2. 長期置管血液透析：

血液透析長期血管通路的選擇和並發症防治 建立和維持一個有足夠功能的血管通路是保證透析進行和充分的關鍵，被透析工作者和患者稱為“生命線”。長期血管通路要求具有足夠的血流量 ( >400-600ml/min)以保證患者透析充分性、生活質量和長期存活。隨著血液淨化技術的提高，生存時間的延長、老年腎衰竭、糖尿病腎病、高血壓動脈硬化、繼發性甲狀旁腺功能亢進、血管鈣化等情況不斷增多，靜脈纖細、血管耗竭、難以建立內瘺的情況也日益增多。，血管通路的建立和維護給透析領域帶來巨大挑戰。血液透析血管通路的建立雖然隻是開始血液透析的一個外科步驟，但血管通路的質量直接影響透析充分性，生活質量和醫療費用，對於透析患者的預後至關重要，因此不論是腎科醫生還是血管外科醫生都需要重視血管通路建立的選擇和並發症的防治。 1 長期血管通路建立的時機 當慢性腎髒病發展到ESRD時，大多數患者都準備進入維持性血液透析階段。由於新建立的自體動靜脈內瘺需要至少 1個月成熟時間， 最好2—3個月以上。即使是移植物內瘺也需要3—6周成熟。因此， 腎科醫生在患者進入血液透析前應有足夠的時間了解患者的血管條件、 心肺情況和全身各器官功能狀況， 以便為患者確定建立血管通路的最佳時機。建立血管通路的最佳時機還缺乏統一意見。K/DOQI 提出G F R<25ml/min或預計1年內可能進展至透析時就應當建立血管內瘺，並盡可能保證內瘺建立後6個月才使用， 既保證內瘺發育成熟的時間， 也提供了內瘺失敗的挽救時間。 而以人工血管移植建立永久性血管通路者應該在預期透析前3～6周進行，這樣可以避免靜脈留置導管透析和相關的並發症。從慢性腎髒病管理策略上這是最合理的方法，但目前在國內僅少數患者能提前建立永久性血管通路。因此，不論是對腎科醫師還是患者，加強教育和推行提前準備血管通路是非常必要的。 2 建立血管通路前的評價 建立血管通路前應及時教育患者保護好雙側上肢血管非常重要，反複的靜脈穿刺或置管容易導致靜脈損傷和疤痕形成，通路建立後，這些疤痕將阻礙靜脈的擴張和動脈化，並可產生湍流，導致通路狹窄。因此，在建立血管通路前，根據患者病史、物理檢查甚至影像學檢查對患者的各係統狀況和血管條件進行詳細評價非常必要。在NKF-K/DOQI指南中，明確了選擇永久血管通路前要了解患者的病史和體征，並對一些臨床情況下的患者需要做診斷性的評價。行詳細評價非常必要。病史評價包括是否有中心靜脈插管史、起搏器安裝史、 嚴重充血性心力衰竭史、外周血管穿刺史、血管通路史、瓣膜病或假體植入史、上臂、頸部、 胸部手術或外傷史、 糖尿病史和抗凝治療史或凝血疾病史以及影響患者生存的致病因素、 是否考慮腎移植和優勢手等方麵，這些因素的存在可能與中心靜脈狹窄、 造瘺血管床的損害、 通路相關感染率、 瘺管使用的準確評價、通路部位的選擇、瘺管血流通暢、患者的生活質量以及心輸出量和血液動力學的變化有著密切關係。物理評價主要是對擬建立血管通路的動脈和靜脈係統進行詳細檢查， 前者包括外周血管搏動征、Allen試驗和雙側上肢血壓的測定，後者包括檢查靜脈走行、上臂粗細、是否水腫和中心靜脈或外周靜脈插管史。如果擬造瘺側肢體存在水腫、肢體大小不一、 回流靜脈內目前或既往有起搏器、多次內瘺手術史、目前或既往有過鎖骨下靜脈插管或 目前或既往有過鎖骨下靜脈插管等情況，容易造成內瘺血流量不足或腫脹手綜合征。Taal等在留置頸內靜脈透析導管前靜脈造影顯示，42％患者存在臨床不易檢出的狹窄或靜脈成角，既往有過帶滌綸套頸靜脈置管患者的靜脈異常是沒有相關病史的2倍以上，分別達 6 5 ％和 3 0 ％，提示建立血管通路前進行仔細靜脈評價有助於減少血管通路相關並發症的發生。診斷性評價包括靜脈造影、多普勒超聲或磁共振血管成影術(MRA)，對於製作內瘺側肢體動脈搏動明顯減弱，應當進行動脈造影或超聲檢查。 3 血管通路的選擇 建立永久性血管通路的方式有：自身動靜脈內瘺、永久性袖套導管植入、移植血管內瘺。自身內瘺是永久性血管通路的首選方式，其次是移植血管內瘺，永久性袖套導管植入因感染、
