哥大華裔產婦死亡病例的一點己見。

來源: 老道於 2016-09-30 15:46:26 [檔案] [舊帖] [給我悄悄話] 本文已被閱讀：次 (6784 bytes)

看到WXC首頁上貼的有關中文文章後，又去找到紐約時報發表的英文文章。可以看出中文報道中很多信息和NYT近似或相同，但在幾個關鍵信息上並不一致。比如中文報道說：“醫院病曆顯示，XXX是在醫生做刮宮手術結束時，血壓下降，心跳加快，大出血而死的。”，而NYT報道並沒有匆忙地下結論，而是提供了更多的信息：病人在刮宮術後，被轉到ICU治療包括接收快速輸血，因病情繼續惡化考慮內出血（Internal Bleeding）而開腹探查，病人在開腹探查術中死亡。這裏的朋友多是根據中文報道，更多考慮的是刮宮後子宮繼續出血造成死亡，可現在看當時的情況一定是更加複雜的。

NYT報道的鏈接：

我們作為局外人得到的信息都是很有限的，甚至是相互矛盾的。而且直到現在為止，還都隻是一麵之辭。但這並不妨礙我們在這談談自己的看法。

這個病例從一開始就不大對頭，在紐約市裏把一個早產兒生在了家裏，而這直接導致了當時沒有有經驗的醫護人員在場盡快分娩出胎盤，進而直接導致了後來的一係列嚴重並發症。反過來說，如果病人前一天留在醫院，或者當時再去醫院在醫院分娩，那這個災難性的後果就有可能不會發生。再有在Manhhatten把孩子生在家裏是不是已經違反了Standard of Care，畢竟這裏不是缺醫少藥的第三世界國家。可實際中，這種把孩子生在家裏車裏甚至飛機上的事情是經常發生，即使在美國。那這個病例裏又是誰的錯呢？首先病人和家屬8月1號早晨，在開始有強烈宮縮後，就應該立即給她的產科醫生打電話，那他們打了這個電話沒有？如果沒打，那就不用說了。應該是打了，也可能打的太晚了馬上就生了。如果打了，醫生當時如何回答的就很可能是決定這個醫生在這方麵有沒有責任的關鍵了。再有就是病人前一天出院時，護士給的出院注意事項（Discharge Instruction）是不是有再有嚴重腹痛時如何做的說明。

為什麽去了不同的醫院？不要有錯覺，我並不是說哪個醫院更好，而是在說明醫療服務連貫性的重要性。這個病人應該有自己的產科醫生，就是前一天告訴她去醫院的那個醫生。如果是這樣，那這個醫生就最了解她的情況包括產前檢查等等。臨時換醫生勢必對病人治療有影響，但是否違反了Standard ofCare 還要看具體情況。美國一般是自己的醫生或醫生Group 應該負責到底的，負責當然也包括轉診。NYT上提到做刮宮的醫院是最近的醫院，但不知道這是不是她的產科醫生的決定？也不知道她的產科醫生是否跟到這個醫院，給她做了刮宮術？在美國醫生是不能隨便到隨便一個醫院行醫的，必需事先申請那個醫院的Previlege。

病人到Harlem醫院後，先進產房，醫生先試著用手娩出胎盤。不成功後再進手術室做刮宮（D&C），刮宮術後病人進ICU。這個程序應該沒有問題，胎盤娩出困難這不一定是醫生的錯，是醫生無能。比如病人如果有placenta Accreta的話，就是胎盤長到子宮壁子宮肌肉裏麵去了，這種情況下就無法完整娩出胎盤，隻有做子宮切除才能完全止住血。那有朋友會問，刮宮止不住出血時為什麽不立即切除子宮？根據NYT提供的有限的的信息，我個人理解為：這個刮宮術當時基本止住了經陰道的子宮出血，然後才把病人送到ICU觀察治療。無法想象一個醫生在病人仍然有可見的陰道/子宮持續出血時，就結束手術把病人送出手術室；而不是繼續手術，馬上進行子宮切除以挽救病人的生命。這種緊急子宮切除，是連輪轉過產科的醫學生都知道的簡單知識。

NYT提到，病人下午5店在ICU接受快速輸血等治療，但病情繼續惡化，血壓持續下降。臨床考慮“內出血”，但不知道出血的部位和原因是什麽。幾個小時後醫生考慮做“Exploratory”，這是個常用的口頭語，意思是要作Exploratory Laparotomy/開腹探查，就是打開腹腔尋找出血點。不清楚手術是幾點開始的，但手術不成功，晚十點左右病人心跳停止，10:37分宣布病人死亡。

個人認為內出血是導致病人死亡的直接原因，那什麽能造成內出血呢？開始的病因可是因為胎盤滯留而造成的子宮出血？個人看法最大的可能是DIC造成的內髒廣泛出血，病史和發生的時間上也能支持這個可能。那又是什麽導致DIC呢？這個在產科一般都加罪於著名的“羊水栓塞”，我在這裏也沒別的選擇。其實羊水栓塞的發生率很高，以前看過文獻，至少高於百分之五十。但產生嚴重的合並症的極少，我理解這和羊水進入病人血液的多少和快慢有直接關係。感覺這個病人在家分娩時並沒有嚴重的羊水栓塞的症狀，比如嚴重的血氧飽和度下降。但是長時間滯留的胎盤導致子宮不能良好收縮，子宮內壁的血竇長時間開放，可以讓更多的羊水胎酯等等甚至空氣（一定條件下）進入母體血內。這個整個過程，明顯的增加了誘導DIC發生的危險。

再有導致內出血的可能就應該可能和刮宮術有關了，有沒有子宮穿孔的可能？醫生已經考慮到腹腔內出血的可能了，因此選擇了開腹探查。可是單純的子宮穿孔在術中很容易發現，修補甚至子宮切除也不會很困難，最差也能立即鉗夾兩側子宮動脈止住出血。是不是穿孔的過程中傷及了其他器官和重要血管，這個可能也是有的。剖腹探查失敗，也可間接提示DIC引起的腹腔內廣泛出血的可能。剖腹探查談何容易，有時病人一肚子血，打開腹腔後因為腹腔減壓作用血可能出的更厲害。原已減弱停止的出血由於失去壓迫，會又接著出，弄的你沒有幹淨的視野去尋找出血點。更不用提DIC的病人了。

這個病例肯定是要上法庭了，誰是誰非也隻有法官和陪審員能判定了。很想知道更多的細節，但這個可能性不大。雖然醫療行為本身就具有危險，但還是希望這類事情不再發生。願逝者安息，願家屬能更快修複身心的創傷。希望我和我的同行們永遠不要辜負病人的信任，永遠記住我們的誓言，第一條就是：Do no harm。