續yankeeviv 家人病案之我見

 

病人胃腸道原發感染美國醫生仍然無所作為。膠體滲透壓極低的狀態也視若無睹。

最新的病情發展據yankeeviv 的信息是血紅蛋白從10突然下降到7g。血氧不足，肌酐繼續攀升。肺部ct沒有觀察到明顯肺間質異常。美國醫生認為可能出現了內出血。對策是檢測Hb，繼續下降就輸血。

Hb從10降低到7，如果真的是出血導致的，出血量應該有1000ml，病人本來就循環血量不足，加上額外的大量出血，應該迅速進入失血性休克。簡單的床邊B超就可以發現有大量液體聚集。胃腸道黴菌感染可以導致血管侵蝕出血。不排除發生出血病灶的可能。但是不能隻想到血是出掉的。病人除了血紅蛋白降低，血小板也在下降。難道也是出血出掉的？通常情況下，出血會導致血小板不降反升而不是下降。

還是一元化的診斷思路。肺部的問題不僅僅是感染，而是成人呼吸窘迫綜合征ARDS。腎髒的問題不僅僅是灌流不足，而是功能衰竭。後麵有一個共同的原因：多器官微循環障礙。發生機製是微血栓形成，TTP, 或者DIC。這些機製都會因為感染而啟動。

TTP是血小板被激活聚集形成血栓，DIC是內源性凝血機製激活形成血栓。兩者均導致多器官功能障礙。前者的特征表現是血液中出現大量異形紅細胞，紅細胞在血流中被扣押或者破壞導致貧血，而凝血機製基本正常。後者的特征表現是凝血因子大量消耗，廣泛出血。這些檢查在一個功能完備的醫院在30分鍾之內應該有明確的結果。TTP治療非常棘手，首選血漿置換和糖皮質激素。DIC 治療是抗凝聯合補充新鮮血漿。從當前的表現來看，前者可能性比較大。

利尿透析，控糖給氧都沒錯。但是根本問題是確立器官功能障礙的原因。有沒有微循環障礙，幾個簡單的實驗就可以說明問題。而更本質的問題是胃腸道黴菌感染。如果對感染不立即采取措施，一切努力都無濟於事。

 

所有跟帖： 

• 謝謝分析，讓我們多條思路看胖子的問題。 -愛吃甜食- ♀ (0 bytes) () 04/30/2015 postreply 19:17:27

• 是不是還需要考慮他剛剛經過化療，各個器官功能恢複會比較慢？ -north88- ♀ (0 bytes) () 04/30/2015 postreply 19:26:56

• 化療的影響基本可以不考慮。因為最敏感的造血係統已經恢複正常工作。 -尼羅河- ♂ (0 bytes) () 04/30/2015 postreply 19:28:44

• 能詳細說說TTP,DIC,ARDS,胃腸道黴菌感染的診斷標準都是什麽嗎?有什麽根據下診斷,還是純粹辨證瞎猜? -又見梔子花- ♀ (96 bytes) () 04/30/2015 postreply 19:47:01

• 這麽多人點讚，看來懂醫的人不少，大家能不能展開說說。 -愛吃甜食- ♀ (0 bytes) () 04/30/2015 postreply 20:37:39

• 如果血液科已介入的話，TTP,DIC, 和HIT/HITT都應該查了吧？ -誌在千裏- ♀ (159 bytes) () 04/30/2015 postreply 20:06:58

• 細菌性敗血症引起的DIC好像比黴菌更常見，不知道感染控製得怎麽樣了？ -誌在千裏- ♀ (123 bytes) () 04/30/2015 postreply 20:58:29

• 這裏沒有“如果”的餘地。到目前為止也不存在你說的檢查結果。 -尼羅河- ♂ (0 bytes) () 04/30/2015 postreply 21:11:22

• 會不會醫師隻告訴家屬positive的檢驗結果呢？ -誌在千裏- ♀ (363 bytes) () 04/30/2015 postreply 21:25:00

• 是可能啊，yankee說腎科醫生想到過DIC也做過相關檢查。 -尼羅河- ♂ (266 bytes) () 05/01/2015 postreply 13:16:27

• 介入治療的是一個血液專家兼腫瘤專家Lisa. Thomas, 他的血液結果周五今天出來, 不知道是上午還是下午。 -yankeeviv- ♀ (517 bytes) () 05/01/2015 postreply 00:23:14

• HIT 有可能，DIC or TTP is somewat unlikely. 關鍵還是多髒器衰竭的原因何在，我覺得還是感染。 -johndoe26- ♂ (72 bytes) () 05/01/2015 postreply 07:07:09

• 病人的全身感染並不嚴重。血象的變化也有待核實。 -尼羅河- ♂ (225 bytes) () 05/01/2015 postreply 13:27:41

• 抵抗力低下的人都有黴菌感染的可能。重點在於盡快提高抵抗力，包括輸血，透析，和篩檢確認，無法根據猜想就采用抗黴菌藥物。 -禦用文人- ♀ (6 bytes) () 04/30/2015 postreply 20:54:07