血栓形成和中心靜脈狹窄等並發症往往作為最後的手段應用於透析。按照K／DOQI要求每個血液淨化中心的透析患者自身動靜脈內瘺應該超過65％，永久性袖套導管植入率應低於10％。建立內瘺的應采取先遠端後近端，先非優勢手後優勢手，先上肢後下肢的原則。血管條件良好的患者可選擇鼻煙窩部位內瘺，可以提供更長的穿刺部位，而絕大多數初次內瘺仍選擇橈動脈--頭靜脈吻合。因為臨床情況各異，不同的患者淺表靜脈的分布和走形不一致，或因為曾經反複靜脈輸液出現頭臂閉塞或纖維化，或因為進行過腕部橈動脈穿刺損傷了局部動脈，應根據血管條件進行內瘺設計， 估計術後內瘺成熟後血管走形，並適當結紮側枝，有利於內瘺成功。部分患者需要選擇尺動脈--貴要靜脈或肱動脈--肘正中靜脈內瘺。 對於有中心靜脈狹窄的患者，應進行中心靜脈血管成形術後才能建立內瘺。糖尿病、外周動脈硬化和繼發性甲狀旁腺功能亢進血管鈣化的患者， 建議術前通過超聲檢查保證動脈直徑>2 m m，最大收縮期流速>5 0 c m／s，血管阻力指數RI<0．7。A1len實驗陽性的患者，切忌在對側供血不良情況下采取動靜脈端端吻合。有些肥胖患者無法在體表發現淺靜脈，術前應進行超聲檢查體表標記，如果淺靜脈位於皮下深度>0．6cm，可能需要建立人工血管內瘺。人工血管內瘺目前是建立永久性血管通路的重要方法，適合於自體血管內瘺失敗、患者肢體動脈靜脈條件差不能建立動靜脈內瘺的患者。吻合口內膜增生和血栓形成是影響人工血管內瘺通暢率的主要因素。 4 血管通路功能的評價及維護 有資料表明，血管通路並發症是血液透析患者高發病率和死亡率的重要原因，該並發症占美國透析患者總住院率的25％。血栓形成是最主要的血管通路並發症，通路狹窄和血流量不足是通路血栓形成的重要因素，也是再循環增加、患者透析不充分的重要原因。因此，定期監測和評價血管通路對及時發現和處理通路並發症、延長通路使用壽命有著積極的意義。 1．通路狹窄的臨床評估： 經常性通路凝血(>1次／月)、 穿刺困難、穿刺後止血困難(>20分鍾)、靜脈壓升高以及上肢持續腫脹，均提示通路狹窄的存在，常是通路功能障礙的早期表現。中心靜脈狹窄是使用導管較嚴重的並發症，可發生於20％～50％鎖骨下靜脈留置導管患者。與鎖骨下靜脈比較，頸內靜脈置管後狹窄的發生率要低。導管相關性感染可使狹窄率增加3倍。通路狹窄形成時，同側肢體可出現緩慢、進行性水腫，連續地測量手臂的周徑可提示中心靜脈狹窄，其進行性的增加是進行超聲檢查或血管造影檢查的指征。 2．通路血栓形成危險性的監測方法：血流量是瘺管通路開放或血栓形成的最好預測指標， 但這一參數的測量需要投入大量的時間和精力。目前使用的所有方法都是通過直接或間接地評估通路流量來評估瘺管情況。而再循環、低血流量時靜脈壺壓力和無流量時瘺管內壓力的測定是篩選通路狹窄的常用技術。所以，隨著聯機血流測量技術的應用日益增加，有可能成為常規監測方法。 3．評估通路流量和解剖的方法：當移植血管流量小於600—800 ml／min時，並發血栓形成的高危險性增加，因此通路流量測定是監測移植性通路的首選方法。目前測量通路血流量的方法主要使用稀釋法原理，包括通路流量直接測量法和超聲稀釋法，采用的檢測技術包括多普勒超聲、血管內超聲、磁共振血管攝影術和數字減影血管造影。這些技術可以準確測量通路流量，又可以對血管腔以及通路靜脈係統解剖進行詳細評價，對於早期發現和處理通路狹窄和其他異常非常重要。最近Magnasco等發現，葡萄糖泵試驗(GPT)診斷移植性通路狹窄的效果與超聲稀釋法相似，分別為90％和80％，但前者經濟無創、簡便易行、假陽性率更低。 5 血管通路並發症的防治 血管通路的維持是困擾長期血液透析患者的主要問題之一。反複的血管通路血栓形成、 狹窄和通路相關的感染嚴重影響血管通路的使用壽命。特別是長期留置導管的廣泛使用，導管相關的並發症發生率更高。因此，及時有效的預防和治療血管通路並發症是提高通路使用壽命和改善患者生活質量的重要措施。 5.1 血栓形成和通路狹窄 血栓形成是最常見的血管通路並發症，與通路狹窄密切相關。血栓形成因素包括低血容量、血管壁的損傷、血液高凝狀態和靜脈流出道狹窄等。另外，Song等研究表明，老年人、移植
