12開始予DEP方案化療，具體劑量為甲強光40mgq12hd1-3靜點(每3天減號),立幸40mgd1，依托泊苷100mgd1。同時予保肝降酶、抑酸、補液等對症支持治療。目前患者病情平穩，請示上級醫師今日準予出院。
出院帶藥：洛塞克MUPS腸溶片10mg 口服每日兩次。美卓樂片(10月18、19、20每次4片，每日2次；10月21、22、23每次2片，每日2次；10月24、25、26早2片，晚1片‘10月27、28、29早1片，晚1片；以後每3天減半片。)口泰含漱液10ml,含漱，每日三次。貝複舒滴眼液滴雙眼用，每日一次。阿法根滴眼液滴雙眼用，每日一次。優甲樂片2片，口服，每日一次。蓋三淳軟膠囊1粒，口服，每日一次。
10月24日至31日住院進行第四次化療，改為E-CHOP方案，《出院記錄》記載：
診療經過：患者入院後完善相關檢查，血常規+血型：WBC7.40×109/L, GR%85.2%, HGB125g/L,PLT101×109/L，血型B型Rh陽性。生化P2+P3：ALT47U/L，AST23.3U/L,ALB43.2g/L，Cr38.2umol/L，Urea7.29mmol/L，K4.06mmol/L，Na136.1mmol/L。心肌酶CK、CK-MB、TNI無升高。血常規示：WBC2.70×109/L,GR%77.0%,HGB122g/L,PLT82×109/L。生化C21：ALT42U/L，AST20.4U/L,ALB38.7g/L,Cr39.4umol/L,Urea6.56mmol/L,UA319.3umol/L,CHOL4.35mmol/L,TG2.32mmol/L,HDL-C1.07mmol/L,LDL-C2.53mmol/L,GLU4.55mmol/L,K4.07mmol/L。生化C1：LDH368U/L，餘指標正常範圍內。鐵蛋白181.10ng/ml。T、B淋巴細胞亞群：CD16+56% 6.00%，餘指標在正常範圍內。血液細胞學：LY5%，餘指標在正常範圍內。傳染病方麵：乙肝五項+丙肝、梅毒、艾滋均為陰性。腹部B超：脾大，厚5.5cm，長約14.Ocm；肝囊腫；右腎上腺區低回聲占位，大小約1.5×1.3cm。
胸部CT平掃+高分辨：與2016-10-8胸部CT比較：1、肺內索條較前無明顯改變.考慮陳舊病變。2、肝右葉低密度影，請結合臨床及B超檢查。3、右側腎上腺小結節影，腺瘤可能大。繼續予伏立康唑治療肺部真菌感染。於2016-10-27開始予E-CHOP方案行第4程化療，具體劑量為：依托泊苷100mg d1-d3,環磷酰胺1.2gd1，長春新堿2mgd1，立幸60mg d1，地塞米鬆15mg dl-d5。同時予水化、堿化、保肝降酶、抑酸、補液等對症支持治療。目前患者病情平穩，請示上級醫師今日準予出院。
出院帶藥：瑞白注射液300ug qd；美卓樂（自備）20mg bid（11-1、2、3），8mg bid（11-4、11-5、11-6）；伏立康唑200mg bid；奧美拉唑10mg bid；蓋三醇軟膠囊0.25ug qd；貝複舒滴眼液 滴雙眼用，每日一次。
三、第四次化療後，停用激素即出現發燒，原因不明，恢複激素劑量後，體溫恢複正常，醫生決定停止化療、建議切除脾髒。
具體情況如下。
11月7日，停用美卓樂，隨即出現骨痛、發燒。11月8日，0點後突然骨痛，早晨開始發燒37.3度，中午37.6度，下午37.8度。11月9日，早上體溫正常，中午37.1度，下午最高38.6度，服退燒藥一次，但沒有降至37度以下。11月10日下午2點以後，體溫一直在37.5至38.1度之間，並無難受感覺。11月11日早上體溫37.6度，上午體溫均在38度左右，晚上體溫38.6度。10月12日，體溫在37~39.4度，最低37度早晨9點左右，最高39.4度在中午12點左右。11月12日晚上開始服用8毫克美卓樂，兩片。當晚退燒。11月13日至15日上午，早晚各服八毫克（兩片）美卓樂，體溫保持正常。11月15日晚減美卓樂四毫克，隻服一片4mg，16日早晨體溫升高至37.6度，當晚又恢複2片劑量，次日體溫正常。
11月17日住院，醫生分析此次發燒可能的原因：1.換用E-CHOP方案；2.特殊的病毒感染；3.停用激素。認為E-CHOP方案不會有太多獲益，決定暫停，重新檢查各項指標，並考慮切脾方案。（脾髒大小變化過程：2016-5-4：13.5×7.2×17.0cm；2016-9-5：16.2×9.0×25.7cm；2016-10-24：厚5.5cm，長約14.Ocm）
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