• 好像你會用紫外線燈照射咽喉治療感染。效果如何？ -尼羅河- ♂ (72 bytes) () 04/30/2015 postreply 21:15:09

• 化療期間病人進食出現食道疼痛，醫生是根據經驗直接給吃口服抗真菌藥的。全身性的應該通過檢查得到結果，但醫生應根據病情有個推斷看是否 -愛吃甜食- ♀ (15 bytes) () 04/30/2015 postreply 21:17:06

• 剛才看到Yankeeviv說大標本中有血，但沒有定量。也沒有看到“血液科已介入”。 -尼羅河- ♂ (478 bytes) () 04/30/2015 postreply 20:58:46

• 關於黴菌感染問題。 -尼羅河- ♂ (242 bytes) () 04/30/2015 postreply 21:08:43

• 謝謝您給了我們這麽好的分析。半夜抽血查HGB, 護士說數值是8.5。怎麽這麽起伏著玩呢? -yankeeviv- ♀ (890 bytes) () 05/01/2015 postreply 00:54:47

• 需要考慮的是有時候試驗室的檢查數據會不準，有時候這種起伏也是常見。消化道出血是肯定的了。不要灰心，還有希望，多和醫生護士交流，問 -johndoe26- ♂ (12 bytes) () 05/01/2015 postreply 07:11:03

• 病人的血紅蛋白究竟真實情況是什麽，有時受到多種因素的幹擾。這才需要動態重複觀察。 -尼羅河- ♂ (1402 bytes) () 05/01/2015 postreply 13:05:45

• 記得病人一直有血氣分析，ARDS應該可以看出，就是要換個思路。DIC我也在懷疑，因為出血原因不明。這些東西都比較凶險，應該提示 -薛成- ♂ (48 bytes) () 04/30/2015 postreply 21:23:01

• 昨晚看她說血抽出來瞬間凝固，我腦子＂呼拉＂一下想到DIC早期高凝，早期可以沒有出血的；今天早晨又看到更新說胖子滲血，象慢慢消耗低 -愛吃肉的胖子- ♂ (12 bytes) () 04/30/2015 postreply 21:44:43

• 還等檢測結果？等結果出來，已經太晚了。。。 -愛吃肉的胖子- ♂ (0 bytes) () 04/30/2015 postreply 21:47:17

• 嗯，從縮瘀滲凝的病理變化考慮，是有點像。。不過，我記得病人前麵用過肝素和維生素k,上維生素K時，還沒有 -薛成- ♂ (57 bytes) () 04/30/2015 postreply 21:48:43

• 就怕明天有壞消息 -愛吃肉的胖子- ♂ (0 bytes) () 04/30/2015 postreply 21:51:01

• 現在隻能禱告了。。。希望醫師已經采取措施了。。。 -誌在千裏- ♀ (0 bytes) () 04/30/2015 postreply 21:53:46

• 高凝過程很短暫，不一定捕捉到；但即使捕捉到，如果經驗差點，也不容易往上麵想。 -愛吃肉的胖子- ♂ (0 bytes) () 04/30/2015 postreply 21:53:58

• 老美醫院重病房order化驗多的不得了！病人血象變化這麽大，希望DIC這一套已做過了吧？ -誌在千裏- ♀ (195 bytes) () 04/30/2015 postreply 22:11:16

• 當初用肝素想到可能是防血栓形成，用V-K沒有理解用意，可能已經考慮到了。 -薛成- ♂ (0 bytes) () 04/30/2015 postreply 22:15:50

• 周五早上4點整, 胖子的vital 心跳96, 血壓101/52, RESP 19, SPO2 96 。很快就要抽今天血檢要用 -yankeeviv- ♀ (0 bytes) () 05/01/2015 postreply 01:01:29

• 在沒有用任何利尿劑的情況下, 從昨晚6:15 到今早5:22分, 尿量800CC。 -yankeeviv- ♀ (0 bytes) () 05/01/2015 postreply 02:25:54

• 好跡象，胖子加油啊！ -betadine- ♀ (0 bytes) () 05/01/2015 postreply 07:56:08

• 維生素K依靠腸道細菌產生。如果使用強力腸道殺菌劑，補充V-k是常規治療。 -尼羅河- ♂ (0 bytes) () 05/01/2015 postreply 13:20:31

• 黴菌是個問題，你說之前沒想過。幾個問題，不懂，請教 -欲千北- ♂ (881 bytes) () 05/01/2015 postreply 07:49:01

• 不知道黴菌這問題，誰說之前沒想過。 -尼羅河- ♂ (1173 bytes) () 05/01/2015 postreply 13:09:48

• 謝謝回複。我原話不夠清楚，意思是：在你提到黴菌感染問題之前，我沒有想到。不是說你沒有想到。 -欲千北- ♂ (0 bytes) () 05/01/2015 postreply 13:49:09