血管內瘺、促紅素治療、高血細胞壓積、低蛋白血症和高纖維蛋白原水平與血管通路血栓形成密切相關。因此，糾正透析患者的容量失衡、凝血狀態、血清蛋白和纖維蛋白原水平以及合適的促紅素治療可以降低血栓形成和通路狹窄的發生率。當然，血栓形成之後的及時治療同樣是控製通路狹窄和延長通路壽命的重要措施。 血栓形成的治療措施主要包括溶栓、血栓切除術、血管成形術、外科手術矯正和上述方法的聯合使用。早期血栓多采用溶栓治療，溶栓的方法包括藥物溶栓、機械溶栓和藥物機械聯合溶栓。大樣本量研究表明，藥物溶栓的成功率為58％--78％，但易出現局部出血等並發症。機械溶栓已成為移植血管內瘺血栓形成的可行治療選擇。機械溶栓包括血管造影、浸軟血栓塊和血管成形術等一整套方法，將血栓形成和通路狹窄的診治結合在一起。機械溶栓法可明顯提高溶栓的成功率，狹窄未充分矯正是失敗的主要原因。藥物機械聯合溶栓是先用尿激酶、鏈激酶等藥物溶栓，後使用機械浸軟和清除殘餘血栓，成功率可達96％。晚期血栓多伴有血管內膜增生和靜脈狹窄，溶栓治療難以奏效，常需要外科手術治療。 對於帶滌綸套導管而言，有多種原因可以導致導管功能不良，並逐漸從功能不良進展到導管失功，其中血栓形成是最常見的原因。常見的導管血栓形成部位包括管腔內血栓、導管的頭部的血栓、纖維蛋白鞘和導管尖端之間的血栓及中心靜脈附壁血栓。治療時，一方麵應注意去除患者高凝狀態、抗凝劑用量不足或管路受壓扭曲等因素，另一方麵可采用溶栓療法，推薦采用NKF-K/DOQI指南中的尿激酶溶栓方案進行溶栓，可使90%～95%的血栓得以溶解；如果尿激酶溶栓治療失敗時，應對導管進行造影檢查，根據檢查所見選擇進一步的治療措施， 如大劑量尿激酶溶栓、纖維蛋白鞘剝離、殘餘血栓取出等，減少導管功能不良，確保導管血流量達到300ml/min以上。 血管狹窄易發生在瘺口等部位，與手術操作不當或局部纖維增生有關。狹窄部位常見於流出道中心，如靜脈分支處、壓力點、靜脈瓣和中心靜脈。應早期進行血管通路的評估，運用物理檢查、多普勒超聲、核磁共振血管成像、數字減影血管造影、螺旋CT血管造影、CO2造影等均能發現血管狹窄，其中血管造影被認為是金標準。此外NKF-K/DOQI指南建議每月運用超聲稀釋法、電導稀釋法、多普勒等技術測定血管通路內流量。當證實存在狹窄時，如果內瘺的內徑狹窄大於50%，並且有下列臨床和生理異常，應當進行血管內成型術：①血管通路此前發生過血栓；②透析時，靜脈壓力明顯升高； ③體格檢查異常（內瘺震顫或血管雜音減弱） ；④無法解釋的透析效率降低；⑤血管通路血流量下降。術後應當常規監測治療效果：術後殘餘狹窄不超過30%且無生理指征的狹窄；6個月時50%的通路可以繼續使用。如果同一病變部3個月內進行2次以上PTA，在患者病情許可的情況下，應考慮采取外科手術修複。外科手術後1年50%的血管可維持其功能。在PTA效果欠佳而又不能行外科手術時才選用放置支架來重建內瘺功能。 5.2 血管通路的感染 5.2.1 自體內瘺和移植血管瘺的感染 自體內瘺感染不常見，若有也常是局部的，單用抗生素治療有效。但因這類感染的血管特殊性，NKF-K/DOQI臨床實踐指南規定，仍需抗生素治療6周。PTFE移植血管瘺感染較常見，是引起移植瘺失敗的第二主要原因。主要由G +金黃色葡萄球菌所致，不太多見的是表皮鏈球菌和其他G+菌。G-菌約占總菌血症中的15%。 靜脈內用藥、移植物上方的皮炎、針穿刺點的刺痛、個人衛生較差均可誘發瘺感染。股靜脈移植瘺感染率似乎較高，也許與接近會陰有關。 因此皮膚清潔很重要， 建議在每次血液透析前要用水和肥皂清洗移植物上皮膚。 血液透析患者的菌血症，典型的可有發熱和寒戰，而移植物內感染常無症狀與體征。