本文是講述中美醫療差異紀實性報告的第二部分。第一部分《專家：去美國看病幹什麽？我們早就和美國接軌了，真的嗎？》獲得了很高的關注度，使筆者增加了繼續寫下去的信心。以下這篇文章將講述的是診療程序與選擇不同造成不同預後的案例。
李先生來自湖南，25歲，因右腿疼痛半年逐漸加重影響行走，去當地醫院就診，腿部X光片顯示右腿上部有陰影。當地醫生未做活檢，憑臨床經驗和X光片判斷為骨結核。李先生被直接安排上了手術台行刮骨術。術中發現無法將病灶刮除幹淨，隻刮除了一部分。術後病理診斷為骨肉瘤。手術後右大腿迅速腫脹增粗，炎症伴隨腫瘤增長使得右腿腫痛發展迅速。李先生繼而轉到國內某大醫院接受化療，但未能有效控製腫瘤發展，醫生建議右腿截肢。
李先生在絕望之際來到安德森癌症中心就診，當時右腿已經相當於左腿的兩倍粗，靠輪椅行動。
安德森癌症中心的醫生根據患者的情況迅速調整了化療方案，兩個療程後，右腿腫脹明顯縮小，又做了幾個療程後，基本看不出腫大了，X光片與核磁共振影像均顯示腫瘤明顯縮小，患者已能行走如常。這時醫生與李先生進行了一番長談。醫生說，對於骨肉瘤，治愈的最佳時機是初次確診時及時用化療藥物控製，然後手術切除腫瘤，根據腫瘤位置可以采取保留肢體的腫瘤切除術或截肢術，術後再做幾個療程的化療。原則上隻要腫瘤侵犯了周圍組織，或神經血管等結構，患者就不得不做截肢手術。不幸的是，李先生的情況屬於後者。由於第一次手術不得當，腫瘤已經不是局限在骨頭內部，而是累及到了周圍組織，幸運的是，暫時沒有其他髒器轉移，目前唯一可能挽救生命、使他得到治愈的方法是右腿截肢，術後繼續化療一段時間。如果不做手術，選擇化療加放療的保守治療，今後複發的幾率較大。麵對這樣的選擇，李先生痛苦萬分，與家人商量後，還是決定回國繼續保守治療，此後我再也沒有見到他，不知他現在怎樣了？
通過這一病例讓我產生以下疑問：
1.患者首次就診時為何沒做組織活檢？病理切片檢查是確診骨肉瘤的關鍵步驟，李先生缺少了這一步驟，他也不是從國內來的唯一不經過活檢直接手術的患者。試想一下，如果李先生當時先做了活檢，確診為骨肉瘤，還會被當作骨結核行刮骨術嗎？
2.即使術前確診為骨肉瘤，是應該先做化療還是直接手術呢？安德森癌症中心的治療程序是先化療。術前化療的作用是使原發腫瘤充分縮小和壞死，消滅腫瘤周圍反應區和衛星病灶，以及潛在的微小肺部轉移病灶，有助於完整切除局部腫瘤，爭取保留肢體，最終達到治愈的目的。李先生顯然已經錯過了這個寶貴時機，首次手術的倉促與缺乏規劃，使得病灶進一步擴大，保肢將麵臨很大的複發風險。
3.國內化療為何未能控製住腫瘤發展？化療藥物的選擇與配伍對骨肉瘤的治療也十分重要，李先生在國內做了多個療程化療未能控製住腫瘤發展，而到了安德森癌症中心，前兩個療程就見到腫瘤明顯縮小，所用藥物都是常規化療藥，隻是選擇與劑量不同，效果截然不同。
今天要講的另一個案例是來自國內的13歲男孩小雨，左前臂骨肉瘤，位置靠近手腕。在國內活檢確診後做過幾次化療，腫瘤縮小不明顯，醫生建議截肢以達到治愈的目的。家人急切地帶著他來到安德森癌症中心就醫，要求盡力保全左手臂。醫生精心設計了治療方案，化療幾個周期後腫瘤明顯縮小，又輔以放療，核磁共振影像顯示尚有很小的殘留腫瘤，未侵犯周圍組織結構。在組織了包括兒科腫瘤，骨科，成型科，放療科在內的多學科討論會後決定，手術切除腫瘤，盡最大努力保留左手腕功能。對醫生來說，保留肢體的手術要比左前臂截肢術難度大得多，這其中包括很多複雜的植骨、重建步驟，手術也比單純截肢時間長，一台手術要有骨科和成型科醫師都參與，需要盡可能地保護好神經、血管，讓左手與左前臂能在術後行使大部分功能。手術很成功，術後在康複科見過幾次這個男孩，他的左手臂功能一天天在改善。我從這孩子的臉上又看到了久違的笑容，由衷地為他高興。
從這兩例患者的不同治療結果可以看出，初次診療步驟的正確與否直接影響後續治療與預後。
科學的診療程序，對每個細節的重視，多學科團隊合作與精湛的技術是安德森癌症中心成功的基礎，就像安德森癌症中心宣示的價值觀：關懷，誠信，探索。
（未完待續）
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