在發熱的透析患者，若病史、體征不能提示其他感染，就應推測有移植瘺伴發的菌血症，應做血培養。Micbaels建議給予負荷量的萬古黴素(2mg/Kg)和慶大黴素(2mg/Kg)或妥布黴素(2mg/Kg)，因常見菌是對青黴素耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)和凝固酶陰性的葡萄球菌。不推薦把β內酰胺類抗生素作為經驗性藥物，除非血培養為葡萄球菌且對β內酰胺類敏感時才用。菌血症常單用抗生素就可好轉。因移植物感染擴散可沒有體征，因此若發熱和菌血症持續，就應考慮切除
移植物。葡萄球菌性菌血症易引起轉移性感染，如心內膜炎、骨髓炎、敗血性肺栓塞、膿胸、敗血性關節炎、腦膜炎。因此持續性金黃色葡萄球菌菌血症應去尋找轉移性感染的證據，包括超聲心動圖去排除心內膜感染。若發熱控製又無轉移性感染，抗菌治療3周，否則需6周；G－菌感染用2～6周。有膿腫者需手術處理，手術程序按感染範圍來定：有單純切開引流，移植血管切除加旁路移植，或移植物全切除。 5.2.2 帶Cuff導管相關感染 導管相關性菌血症是常見的。研究證明感染率是0.7～1.5 次/(患者·年)，G+菌為64%，G－菌69%，G+合並G－菌5%。最常見的是金黃色葡萄球菌。在置管的血液透析患者出現不明原因的發熱就應考慮，在血培養標本抽取後可用負荷量的萬古黴素和慶大黴素或妥布黴素。 標準的做法是拔管，在菌血症消除後再插一個新的中心靜脈導管。假如發熱和菌血症在拔管後持續，應搜索轉移性感染，金黃色葡萄球菌感染者要做心髒超聲。假如無轉移性感染，用抗生素3周。沒有出口和隧道感染者，換管可通過導絲來進行。 Shaffer已證明可經同一個插入點建立一個新的隧道和出口點，或同一個隧道出口點來換管，成功率為87.8%。出口感染和隧道感染若無全身感染體征且血培養陰性，可不拔管。出口感染可表麵抗菌，隧道感染應作全身抗菌治療，若治療無反應，仍需拔管。 抗生素劑量：萬古黴素20mg/Kg 和慶大黴素或妥布黴素2mg/Kg。假如血培養是MRSA，萬古黴素應持續在每次透析結束後追加500mg，維持透析前血濃度在10mg/ml以上。假如用氨基糖甙類抗生素，維持量為1mg/Kg，因其有耳毒性，不能長期應用。假如細菌培養對頭孢唑啉敏感，可以使用，劑量為20mg/Kg 或每次透析後使用2g。 5.3 其他並發症 5.3.1 竊血綜合征 動脈血較多地流向阻力低的血管分支，導致阻力高的分支血流不足，產生缺血症狀。約1%-2%的內瘺患者可出現竊血綜合征。 若動靜脈側側吻合口為6～8mm時，該現象很少發生，端側吻合則更少。若原有血管病變，如糖尿病或動脈硬化的老年人，製作上肢內瘺後，可能誘發指尖壞死和痛性潰瘍。 臨床表現為手指末梢蒼白、發涼、麻木，偶有疼痛，手指活動或用力時加重，並可逐步出現大魚際肌萎縮， 嚴重者發生經久不愈的潰瘍，甚至壞疽。輕症者可以觀察幾周，可能自行緩解，痛性缺血者需手術治療。糖尿病患者出現遠端缺血壞死時可能要截肢。 5.3.2 腫脹手綜合征 內瘺術後可有手背輕度水腫數日，可以自行好轉。若動脈血進入靜脈引起遠端明顯靜脈高壓，影響靜脈回流，則產生持續性進行性重度水腫，可伴疼痛、凍瘡樣改變、手指淤血，稱為手腫脹綜合征。有的僅導致拇指腫脹、紫紺、疼痛，稱拇指痛綜合征。這多在側側吻合時或近心端靜脈狹窄(尤其是有鎖骨下或頸內靜脈置管史的患者)、閉塞、血栓形成，靜脈炎、血腫壓迫、手術失誤(近心端結紮)或有大量心包積液時發生。預防方法是做腕部內瘺時避免做側側吻合，避免鎖骨下靜脈或頸內靜脈置管留置過久，避免感染。腫脹手綜合征嚴重者，在排除心髒和靜脈炎後，需手術結紮吻合口的遠端靜脈；若是近心端靜脈狹窄也應作相應的血管成形術。 5.3.3 動脈瘤和假性動脈瘤 內瘺的動脈瘤常合並血栓形成，多發生在靜脈部位,故稱假性動脈瘤，是因靜脈薄弱及反複穿刺所致。而PTEF移植血管動脈瘤的發生率僅2%。多數小的動脈瘤可繼續觀察，但巨大的動脈瘤有破裂出血及感染的危險，需及時處理行手術修補。 5.3.4 充血性心力衰竭 高輸出量性心力衰竭可見於少數原有心髒疾病的患者，包括各種心力衰竭、心肌病、冠心病等。過多的血流(心輸出量的20%～50%)通過內痿時，可增加回心血量，引起心髒前負荷增加。同時存在兩個內瘺、瘺口過大、嚴重貧血或近心(比如肱動脈)也是重要誘因，此時過大的瘺口須結紮或移除再建，可改作腹膜透析或作半永久性留置導管。 血管通路是長期血液透析患者的生命線， 如何恰當地選擇建立通路的時機和通路類型以
及及時準確地監測、 預防和處理通路並發症是擺在腎科醫師麵前的一個重要問題。雖然K/DOQI指南為我們處理這方麵的問題提供了指導，但由於我國各個地區的經濟水平、衛生條件和生活習慣不同， 決定了在通路建立時機和選擇類型上的差異性， 我們應根據具體情況加以選擇和應用這一指南。並製定不斷改進和保持血管功能良好的係列措施，以保證血管通路通暢率，提高患者的血管通路存活率和透析患者生活質量。 參 考 文 獻 [1] National Kidney Foundation.NKF—K／DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access Update 2000． Am J Kidney Dis ，2001，37(1)：137—181. [2] Eknoyan G, Levin NW. Impact of the new KDOQI guidelines. Blood Purif, 2002,20:103–108. [3] Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, et al. Vascular access use in Europe and the United States: Results from the DOPPS. Kidney Int,2002,61:305–316. [4] Feldman HI,Kobrin S,Wasserstein A. Hemodialysis vascular access morbidity. J Am Soc Nephrol, 1996,7:523–535. [5] Marx AB, Landmann J, Harder FH. Surgery for vascular access. Curr Probl Surg,1990,27:1–48. [6] Lysaght MJ．Maintenance dialysis population dynamics：current trends and long-term complications． J Am Soc Nephrol， 2002，13(1)： 37-40． [7] Malovrh M. Approach to patients with end-stage renal disease who need an arteriovenous fistula. Nephrol Dial Transplant,2003,18(5): 50–52. [8] Beathard GA. Percutaneous transvenous angioplasty in the treatment of vascular access stenosis. Kidney Int,1992,42:1390–1397. [9] Charara J, Guidoin R, Gill F,Guzman R. Morphologic assessment of ePTFE graft wall damage following Hemodialysis needle punctures. J Appl Biomater,1990,1:279-287. [10] Atherikul K, Schwab SJ, Conlon PJ. Adequacy of haemodialysis with cuffed central-vein catheters. Nephrol Dial Transplant 1998,13:745–749. [11] Nassar GM, Ayus JC. Infectious complications of the hemodialysis access. Kidney Int,2001,60:1–13. [12] Peleman RA, Vogelaers D, Verschraegen G. Changing patterns of antibiotic resistance—Update on antibiotic management of the infected vascular access. Nephrol Dial Transplant, 2000,15:1281–1284. [13] Gulati S, Sahu KM, Avula S, Sharma RK, Ayyagiri A, Pandey CM. Role of vascular access as a risk factor for infections in hemodialysis. Ren Fail, 2003,25:967–973. [14] Fan PY, Schwab SJ. Vascular access: Concepts for the 1990s. J Am Soc Nephrol,1992,3:1–11. [15] Lazarides MK, Staramos DN, Kopadis G, Maltezos C, Tzilalis VD, Georgiadis GS. Onset of arterial 'steal' Following proximal angioaccess: Immediate and delayed types. Nephrol Dial Transplant, 2003, 18:2387-2390. [16] Schmitz PG, McCloud LK, Reikes ST, et al. Prophylaxia of hemodialysis graft thromosis with fish oil:double-blind,randomized, prospective trial. J Am Soc Nephrol,2002,13:184-190. [17] Krishnasami Z, Carlton D, Bimbo L, et al. Management of hemodialysis catheter-related bacteremia with an adjunctive antibiotic lock solution. Kidney Int, 2002,61:1136-1142. [18] Goff CD, Sato DT, Bloch PH, et al. Steal syndrome complicating hemodialysis access procedures:Can it be predicted? Ann Vasc Surg, 2000, 14:138–144. [19] Sessa C, Pecher M, Maurizi-Balzan J, et al. Critical hand ischemia after angioaccess surgery: Diagnosis and treatment. Ann Vasc Surg, 2000, 14:583-593. [20] Agarwal R, McDougal G. Buzz in the axilla: A new physical sign in hemodialysis forearm graft evaluation. Am J Kidney Dis,2001,38:853–857.